住院病人风险评估

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（五）跌倒风险评估制度
一、按照Morse跌倒风险评估量表进行跌倒风险评估。总分150 分，0-24分无风险；25-44分低风险；≥45分为高风险。
二、对新入病人、意识不清、烦躁不安、癫痫发作、老年痴 呆、精神异常的患者及无陪伴的3岁以下婴幼儿进行跌倒坠床风险 评估。
三、对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（三个月）、 以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压、肢体活动受 限、视觉障碍及老年体弱等患者进行跌倒坠床风险评估。
二、NRS疼痛等级评分：0分无痛；1—3分轻度疼痛；4—6分中度疼 痛；7—10分重度疼痛。
三、评估对象： （一）新入院或转入患者； （二）采取镇痛干预措施前后； （三）外科手术前后； （四）肿瘤患者； （五）因其他情况（如创伤、有精创品课操件 作、疾病等）处于疼痛状态的 患者。
（一）疼痛评估与再评估制度
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（四）非计划拔管风险评估制度
一、非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管 (Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造 成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管。风险级别：1 一3分为低风险；4一6分为中风险；≥7分为高风险。
（五）Morse跌倒风险评估量表
低风险跌倒标准预防性干预措施
高风险跌倒预防性干预措施 精品课件
儿科入院护理评估表
病房
床号
姓名
性别
年龄
民族
住院号
备注：请在符合的项目打“√”
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儿科入院护理评估表
1、Humpty Dumpty儿童跌倒评估量表
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注：（1）首次评估：患者入院2小时内完成。（2）再次评估：评估为高风险患者需每日白班再评估，病情发生变化、转病区时，发
（1）评估对象：新入院患者或转入患者；采取镇痛干预措施前后；外科手术患者；肿瘤患者；因
科手术患者；肿其瘤他情患况（者如有创；操作因、创其伤、他疾病等情）处况于疼（痛状如态的有患者。创操作、创伤、疾病等）处于 （2）住院患者每日评估并记录在体温单上，（轻度疼痛，每日评估一次;中度疼痛，每4小时评估
疼痛状态的患者。 一次，直至疼痛评分＜4分;疼痛评估评分≥7分时，每2小时评估一次，记录在《疼痛护理记录单》 上，直至疼痛评分≤6分。） （3）对于进行疼痛治疗的患者（使用静脉或肌肉镇痛药后30分，口服镇痛药物后1小时,使用贴剂 （2）住院患者每日评估并记录在体温单上，（轻度疼痛，每日评估一 后4小时或尊说明书）进行评估，此后每4小时评估疼痛一次，直至疼痛评分＜4分后，连评3次均 ＜4分，再改为每天评估1次（15:00），同时绘制于体温单上。
四、首次评估：患者入院2小时内完成，如急症手术等特殊 情况，术后及时完成评估。 精品课件
（五）跌倒风险评估制度
五、再次评估：评估为高风险（≥45分）患者需每日白班再评 估，无风险（0-24分）、低风险（25-44分）成人患者每周进行一 次评估。有以下情况者需再次评估：病情变化（手术前后、疼痛、 意识、活动、自我照顾能力等改变时）、使用影响意识活动易导致 跌倒的药物、转病区后、发生跌倒事件后、特殊检查治疗后等。
注： Braden-Q评估结果：16～23分为低危；13～15分为中危；10～12分为高危；
≤9分为极高危。 （1）首次评估：患者入院2小时内，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成。 （2）再次评估：评估为极高危者每48小时评估一次，高危和中危者每周评估2
次，低危者每周评估一次，患者发生病情变化时应随时评估。
二、导管分类：导管分类依据拔管对患者病情或预后影响程 度可将导管分为高危导管和非高危导管。
（一）高危导管：非计划性拔管(Unplanned Extubation， UEX)发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、 T管、脑室引流管和动静脉插管；另外各专科由于疾病和手术的特殊 性，可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻 肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。
（二）压疮风险评估制度
一、按照Braden压疮风险评估量表进行压疮风险评估。
二、对新入、转科、高龄、消瘦、水肿、偏瘫、大小便
失禁、昏迷、长期卧床、特殊情况的病人、手术后病人等进行
压疮风险评估。
三、Braden评估量表总分23分，15一18分为低危；13一
14分为中危；10一12分为高危；≤9分为极高危。
儿科入院护理评估表
患儿低风险跌倒标准预防性干预措施
高风险跌倒预防性干预措施
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谢谢
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评估疼痛一次，直至疼痛评分＜4分后，连评3次均＜4分，再改为每天评估
1次（15:00），同时绘制于体温单上精品。课件
（二）Braden压疮风险评估量表
科室
床号
姓名
性别
年龄
住院号
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（二）Braden压疮风险评估量表
注：Braden总分 23分，15～18分为低危；13～14分为中危； 10～12分为高危；≤9分为极高危。
次;中度疼痛，每（4）4当小患者时正常评入睡估时，不一需要次进行，疼痛直评估至，记录疼“入痛睡”评。 分＜4分;疼痛评估评分≥7分
时，每2小时评估一次，记录在《疼痛护理记录单》上，直至疼痛评分≤6
分。）
（3）对于进行疼痛治疗的患者（使用静脉或肌肉镇痛药后30分，口服
镇痛药物后1小时,使用贴剂后4小时或尊说明书）进行评估，此后每4小时
护理评估培训
张春黎
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主要内容
一、护理风险评估制度 二、护理风险评估量表
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一、护理风险评估制度
（一）疼痛评估与再评估制度 （二）压疮风险评估制度 （三）VTE风险评估制度 （四）非计划拔管风险评估制度 （五）跌倒风险评估制度
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（一）疼痛评估与再评估制度
一、疼痛评估法NRS（数字疼痛分级法）：将疼痛程度用0—10共11 个数字表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛；0—10之间，数 字越大，疼痛程度越重。由患者根据其疼痛程度选择相应的数字。
体质指数、VTE病史等40个危险因素，危险因素分别赋值，每个危险
因素的评分1一5分。
二、危险度分级：低危1分，中危2分，高危3一4，极高危
≥5分。其中，如存在5分项危险因素，建议直接定为极高危，无需
再进一步评估。
三、评估时机：
（一）新入院患者2h内完成评估记录，入院行急症手术患者
返回后完成评估，遇抢救等情况可延长6小时内完成记录。
（二）非高危导管：UEX发生后不会导致生命危险或对病情影 响不大的导管，如普通导尿管、精普品课通件氧气管、普通胃管等。
（四）非计划拔管风险评估制度
三、首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术 等特殊情况，术后及时完成评估。
四、再次评估： （一）应用《非计划性拔管风险评估表》进行非计划性拔管 评估时，对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患 者，每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。有以 下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、 手术后、拔管后等。 （二）转病区后。 （三）发生非计划性拔管事件后。
六、评估跌倒高风险患者放置防跌倒警示标识、采取预防性 干预措施。
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二、护理五大风险评估量表
（一）疼痛评估量表 （二）压疮风险评估量表 （三）VTE风险评估量表 （四）非计划性拔管风险评估表 （五）Morse跌倒风险评估量表
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科室： 住院号：
（一）疼 痛 评 估 量 表
床号
姓名：
性别：
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科室：
床号：
（五）Morse跌倒风险评估量表
姓名：
性别:
年龄:
住院号：
注：（（12） ）首再次次评评估估：：患评者估入为院高风2小险时患内者完需成每，日如白遇班急再症评手估术，等精无特风品殊险课情、件况低，风术险后成及人时患完者成每。周进行一次再评估。有以下情况者需再次
评估：病情变化、使用影响意识活动易导致跌倒的药物、转病区后、发生跌倒事件后、特殊检查治疗后等。
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（三）VTE风险评估量表
备注： （1）低危：0—1分 ； 中危：2分 高危：3—4分
极高危≥5分； （2）新入院患者2小时内完成评估与记录； （3）低风险患者每周评估1次,，中风险患者每周评估2
次，高风险≥3分患者每日评估1次，并放置“防VTE”警示 牌；
（4）患者病情发生变化，如手术、分娩、病情变化等 随时评估
周评估2次；（3）≥7分为高风险，落实非计划性拔管高风险预防性干预，每24小时评估一次。
（四）非计划性拔管风险评估表
低风险非计划性拔管标准预防性干预措施 性干预措施
高风险非计划性拔管预防
评估说明：（1）患者入院2小时内完成评估，如遇急诊手术等特殊情况，术后及时完成评估。 （2）评估总分1-3分提示低度风险；4—6分提示中度风险；≥7分提示高度风险。 （3）对存在提示低度风险者，每周至少评估一次，存在中度风险患者，每周评估2次，存在 高度风险患者，每24小时评估一次。 （4）有一下情况需再次评估：病情变化时、置管后、手术后、拔管后等。
四、疼痛评估时机： （一）定时评估： 1、新入院时或转入时; 2、轻度疼痛每日评估一次，； 3、中度疼痛，每4小时评估一次，直至<4分； 4、疼痛评估≥7分时，每2小时评估一次，记录在《疼痛护理记录单》 上，直至疼痛评分≤6分。 （二）实时评估： 1、当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估。 2、疼痛治疗方案更改后。 3、给予疼痛治疗干预后，追踪评估，如：非消化道途径给予镇疼药 物后30min，消化道给予镇痛药后1小时；贴剂：4小时（或遵说明 书）。如果疼痛评估理想，恢复常规评估。遵循“评估—干预—再 评估”）循环，直至达到评估评分<4分。 4、当患者正常入睡时，不需要进精品行课件疼痛评估，记录“入睡”。
四、首次评估，患者入院2小时内完成，如遇急症手术
等特殊情况，术后及时完成评估。
五、再评估，评估为极高危者每48小时评估一次，高危
和中危者每周评估2次；为低危者每周评估一次，病情发生变
化时应随时进行评估。
六、评估≤18分采取预防措施、挂警示标识。难免压疮
及时上报。
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（三）VTE风险评估制度
一、Caprini风险评估应用于所有住院患者，包含一般情况、
（1）首次评估：患者入院2小时内，如遇急症手术等特殊情况， 术后及时完成评估。
（2）再次评估：评估为极高危者每48小时评估一次，高危和 中危者每周评估2次，低危者每周评估一次，患者发生病情变化时 应随时评估。
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（二）Braden-Q儿童压疮风险评估量表
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（二）Braden-Q儿童压疮风险评估量表
（二）低风险患者至少每周评估1次。
（三）中度风险患者至少每周评估2次。
（四）高风险及以上患者每日评估。
（五）患者出现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时
评估。 （六）出院时。
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（三）VTE风险评估制度
VTE：（静脉血栓栓塞症）是指血液在静脉内不正常的凝结， 使血管完全或不完全的阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括深静脉 血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞（PTE）,两者互为关联，是VTE 在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
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科室：
床号：
（四）非计划性拔管风险评估表
姓名：
性别
年龄
住院号：
评估说明：患者入院2小时内完成评估，如遇急诊手术等特殊情况，术后及时完成评估，如置管、病情发生变化、手术后后、转病区
时，以及发生非计划拔管事件时再次评估；
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风险级别：（1）1—3分为低风险， 落实基础护理，每周评估1次；（2）4—6分为中风险，落实非计划性拔管标准预防性干预，每
年龄：
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（一）疼 痛 评 估 量 表
注：NRS疼痛等级评分 : 0分： 无痛；
1—3分 ： 轻度疼痛；
4—6分：中
度疼痛；7—10分：重度疼痛。
评估要求： 注：NRS疼痛等级评分 :0分： 无痛；1—3分 ： 轻度疼痛； 4—6分： 中度疼痛；7—10分：
（1）评估对重评度估象疼要痛求：。： 新入院患者或转入患者；采取镇痛干预措施前后；外