手术讲解模板：枕部经小脑幕入路第三脑室和松果体区肿瘤手术

手术资料：枕部经小脑幕入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
术后处理：
开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。 无监护条件时也应严密观察病人的意识、 瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根 据病情需要每15min～1h测量观察1次，并 认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好 转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶 化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出 血，必要时应做C
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术后处理： 对于生殖细胞瘤和胶质瘤术后应行放疗。
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并发症： 1.同向偏盲 通常是枕叶牵拉伤所致。
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并发症： 2.缄默症 大脑内静脉或大脑大静脉损伤 所致。
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术前准备： 4.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服，以保证 安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿 托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
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术前准备： 5.严重颅内压增高者在术前做脑室引流。
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术后处理：
术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。 频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。 吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起 窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后， 试行少量进食，证明无问题时方可进食。 昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，肠鸣 音恢复后可置胃管鼻饲。
枕部经小脑幕入路第三 脑室和松果体区肿瘤手
术
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枕部经小脑幕入路第三脑室和松果体 区肿瘤手术
科室：神经外科 部位：小脑 麻醉：气管插管全身麻醉
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概述：
1966年Poppen最先在临床上采用枕部经小 脑幕入路切除松果体区肿瘤，Jemieson又 在1971年加以改进。经此入路不损伤重要 组织，术野显露宽敞，不仅可进入第三脑 室，还可达到小脑上蚓部、第四脑室上部 及胼胝体后部，提高了肿瘤的全切率，手 术的死亡率及致残率也较低。国内王翚、 罗世琪
手术步骤：
2.骨瓣
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手术步骤：
用6个颅骨钻孔，4个在右侧，2个在左侧，除跨越矢状窦的两处外，均用 线锯将钻孔之间锯开，然后用咬骨钳将跨矢状窦的骨桥咬断，向右翻开骨 瓣，用咬骨钳咬除骨窗下缘骨质，显露横窦上缘（图4.3.1.11.3-8）。 3.硬脑膜切开
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手术步骤：
松果体区肿瘤如向下扩延时，应将蚓部分 开，辨识肿瘤下极，然后分块切除。当肿 瘤向上扩延到胼胝体压部时，尽可能先行 肿瘤囊内切除，使肿瘤上部分进入术野予 以切除。
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手术步骤： 经过此入路，也能切除小脑上蚓部肿瘤向 第四脑室伸延者，此入路具有径路短便于 处理肿瘤的优点。
手术步骤：
此部蛛网膜常常增厚呈乳白色，在分离时应小心，注意保护大脑大静脉和 注入该静脉的基底静脉、枕内静脉、两侧大脑内静脉及小脑前中央静脉， 肿瘤即在大脑大静脉的前方（图4.3.1.11.3-11）。 5.切除肿瘤
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手术步骤：
在手术显微镜下，细致地将蛛网膜和周围 静脉与肿瘤游离后，即可开始处理肿瘤。 可使用超声吸引器或取瘤钳行囊内或肿瘤 内容切除以缩小肿瘤体积，小心地沿肿瘤 表面游离，用双极电凝处理其表面血管， 在不加重损伤情况下，最大限度地切除肿 瘤。处理起源于此部位的脑膜瘤时，采用 从外向内，从下向上切除的方法
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注意事项： 1.牵开枕叶时，避免用力过大，致损伤视 觉皮质。
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注意事项： 2.切开小脑幕时，避免损伤其前方的滑车 神经。
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注意事项：
3.大脑大静脉系统因肿瘤起源不同，而移 位方向各异。通常被增厚的蛛网膜覆盖， 切开蛛网膜时，切勿伤及大脑大静脉。剥 离及切除肿瘤时避免伤及大脑大静脉的主 要分支，特别是大脑内静脉及基底静脉。
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手术步骤：
各以矢状窦及横窦为基底做成两个三角形硬脑膜瓣，分别向下及向内侧翻 转（图4.3.1.11.3-9）。然后用蛇形固定牵开器向上向外牵开枕叶，直至显 露小脑幕游离缘。 然后，沿直窦右侧1cm切开小脑幕，用神经钩钩起小脑幕游离缘，以避免 在剪开小脑幕时伤及前方的
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概述：
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适应证：
枕部经小脑幕入路第三脑室和松果体区肿 瘤手术适用于松果体区对放疗不敏感的肿 瘤，特别是以小脑幕缘为中心或高于小脑 幕缘的肿瘤。
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手术禁忌： 1.第三脑室前部和中部肿瘤，此入路距离 较远。
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手术禁忌： 2.松果体区生殖细胞瘤应首选放疗。

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术前准备：
1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由 于影像检查技术的进步，CT、MRI、DSA等 临床应用日益广泛。对病变的部位及与周 围结构的关系术前应详加分析，以便选择 合适的手术入路，争取获得最好的显露， 尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的 安全性和争取良好的效果。
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术前准备： 2.皮肤准备，手术前1天先用肥皂及水洗 净头部，手术当日晨剃光头发。也可在手 术前夕剃头。
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术前准备： 3.手术当日晨禁食。可在手术前日晚灌肠， 但有颅内压增高时，应免去灌肠，以免引 起病情突然恶化。
手术步骤： 1.皮肤切口
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手术步骤：
多经右侧开颅，头皮切口起于枕外粗隆， 先在中线左侧向上7～8cm，然后横行向右 达7cm，切口转向下，终于乳突（图 4.3.1.11.3-7），皮瓣向下翻转。
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术后护理：
做到科学、合理的补充营养，不易食用过 甜、过咸、过辣、过冷、过热的食物，减 少物理性刺激，适当锻炼增强患者战胜疾 病的信心。
谢谢！
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手术步骤：
，争取全切（图4.3.1.11.3-12）。 第三脑室后部胶质瘤缺乏被膜，松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤也无被膜， 只能做到大部分或部分切除，可以恢复脑脊液循环通道。
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手术步骤： 如为畸胎瘤，应争取全切。皮样囊肿与周 围结构粘连较重，多只能做次全切除。
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术后处理：
T扫描，一旦证实，应及时送手术室，清 除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则 应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者， 术后应注意补充血容量，维持正常血压。 但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑 水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清 醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
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术后处理：
麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予 床头抬高20°～30°，以利于头部血液回 流，减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎和 褥疮，应定时翻身，这对瘫痪或昏迷病人 尤为重要。
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术后处理：
手术切口有引流者，术后24～48h内应严 密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔 除引流后，无菌切口一般无需再换药，直 至拆线。但有感染征象或已感染切口，或 有渗漏者应及时更换敷料。
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手术步骤：
滑车神经（图4.3.1.11.3-10）。向后切至近窦汇处，用缝线牵开小脑幕， 必要时可楔形切除1片小脑幕。小脑幕血管出血时，用双极电凝止血。切 开蛛网膜显露四叠体池、环池和大脑大静脉。 4.显露肿瘤
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概述：
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概述：
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概述：
分别于1983年报道了此入路的手术经验， 1988罗士琪又报道了64例经验，死亡率降 至5%以下，王翚对此手术曾加以改进，即 根据需要可切断小脑前中央静脉，并在切 开小脑幕后，进而切开小脑镰，使术野宽 敞，便于操作。目前此入路应用比较广泛。 （图4.3.1.11.3-1～4.3.1.11.3-6）
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手术步骤： 6.关颅
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手术步骤：
在切除肿瘤及彻底止血后，小脑幕亦缝合 数针，防止枕叶下疝，硬脑膜可间断或连 续缝合。做到不透水缝合。放回骨瓣，头 皮分帽状腱膜及皮肤双层缝合。用负压型 吸引装置置于硬膜外。