住院病历评分标准新
住院病历评分标准
住院病历评分标准入院诊断未 1填写入院诊断填 0.5写有缺陷★出院诊断乙级未填写出院诊断填 0.5写有缺陷出院情况未 0.5/填写或有缺项陷医院感染未 1填写手术、操作 1名称未填写手术、操作 0.5名称填写有缺陷有病理诊断 1/项报告，病理诊断未填写病理诊断填 0.5/性体征体格检查记 1录描述不规范★缺必要的乙级专科或重点检查必要的辅助 2检查空缺辅助检查抄 0.5/录有缺陷处诊断不确切 2依据不充分诊断主次颠 2倒★主要疾病丙级遗漏遗漏诊断1/个应有而无最 2后诊断或修正诊断48 小时内 2容有明显缺陷手术记录未 5在术后 24小时内完成手术记录由 3第一助手书写而无手术者签名.缺术后首次 2病程记录术后病程记 1录有缺陷术后三天内 4无手术者或上级医师查看病人的记录出院 10 1.患者出院后24小时★缺出院乙级记录分内完成，内容全面，包括 (死亡)记录主诉、入院情况、入院诊出院(死亡) 5 断、诊疗经过、出院医嘱、记录 24 小楚，每项医嘱应当只包含入院记录、一个内容，并注明下达时病程记录等)间，应具体到分钟。
有明显涂改 1/处4.医嘱不得涂改。
需要取字迹潦草不 2 消时，应当使用红色墨水能辨认标注“取消”字样并签名。
病历楣栏填 0.5/写不完整项(娃名、页、住院号等)用蓝黑、碳 5素之外的墨水书写缺开医嘱时 2/处间或医师签名知情 10 手术同意书内容包括术★缺手术同乙级同意分前诊断、手术名称、术中意书或有效书或术后出现的并发症、手签名术风险、患者(近亲属)和★缺麻醉同 2/项医师签名等。
特殊检查意书或有效(治疗)同意书包括特殊签名检查(治疗)项目名称、目★缺输血同乙级-89. 9 分为乙级病案;(3)<75 分为丙级病案。
(4)单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
最新中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》
中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》门诊病历（手册）质量评价标准按照病历书写基本规范和质量控制要求，医师在门诊接诊患者时，要为每一位门诊患者书写门诊病历（手册）。
门诊管理部门配合医院相关职能科室，应建立门诊病历（手册）考核管理机制，定期评价质量，促进持续改进。
一、考核内容及分值：1.首页项目 11分2.主诉 8分3.现病史 15分4.既往史 10分5.体格检查 12分6.辅助检查 9分7.诊断 12分8.治疗意见 15分9.医师签字 3分10.其他 5分二、考核项目及扣分标准门诊病历（手册）质量考核标准质量要求应得分评分标准实得分首页项目：填写完整。
内容包括：患者姓名、性别、出生年月日（小儿写天、月）、职业、民族、工作单位、住址、婚姻状况、药物过敏史。
就诊时间（年、月、日急诊病历应具体到分钟）11一项不符合要求扣1分主诉：记述主要症状、部位性质及持续时间8未记扣8分；不规范扣3分现病史：确切记录发病的过程和变化（发病时间、主要症状、办法症状、诊治经过等），同时患有数种疾病，则应重点叙述就真的主要疾病，余可简述于后15未记扣15分；内容缺一项扣2分既往史等：简要记述既往史、个人史、家族史和过敏史（如无，须注明）10未记扣10分；缺一项扣2.5分体格检查：重点记录阳性体征和与本病有关的重要阴性体征12未记扣12分；不完整扣2分辅助检查：按病情需要列出辅助检查单；做过辅助检查者，应分行列写检查结果。
请专家会诊应写明目的与要求9应做未做一项扣2分；不必要做的辅助检查一项扣2分；缺一个报告扣1分诊断：明确诊断者按规范书写诊断（诊断应完整确切，先写病因后写部位，不能用症状代替诊断）或写初步诊断；若诊断难以肯定，可在病名后用“？”字样。
12无诊断扣10分；不规范扣2分治疗意见：详细记述处理意见，药物治疗者要记录所用药名、剂型、剂量和用15处理不合理扣10分；法及所给总量一处不符合要求扣1分医师签名：须签全名，字迹能辨认3 未签全名扣3分；不能辨认扣1分医师签名：须签全名，字迹能辨认3一处不符合要求扣1分5一处不符合要求扣1分注：1.复诊病人病历要求记录就诊时间、科别、主诉及现病史，必要的体格检查和辅助检结果、诊断、治疗处理意见、医师签名等，收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
最新住院病历控制评分标准
有关病历质量控制评分标准的说明
一、制定《长沙市病历质量控制评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《长沙市病历质量控制评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》、十三项核心制度等规定,以及近年来病历质量检查中发现的一些主要问题.
三、《长沙市病历质量控制评分标准》突出三级医师职责，加强危重疑难病历管理，以增强各级医师对病历书写的责任心，减少医疗纠纷。
四、病历质量标准总分为100分,评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历.每项扣分分值最高不超过该项目的总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决(乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的或一份病历中有出现2次单项否决乙级者判定为丙级病历;经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历)是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。
住院病历评分标准新
住院病历评分标准新住院病历质量评分标准项目分值：1.首页空白。
2.门（急）诊诊断填写错误或漏填。
3.入院诊断填写错误或漏填。
4.出院诊断填写错误、漏项。
5.主次诊断选择错误。
6.出院次要诊断中有重要遗漏。
7.出院诊断名称填写不全。
8.诊断符合情况未按实际情况填写。
9.入出院情况填写错误或遗漏。
10.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。
11.药物过敏空白或填写有错误。
12.Hbs-Ag填写错误或漏填。
扣分标准扣分分值：单项否决（丙级病历）：5分。
单项否决（乙级病历）：3分。
2分/项、2分/项、1分/项、2分/项、2分、2分、2分、2分、5分。
单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、0.5分、2分、1分/项、5分/项、1分/项、3分/项、5分、2分、2分、2分/项。
首页分：13.HCV-Ab填写错误或漏填。
14.HIV-Ab填写错误或漏填。
15.血型填写错误。
16.血型漏填。
17.输血品种或输血量填写错误或漏填。
18.输血反应填写错误或漏填。
19.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写。
20.随诊、随诊期限未按实际情况填写。
21.麻醉方式错填或漏填。
22.切口愈合错填或漏填。
23.手术操作名称错填或漏填。
24.手术时间错填或漏填。
25.基本项目空白或填写不全。
26.医院感染错填或未填。
27.损伤和中毒的外部原因错填或未填。
28.首页无主治医师签名。
29.首页无科主任、主（副主）任医师签名。
扣分标准扣分分值：单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、5分、2分、2分、2分/项。
30.传染病漏报。
单项否决（乙级病历）：1.无入院记录（入院24小时以上）。
2.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。
3.由实医师代替住院医师书写入院记录。
4.无主诉。
5.主诉描述错误或与现病史不符。
6.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈者。
7.现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺。
住院病历质量检查评分标准-医疗质量管理
辅 助
检 查
1
未记录辅助检查与结果，扣0.5～1分/项。
诊 断
2
a.初步诊断缺1项、或不准确、不规范，或排序有缺陷，1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。
b.修正诊断、补充诊断未在病程录中记录，扣1分/项。
签名
完成
时限
b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。
家族史
1
不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。
体格
检查
5
a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/项；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。
b.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。
d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。缺扣0.5分/项。
e.现病史与主诉不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。
既
往
史
2
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
个
人
史
2
a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。
住院病历质量检查评分标准
项目
分值
扣分标准
病历
首页
2
有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。
入院记录
一般
项目
1
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。
主
住院病历检查评分标准
住院病历检查评分标准（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。
（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）单项否决项共计39项。
病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。
（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别：评分：复核得分：病历等级：甲○、乙○、丙○病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断12．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果(其中也包括就诊前和目前正在应用的处方药物记录完整)疾病发展情况或人院前诊治经过未描述（也包括无处方药物记录）1.5/项5．一般情况(饮食、睡眠、二便等)缺一般情况描述0.5/项6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确2既往史31．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3．药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史11．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项患方签字某病史有患方签字确认某无患方签字确认单项否决某签字确认者非病史陈述者或被授权委托者单项否决体格检查5体格检查51．项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；1/项2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3．专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写22．有医师签名缺医师签名23．某入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成某无人院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录51．某首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成某首次病程记录未在患者人院后8小时内完成或缺首次病程记录单项否决2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够44．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，并体现所有医嘱药物应用的依据，及护理级别和饮食诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次查房记录51．某上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成(主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师<副主任医师>应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。
如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。
入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。
如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。
如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。
病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。
如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。
其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。
单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
202年住院病历质量评分标准定稿
(6) 描述必须符合规范性语言要求。内容完整， 16 未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺 要求重点突出、层次分明、概念明确、运用 17 未描述疾病演变发展情况或欠缺 术语准确。 有鉴别诊断资料 3 既往史：包括与本病有关的各种过去病史 (含食物或药物过敏史，各种手术史，预防 18 未描述疾病的伴随症状或欠缺 19 未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺 20 未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性 第 2 页
住院病历质量评分标准
项目 基本要求
1 基本项目填写完整准确 2 门（急）诊诊断、出院诊断、 损伤、中毒的外部原因、手 英文对照 3 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 4 按照国际疾病分类标准进行正确分类 5 入院病情、 6 药物过敏、血型，病理号 7 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 师亲自签名 1 首页空白 2 门（急）诊诊断填写错误 3 门（急）诊诊断漏填 5 是否有出院31天内再住院计划漏填 6 出院诊断填写错误 7 出院诊断填写漏项 8 主次诊断选择错误 9 出院次要诊断中有重要遗漏 10 出院诊断名称填写不全 12 诊断符合情况未按实际情况填写 14 药物过敏空白或填写有错误 15 死者尸检填写错误或漏填 16 血型填写错误 17 血型漏填 18 麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填 19 切口愈合错填或漏填 20 手术操作名称错填 21 手术操作名称漏填 22 手术时间错填或漏填 23 手术者错填或漏填 24 病人基本信息或首页其他项目填写不全 第 1 页
初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次 24 无月经史或月经史不全 月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生 25 未描述既往疾病史 育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育 26 未描述既往传染病史 史及月经史。 员的健康状况 27 未描述既往预防接种史 29 未描述既往输血史 6 家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成 28 未描述既往手术外伤史 7 体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进 30 未描述既往食物或药物过敏史 行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有 31 未描述个人史 关的阳性体征和阴性体征要有记录 32 描述个人史有欠缺 8 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的 33 未描述婚育史 主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序 34 描述婚育史有欠缺 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检 35 未描述家族史 查，应当写明该机构名称及检查号 9 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 36 描述家族史有欠缺 37 儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史
完整版)住院病历质量评价标准
完整版)住院病历质量评价标准评价住院病历质量的标准如下：首页方面，必须填写医疗信息，不得漏报传染病，且需要科主任或副主任医师以上人员的签名。
同时，缺少主治医师和住院医师的签名也会被扣分。
门（急）诊诊断必须填写，且不能有缺陷。
入院诊断也必须填写，且不能有缺陷。
出院诊断和出院情况栏也必须填写，且不能有缺陷。
此外，院内感染栏、手术操作名称栏和病理报告中的病理诊断也必须填写，且不能有缺陷。
药物过敏栏也必须填写正确，除单列项目以外的任何一项都不能有缺陷。
对于入院记录，要求在患者入院24小时内完成，并且必须由住院医完成（实医师代写不算）。
如果未能在规定时间内完成入院记录，或者再次或多次入院记录有缺陷，也会被扣分。
此外，主诉必须体现症状、部位和时间，患者一般项目也必须填写齐全。
现病史必须与主诉相关，能反映主诉描述，且要求重点突出、层次分明、概念明确，不能与主诉和现病史不符。
术语必须准确，有鉴别诊断资料，且现病史发病诱因描述必须清晰。
对于病程记录，要求描述既往史、个人史、月经史、婚育史和现病史的主要疾病发展变化过程，且必须描述清楚。
此外，要求体格检查项目齐全，且必须全面。
如果系统或重点检查症状描述不全，也会被扣分。
既往史、个人史、月经史、婚育史和家族史必须填写齐全，且不能有重要缺陷。
体格检查也不能遗漏主要阳性体征，且必须有鉴别诊断意义的阴性体征。
表格病历中，体格检查记录也不能有漏项。
对于需要写专科情况的病例，必须填写专科情况，且不能有缺陷。
辅助检查也必须填写完整，且不能有缺项或抄写有缺陷。
初步诊断和住院医师的签名也必须填写，且不能有缺陷。
首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，且必须包括拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）。
病程记录是医疗过程中必不可少的一部分，它记录了患者的病情变化、诊疗过程、治疗措施及效果观察等信息。
日常病程记录应在患者入院8小时内完成首次记录，病危患者每日至少记录1次病程，病重患者至少2天记录1次病程，稳定患者至少3天记录1次病程。
病历质量评分标准(门诊、住院等)
基本要求扣分标准 分值 得分1、应包括患者姓名、性别、出生年 缺一项扣 1 分 月、民族、婚姻状况、职业、工作单 位、住址、药物过敏史。
2、对于初诊病历：应当包括就诊时 间、科别、主诉、现病史、既往史、 体格检查和辅助检查结果。
对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 体格检查和 辅助检查结果。
1、 无主诉为丙级病历。
2、 无现病史单项否决为乙级病历。
3、 无查体记录的单项否决乙级病历。
4、 每缺一项扣 5 分。
5、 相关项目内容不规范扣 1 分6、 相关项目内容错误单项否决乙级病历。
363、记录阳性体征和必要的阴性体征。
未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分4 、专科体征应突出。
专科情况不突出的扣5 分(需专科情况时) 155 、有诊断。
无诊断单项否决为丙级病历。
106、主次诊断均应列出，罗列恰当 。
达不到规定要求的扣 10 分。
无任何处理意见又未说明原因的，单项否决 为丙级病历。
检查或者处理有缺陷的扣 5 分7、应根据病人情况赋予必要的检查 和处理。
重要的检查结果有记录。
911、书写字迹清晰、工整。
12 、签名易认。
未达到规定要求扣 5 分。
无签名单项否决为丙级病历。
签名难以辨认扣 5 分。
10(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
(二)各门急诊病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90 分为甲级病历；≤89 分≥75 分为乙级病历；≤74 分为丙级病历。
(三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
1.首页应包括患者姓名、性别、出生年 月、 民族、 婚姻状况、 职业、 就诊科别、 工作单位、住址、药物过敏史2.就诊时间应具体到时、分。
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明1.本标准合用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7 项，总分值100 分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内).5。
终末病历评价总分100 分，甲级病历﹥90 分，乙级病历76~90 分，丙级病历≦75 分.6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分.二、病历内容所占分值共 100 分，见下表。
病历内容分值(一)病案首页10(二)入院记录20(三)病程记录40(四)出院记录10(五)辅助检查 5(六)基本要求及医嘱单 5(七)知情允许书10一、病案首页书写要求 5 分书写项目 检查要求 病案首页 各项目填写完整、正确、规范0 。
5/处二、病历书写基本要求:5 分检查要求 1。
严禁涂改、伪造病历内容。
计 算机打印病历符合病历书写要求， 严禁拷贝错误。
2.病历内容客观，不得矛盾。
3。
各种记录应有书写医师的亲笔 签名，不得摹仿或者代替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录 须经本院执业医师审阅、 修改并签 名。
4。
修改时用双线划在错字上，保 留原记录清晰可辨，注明修改时 间，修改人盖章或者签名。
5。
用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用 24 小时制记录。
病危患者病 程记录、抢救时间、死亡时间、医 嘱下达时间记录至分钟.6.规范使用医学术语 ,字迹清晰 ,语 句通顺，标点正确，格式规范，页 面整洁， 每页有患者姓名、病案号， 内容齐全，不缺页、少页。
7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱 用红色墨水笔。
8.住院期间所做的一切检查报告单 均应按时间顺序分类粘贴 ,其内容 应与医嘱、病程记录相符.检查要求入院记录/再次入院记录/24 小时出入 院记录/24 小时内入院死亡记录由执 业医师在患者入院后 24 小时内完成， 书写形式符合要求。
四川省住院病历完整性评分标准(2023)
四川省住院病历完整性评分标准(2023)
简介
本文档旨在制定四川省住院病历完整性评分标准，以保障病历质量、提高医疗服务水平。
目标
设定评分标准，用于评估住院病历的完整性，确保记录的准确性和完整性。
评分指标
以下是本标准所包含的评分指标：
1. 病历基本信息：病历基本信息：
- 患者基本信息（姓名、性别、年龄等）是否完整
- 入院日期、时间是否记录
2. 病史信息：病史信息：
- 主诉是否明确描述
- 病史陈述是否详尽
3. 检查结果：检查结果：
- 实验室检查、影像学检查结果是否记录完整
- 阳性及阳性指标是否标明
4. 诊疗过程：诊疗过程：
- 诊断是否明确
- 诊疗过程记录是否详细、完整
- 手术过程记录是否完整（如有）
5. 用药情况：用药情况：
- 药物名称、剂量、使用途径是否明确
- 药物使用时间、频次是否记录完整
- 药物副作用及过敏反应是否记录（如有）
6. 抢救及处理情况：抢救及处理情况：
- 手术操作记录是否完整（如有）
- 麻醉措施及效果是否记录（如有）
- 抢救过程及处理情况是否详尽记录（如有）
评分规则
根据以上评分指标，对每个指标进行评分，满分为10分，根据记录的完整性与准确性进行评分。
评分的结果将用于对住院病历质量进行评估。
结论
四川省住院病历完整性评分标准旨在确保住院病历的质量和准确性，促进医疗服务的提高。
希望医院严格遵守该标准，提供高质量的住院病历记录。
医院住院病历检查评分标准
3、病程记录要及时反映病情变化，分析判断，处理措施效果。不及时扣4分。
4、更改重要医嘱要记录原因，化验结果异常要记录处理措施。未做到扣4分。
5、治疗用药或手术适应症选择合理。有原则错误扣5分，不合理扣3分。
5、各页病历均有姓名及病历号。漏填-项扣0.5分
评语总分检查者
注：1、凡复杂疑难病例加3-5分;
2、90分以上为甲级病案，75分-下为丙级病案。
4、麻醉记录准确、齐全，有麻醉术前、术后访视记录，术后首次病程记录。缺-项扣1分。
其它12分
1、有交接班、会诊、转科记录。缺-项扣1-2分。
2、有出院或死亡病例讨论记录。缺-项扣 1 -2 分。
3、各级医师签全名，实习生书写者，应有上级医师签全名。不合要求者-次扣1分。
4、体温单，医嘱记录齐全，护理记录清晰。不符合要求-项扣1分。
6、抢救记录有按时间记录的抢救经过，记录规范。记录不全扣2-4分。
7、疑难病例有讨论记录，包括主持人小结意见。记录不全扣1-2分。
手术麻醉记录7分
1、手术前有上级医师查房讨论记录，有术前小结，手术安全核查记录。
缺-项扣1-2分。
2、有手术同意书、麻醉同意书，患者、经治医师和术者签字，缺-项扣1分。
3、手术记录、手术清点记录按规范记录，缺-项扣1分，记录不准确扣1分。
1、人院记录规格化，不符合规定扣2分。
2、人院记录、手术记录、出院（或死亡）记录、既往史、个人史、
家族史记录不全一项扣1-2分，描述不当扣2分。 3、书写本病有关的阴性症状，体征。有重要遗漏扣4分。
(完整版)住院病历质量评价标准
项目分值基本要求一、病案首页10正确填写首页各项，不可以空项1、要求住院24h 内达成，由住院医师达成住院记录；2、一般项目填写齐备；3、主诉表现症状 +（部位） +时间，二、住院记录20能导出第一诊断；4、现病史一定与主诉有关、能反应本次疾病开端、演变，诊断过程，要求要点突出，有条有理，观点明确，运用术语正确，有鉴识诊断资料；住院病历质量评论标准缺点内容扣分标准得分·首页医疗信息未填写乙级·传得病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员署名 3缺主治医师署名 2缺住院医师署名 2门（急）诊诊断未填写 1门（急）诊诊断出缺点住院诊断未填写 2住院诊断填写出缺点出院诊断未填写 2出院诊断填写出缺点（每项）出院状况栏未填写或填写缺点项院内感染栏未填写 2手术操作名称栏未填写 2手术操作名称填写出缺点项有病理报告，病理诊断未填写 1病理诊断填写出缺点药物过敏栏空白或填写错误 2除单列项目之外的某项填写或填写出缺点项缺住院记录（实习医师代写视为缺住记录）丙级未在患者住院 24h 内达成住院记录 5未按规定书写再次或多次住院记录 1患者一般项目填写不全项缺主诉 3主诉描绘出缺点 1缺点病史 5主诉与现病史不切合 2现病史发病诱因描绘不清 15、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐备；6、体格检查项目齐备，要求全面、系统或要点检查1、初次病程记录应该在患者住院8h内达成，内容包含病例特色、初步诊断、诊断依照及鉴识诊断、诊断计划三、病程记录40四部分；2、平时病程记录要求：对病危患者每天起码记录 1 次病程记录；对病重患者起码 2d 记录 1 次病程记录，对病程稳固的患者，起码现病史主要疾病发展变化过程描绘不清 2缺与本次住院有关的重要的阴性症状记录 2发病后诊治状况记述不清楚 1症状描绘不全（如痛苦五因素） 1 缺既往史 2既往史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1 缺个人史 2个人史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1 缺月经婚姻史 1缺家族史 2家族史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1缺体格检查 5体格检查遗漏主要阳性体征 3体格检查缺有鉴识诊断意义的阴性体征 1体格检查次序颠倒 1体格检查记录出缺点 1 表格病历体格检查记录有漏项项需写专科状况的病类缺专科状况 3 专科状况记录出缺点项协助检查缺项（无标题或内容） 2协助检查抄录出缺点项缺初步诊断 3初步诊断书写出缺点 1缺住院医师署名 3·缺初次病程记录或初次病程记录中缺拟诊议论（诊断依照或鉴识诊断）乙级与诊断计划·缺由主治及以上的上司医师署名确认诊断方案乙级病程部分：未在患者住院8h 内达成初次病程记录 5初次病程记录缺某一部分2/ 部分初次病程记录某一部分书写出缺点1/ 部分未按规定书写平时病程记录名1/ 次3d 记录 1 次病程记录，病程记录内病程记录中重要的病情变化未记录容要求要实时反应病情变化、剖析判病程记录中重要的治疗举措未记录断、办理举措、成效察看，要记录更病程记录中对病情变化缺剖析及相应办理建议改重要医嘱的原由，协助检查结果异病程记录中未反应改正重要医嘱的原由常的办理举措，要记录诊治过程中需缺对检查结果异样的剖析及相应办理建议向患者及家眷交待的病情及诊治情病程记录中未反应特别检查（治疗）的状况况及他们的意向，要有出院前1d 病有急救医嘱缺急救记录程记录，内容包含患者病情变化状况急救记录内容出缺点：指病情变化、急救举措、参加急救人员性命职称及上司医师能否赞同出院的建议； 3、·死亡病例缺死亡前的急救记录上司医师初次查房记录应该于患者缺交（接）班记录住院 48h 内达成，内容包含增补的病交（接）班记录出缺点史和体征、诊断及依照、鉴识诊断分未在规准时间内达成转出（入）记录析、诊断计划等； 4、上司医师初次缺阶段小结查房记录要求：病危患者每天、病重阶段小结出缺点患者起码 3d 内、病情稳固患者5d 内缺会诊记录单一定有上司医师查房记录，对诊断不会诊记录出缺点清、治疗不顺利有科主任或副主任医病程记录未反应会诊建议及履行状况师以上人员的查房记录；5、手术科缺特别检查（治疗）操作记录室有关性记录：术前要有手术者、麻特别检查（治疗）操作记录出缺点醉师查察患者的记录；术前1d 有病缺出院前 1d 病程记录程记录、术前小结、中等以上的手术缺死亡议论记录要有术前议论，手术记录应该由手术死亡议论记录出缺点者书写，特别状况下由第一助手书写时，应有手术者署名，应于术后24h上司查房：缺上司医师初次查房记录内达成，术后初次病程记录要实时完初次查房记录未在 48h 内达成成，术后需连续记录 3d 病程记录。
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住院病历质量评分标准
有关病历评审标准的说明
一、制定《医院住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、《医院住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于75分为丙级病历，扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）的病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。
七、无麻醉同意书或无签名、无术前麻醉医生查看病人记录、无术后麻醉医生查看病人记录、无麻醉记录单、麻醉记录缺项或记录内容错误所致的病历评级后产生的处罚，由麻醉科当事人承担。
XXX人民医院医务科。