腹腔镜下肝切除共识2014

腹腔镜下肝切除专家共识Recommendations for Laparoscopic Liver Resection 2014
周雨
国际腹腔镜肝切除共识会议
International Consensus Conference on LLR
(ICCLLR)
IHPBA: International Hepato-Pancreato-Biliary Association AHPBA: Americas Hepato-Pancreato-Biliary Association
E-AHPBA: European-African Hepato-Pancreato-Biliary Association A-PHPBA: Asian-Pacific Hepato-Pancreato-Biliary Association
Ann Surg. 2009;250:825–830.
Guidelines Louisville
20081st
国际腹腔镜肝切除共识会议
International Consensus Conference on LLR
(ICCLLR)
Louisville 宣言
国际上指导腹腔镜肝切除的指南
Ann Surg. 2015;261:619–629.
Guidelines Morioka
2014 2nd 国际腹腔镜肝切除共识会议
International Consensus Conference on LLR
(ICCLLR)
Recommendations for Laparoscopic Liver Resection 2014
Ann Surg. 2015 Apr;261(4):619-29.
●LLR 的发展与开展情况
●LLR 技术观念的更新
●LLR 与开腹肝切除的短期、长期疗效比较
腹腔镜肝切除的手术方式
●解剖性肝切除
预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝切除的术式●非解剖性肝切除
肝楔形切除局部切除病灶剜除
⏹小范围肝切除(minor hepatectomy)：
<3个肝段的肝切除
⏹大范围肝切除(major hepatectomy)：
≥3个肝段的肝切除。

International Consensus Conference on LLR:
The Louisville Statement, 2008
•孤立病灶（Solitary lesions）
•≤5 cm （5 cm or less）
•位于2 到6段（Liver segments 2 to 6）
•左外叶切除应当常规开展（lateral sectionectomy should be
considered standard practice ）
Ann Surg. 2009 Nov;250(5):825-30.
Nguyen KT, et al. Ann Surg. 2009 Nov;250(5):831-41
Nguyen KT, et al. Ann Surg. 2009 Nov;250(5):831-4151%
23%
10%8%
1%7%Wedge resection Left lateral Right hepatectomy
Left hepatectomy
Extended right
hepatectomy
Others
LLR 的总数量自2009年起明显增多
大部分肝切除、解剖性肝切除的比例逐步增加
26个国家448 名会员
受访会员每年完成LLR 例数43%
26%
20%7%4%
亚洲中心每年完成LLR 例数分布
≤2021-5051-100101-200＞200
每年完成LLR例数占总LR比例：
亚洲与欧洲分布情况接近
北美LLR比例最高
大部分亚洲中心LLR比例介于总LR的10-40%
•Pure laparoscopic method
•Hand-assisted laparoscopic method •Laparoscopy-assisted method (Hybrid)
1．全腹腔镜肝脏切除术：完全在腹腔镜下完成肝切除术
2．手助腹腔镜肝脏切除术：将手通过特殊的腹壁切口伸人腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切除术
3．腹腔镜辅助肝脏切除术：在腹腔镜或手辅助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。

适应征
良性疾病包括有症状或最大径超过10 cm 的海绵状血管瘤，
有症状的局灶性结节增生、腺瘤，
有症状或最大径超过10 cm 的肝囊肿，
肝内胆管结石等；肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。

禁忌征
除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包括：
•不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；
•病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧贴第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者；
•肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。

International Consensus Conference on LLR:
The Morioka Statement, 2014
•Major Hepatectomies
•Extended Major Hepatectomies
•Central Hepatectomies
•Posterior Approach (lesions in deep segments 7,8)•Single incision Laparoscopic Approaches
中央肝段
靠近肝门区、大血管
禁忌症——相对禁忌症
4,5,8
IVC RHV
侧入路
解剖第二肝门、
断肝时右侧肋间入路操作MHV
MHV
RHV
Ishizawa T et al. Ann Surg. 2012;256:959–964.
大血管
大规模淋巴清扫
•Minor LLR （小范围肝切除）可以作为常规术式，但仍需要充
分评估
•Major LLR （大范围肝切除）仍处在探索、学习阶段，可在有
充分腔镜经验的外科医生主导下谨慎开展
International Consensus Conference on LLR:
The Morioka Statement,
2014
Bleeding control
What are the essentials of bleeding control in LLR?
1. Laparoscopic suturing skills are essential for LLR.
2. Low central venous pressure (<5 mmHg) is recommended during LLR, as in OLR.
3. A temporary increase in CO2pneumoperitoneum pressure can be used to help control bleeding during LLR.
•良好的腹腔镜下缝合技术是LLR术中止血必备技能
•低CVP （＜5）有助于减少术中出血
•暂时增加气腹压力至16-20mmHg可帮助止血
Technique for parenchymal transection
What is the best technique for parenchymal transection?
1.Various energy devices appear to be equivalent and should be left to the surgeon’s preference and expertise, as
in OLR.
2. An argon beam coagulator, if used for hemostasis, requires caution to avoid potential gas embolism.
•推荐使用能量器械进行实质离断
•大的血管推荐使用切割闭合器
•能量器械的选择依照外科医生的个人习惯选择
•使用氩气刀有潜在的气体栓塞风险
Anatomical LLR
Is anatomical resection preferable for LLR？
Anatomical resection for HCC is recommended as in the open approach and require continued evaluation of their application to LLR.
•解剖性肝切除技术难度大，目前尚难以推广
Simulation, navigation
What is the role of simulation and navigation in LLR？
Preoperative simulation is useful for measuring the remnant liver volume, visualizing the anatomy and tumor location, and planning the resection plane in selected cases
•可以有选择的进行术前模拟
•对于评估肝体积，明确肿瘤位置、解剖关系具有一定帮助
腹腔镜vs. 开腹
术中输血量↓
术后并发症↓
术后疼痛↓
围手术期死亡率＝
肝癌患者长期生存＝
小结
•LLR术者需具备充足的外科手术经验，初学者应从小部分肝切除起步
•LLR在肝脏外科中的应用越来越广泛
•手辅助与混合肝切除在部分病人中可以降低中转开腹率
观念改变：
•侧入路（The lateral approach (left lateral decubitus position) ）是后方肝段手术的良好入路•10-14 mmHg的气腹压力，以及较低的CVP能够减少术中出血
•肝实质离断需要使用能量器械，术者应当熟悉器械的特点、原理，并根据自身情况选择；
使用氩气刀有引发气体栓塞的风险
•Glisson蒂横断式肝切除术适合于解剖性肝切除，能明显减少手术时间，但对术者要求较高•腹腔镜下进行解剖性肝切除目前尚难以推广，只在有充分经验的医生中可以成功开展，其手术方式尚需进一步标准化以便推广
谢谢。