工伤事故报告表(长沙)
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长沙市工伤事故报告表
单位名 称(签章) 单位地 址 事故时 间
姓 名
单位 编码
联系人及 电话 邮政编码
事故地点 性别 身份证号码 受伤部位及程度
事故类别
伤者情 救治医院 况
家庭住址
联系电话
事 故 简 要 经 过
单位参保 1、已参保，参保时间： 情况 工伤保险
年 年
月； 月；
2、未参保 2、受伤时未参保； 3、未参保
参保情况 伤者参保 1、已参保，参保时间：
情况
备注来自百度文库
送表 人：
说明：
接表人：
日期：
１．本表一式三份：医疗保险处、工伤保险局、用人单位各一份。（可从网上下载：www.csldbz.gov.cn ） ２．报送方式：①直接送到市劳动保障局医疗保险处和市工伤保险局（市劳动保障局503室、602室） ② 传真（电话号码：医疗保险处2565139 ③电子邮件（e-mail：csgsbx@126.com） 工伤保险局4426844）
单位名 称(签章) 单位地 址 事故时 间
姓 名
单位 编码
联系人及 电话 邮政编码
事故地点 性别 身份证号码 受伤部位及程度
事故类别
伤者情 救治医院 况
家庭住址
联系电话
事 故 简 要 经 过
单位参保 1、已参保，参保时间： 情况 工伤保险
年 年
月； 月；
2、未参保 2、受伤时未参保； 3、未参保
参保情况 伤者参保 1、已参保，参保时间：
情况
备注来自百度文库
送表 人：
说明：
接表人：
日期：
１．本表一式三份：医疗保险处、工伤保险局、用人单位各一份。（可从网上下载：www.csldbz.gov.cn ） ２．报送方式：①直接送到市劳动保障局医疗保险处和市工伤保险局（市劳动保障局503室、602室） ② 传真（电话号码：医疗保险处2565139 ③电子邮件（e-mail：csgsbx@126.com） 工伤保险局4426844）