职工个人健康档案表

医疗费用类型： 档案号：

药物过敏史：

单位职工健康档案表

姓名： 性别： 年龄： 民族： 籍贯： 文化程度： 血型： 婚姻： 职业： 出生于 年 月 联系电话：

身份证号：

现 患 主 要 疾 病 记 录

建档者： 建档日期 年 月 日

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一、个人健康行为习惯

1、吸烟：开始年龄（岁），吸烟量支/天，戒烟年龄（岁）。

2、饮酒：开始年龄（岁），饮酒量克/天，戒酒年龄（岁）。

常饮：白酒、啤酒、红酒、黄酒、果酒、其他。

3、饮茶：开始年龄（岁），饮茶量克/月。

常饮：红茶、绿茶、花茶、其他。

嗜好：淡茶、浓茶、适中。

4、饮食：主食大米、白面、杂粮；一日餐，口味（咸、适中、淡）。

5、锻炼：每周次，每次锻炼时间分钟，主要锻炼方式。

6、生活紧张度：很紧张、紧张、一般、轻松、紧张原因：。

7、睡眠：每天小时，失眠（经常、偶尔、从不）

8、其他：。

二、既往史

1、既往个人史：

（1）主要医疗事件：住院外科手术

（2）严重疾病史：高血压糖尿病精神疾病脑卒中肺结核病肝病肾病心脏病（）恶性肿瘤（）

其它。（3）主要生活事件：

（4）生育史：子女人，早产数，足月产数，流产数，人流次，引产次。

（5）避孕措施：结扎放环工具服药其他。

（6）月经史：初潮年龄岁，经期天，周期天，绝经年龄岁。2、既往家族病史：精神疾病冠心病恶性肿瘤高积压病脑卒中糖尿病

青光眼其他。

家庭生活主要事件：

3、残疾情况：视力残疾听力残疾语言残疾肢体残疾智力残疾精神残疾

其他残疾残疾证号。

三、体检记录