鉴别诊断

肺炎与

1）肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且有可能形成肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌药物无效。2）肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查鉴别诊断。

3）急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病情进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X显示脓腔及气液平，易于肺炎相鉴别。

4）肺血栓栓塞症：肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈，X线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的起楔形阴影，血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。

肺脓肿与

1）细菌性肺炎：早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线胸片上表现很相似，但常见的肺炎链球菌多伴有口周疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，X线胸片没有空洞形成。当抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧并可处大量浓痰时考虑为肺脓肿。

2）空洞性肺结核继发感染：空洞性肺结核是一种慢性病，起病缓慢，病程长，可有咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或反复咯血。X线胸片示空洞壁较厚，一般无气液平面，痰中可找到结核菌。

3）支气管肺癌：支气管肺癌阻塞支气管引起远端化脓性感染，引起肺脓肿时间长，毒性症状多不明显，肺鳞癌液化坏死形成空洞，X线空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，很少有气液平。

4）肺囊肿：肺囊肿继发感染时，囊肿内可见气液平，周围炎症反应轻，无明显中毒症状和浓痰。

支气管扩张与

1)慢性支气管炎：多发生于中老年吸烟者，在气候多变的冬春季节咳嗽、咳痰

明显，多为白色泡沫粘液痰，感染急性发作时才出现粘液脓性痰。痰量不多，无反复咯血时，两肺可有散在干湿性啰音。

2)肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线可见局部浓密炎症阴影，

中有气液平面

3)肺结核：常有低热、盗汗、乏力和消瘦等结核性全身中毒症状，干湿啰音多

位于上肺部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。

4)先天性肺囊肿：X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，壁较薄，

周围组织无炎症浸润，胸部CT检查和支气管造影可助诊断。

5)弥漫性泛细支气管炎：有慢性咳嗽、咳痰活动时呼吸困难及慢性鼻窦炎，胸

片和CT上有弥漫分布的边界不太清楚的小结节影，类风湿因子、抗核抗体、冷凝剂试验可阳性。确诊需病理学证实。

慢性阻塞性肺疾病

1）支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。

2）支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常有反复咯血。合并感染时有多量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性罗音。部分胸部X线显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨率CT可见支气管扩张改变。

3）肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线检查可发现病灶。

4）肺癌：有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查已至肺活检，可有助于明确诊断。

支气管哮喘与

1）心源性哮喘：心源性哮喘多见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。

2）喘息性慢性支气管炎：实际上为慢性支气管炎合并哮喘，多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期，有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。

3）支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫导致气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音，但肺癌的呼吸困难或喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线，CT 或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断。

肺血栓栓塞症与

1）冠状动脉粥样硬化性心脏病：一部分PTE患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。PTE与冠心病有时可合并存在。

2）肺炎：当PTE有咳嗽、咯血、呼吸苦难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎，肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咳脓性痰、寒战、高热、外周血白细胞显著增高，中性粒细胞比例增加等，抗菌治疗可获疗效。

3）主动脉夹层：PTE可表现为胸痛，部分患者可出现休克，须与主动脉夹层相鉴别。后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵膈增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。

肺源性心脏病与

1）冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰竭发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史，则更有助鉴别。体检、X线、心电图、超声心动图检查成左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。

2）风湿性心瓣膜病：风湿性心脏病的三尖瓣疾患，应与慢性肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。

3）原发性心肌病：本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现等。

呼吸衰竭鉴别诊断：

一急性喉气管支管炎

多见于6个月至3岁之婴幼儿几乎均由病毒引起，临床特征为声嘶、讲话困难咳嗽时疼痛、可呈犬吠声、常有发热体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结肿大和触痛可闻及喘息声。病情严重者出现呼吸困难、三凹征呼吸过速、吸气喘鸣、发组甚至窒息。颈正位X线可见声门下气管壁之隆起部分消失，因茨膜水肿而呈倒“V”字形狭窄或称尖塔征狭窄向下超过梨状窝下缘。

二慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺病包括慢性支气管炎阻塞性肺气肿及部分哮喘所致的气流阻塞不断进展的疾患。慢性阻塞性肺病患者在一些诱因作用下，如感染手术等使呼吸功能增加，进一步使潮气量减低出现明显的通气／血流比例失调，同时肺泡有效通气量减低从而导致II型呼吸衰竭。临床表现除了原发病本身症状（气促、反复咳嗽咳痰或喘息V，主要是缺氧及二氧化碳储留引起的多个器官功能紊乱，表现为发组呼吸困难（呼吸加快人心律不齐、血压增高，心率加快烦躁不安或淡漠、嗜睡等神经精神症状，还有多汗球结膜水肿等。Petty曾总结了慢性阻塞性肺病呼吸衰竭临床上主要的12种表现为：①不安；②精神错乱；③心动过速；

④出汗；⑤中心性发组；⑥头痛；⑦低血压；⑧肌震颤一运动失调；⑨胸廓扩张无力；⑩呼吸抑制；⑾瞳孔缩小，视乳头水肿；⑿意识丧失在呼吸衰竭早期，神经系统及循环系统异常可以是首现症状。诊断主要依靠动脉血气分析氧分压低于8.0kPa（60mmHg）二氧化碳分压高于6.7 kPa（50mmHg）。

三神经系统疾病引起的呼吸衰竭

许多严重神经系统疾患可导致呼吸衰竭并成为导致患者死亡的原因，病因分为中枢性和外周神经两大类。中枢性原因以感染（脑炎倾炎人颅脑外伤，颅内占位病变，脑血管病各种中毒等较多见，病理基础主要是脑水肿、损害呼吸中枢使通气功能障碍，进一步加重呼吸衰竭，而形成恶性循环早期表现为过度通气，还可表现为呼吸节律的改变，可有呼吸暂停和各种不同类型的周期性呼吸常见的为潮气呼吸，进一步发展则可使呼吸频率和潮气量减低，甚至呼吸骤停外周神经性原因是运动神经元和外周神经的病变和损伤，如急性感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎破伤风等，其主要引起呼吸肌的麻痹和痉挛，以致不能完成正常的呼吸动作造成通气不足，排痰无力或困难，造成呼吸道梗阻进而形成肺不张和肺部感染，使呼吸衰竭加重。总之神经系统病因引起的呼吸衰竭虽然原发病各有不同，但有共同特点，其一是常伴有意识障碍其二是肺部大都正常（早期）其三大多无力咳嗽排痰。

四睡眠呼吸暂停综合征

指每晚7h睡眠中每次发作呼吸暂停10秒以上，呼吸暂停反复发作在30次以上。可分为三型①阻塞型：指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸仍然存在。②中枢型：指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停③混合型：指一次呼吸暂停过程中，中枢型呼吸暂停与阻塞型呼吸暂停交替出现。中枢性与阻塞性睡眠呼吸暂停临床表现不同阻塞型患者大多在发病前数年，睡眠时鼾音很大，致发生呼吸暂停症打鼾与呼吸暂停间歇、交替出现，上呼吸道阻塞气流停止时鼾声停止，通气恢复时，鼾声又复出现憋气后而醒来。患者夜间失眠，早晨头痛白昼睡眠过度。患者智力减退，个性改变性功能减退，运动耐力减低，约50％患者并发高血压由于频繁低氧血症，久之形成肺动脉高压，丁洛脚鈁邬颅埇件匄最后发生肺源性