等级医院评审临床科室评审台账资料目录(初稿)

等级医院评审临床科室评审台账资料目录（初稿）一：《科室简介》

1．科室介绍：包括科室成立时间、开展技术项目情况、近三年出院病人数、受到的表彰、获得的荣誉……

3．科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件

（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）

（2）三级医院开展的医疗技术项目：（各专科的指标）

近三年开展情况：如：心脏骤停：2010年**例、2011年**

例、2012年**例

心力衰竭：2010年**例、2011年**例、2012年**例

………..

附：住院号******诊断：出院诊断

5．近三年论文发表情况：

二：《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》

1.目录

2．科室医疗质量安全管理工作计划（工作计划内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。）3．医疗核心制度的有关规定

4．住院患者（手术患者）的病情评估制度

5．科室“灾害易损性”分析

6．本科室质量管理小组：

组长：科主任

副组长：带组副主任医师或主治医师

成员：科室所有医生

7．每月医疗质量、医疗安全自查情况记录

(1)可以分专题每月有侧重：

病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理

用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析……

(2)手术科室：

除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。

(3)格式：

a：检查时间b：检查内容：c：检查情况：d：住院号****，执行好的或存在的问题。

e：改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施①.②.③

8.每月医务处质量检查意见反馈表以及持续改进措施：

三：《临床路径管理与单病种质量控制记录档案》

1.临床路径管理记录

（1）目录

(2)***科实施临床路径实施工作计划

(3)***科实施临床路径工作小组名单

组长：科主任

副组长：带组副主任或主治医师

成员：全体科室医师、护士长、责任护士

(4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）临床路径患者的入组率和入组完成率

（6）变异和退出原因分析记录

（7）临床路径定期评估与持续改进的记录

半年或一季度分析评估一次，进入临床路径**例，完成**例，退出**例，退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施

（8）临床路径检测指标汇总表

(9)医务处质量检查意见反馈表以及持续改进措施

2.单病种质量控制管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表

（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程

（5）单病种质量信息登记表

（6）职能部门的监管记录

（7）科室的持续改进记录

注：如入本专业临床路径管理、单病种管理疾病的诊疗指南已经开展的临床路径、单病种病例登记：

四：《抗菌药物临床应用管理记录档案》

1．医院抗菌药物分级使用制度

2．201x年x月修订《x x x抗菌药物分级管理目录》

3．抗菌药物临床应用管理制度

4．抗菌药物处方权限名单(医院发文)

5．临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书）

6．科室抗菌药物临床应用管理小组名单

组长：副组长：成员：全体医师、护士长、科室院感责任人7．科室医师抗菌素处方权限

（1）门诊抗菌素使用率：<20%

（2）住院抗菌药物使用率：<60%

（3）住院抗菌药物使用强度D D D值：

（4）抗菌药物使用患者病原学送检率：？%

（5）限制性抗菌药物使用患者病原学送检率：？%

（6）特殊抗菌药物使用患者病原学送检率：？%

科室计划中要体现抗菌药物合理使用体现于每个成员奖惩挂钩

（7）手术科室预防性使用抗菌药物目标：

a．预防性使用，术前半小时-2小时用一次量，手术时间超

过３小时，术中追加1次量、出血量大于1000m l术中追加一次量。

预防用药选用：外科头孢一代、特殊情况头孢三代.

b．术后使用：24小时、48小时、特殊植入物（关节置换）的48小时

9.每月科室抗菌药物实际使用状况

五：《医疗安全、不良事件投诉管理记录档案》

1.目录

2.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）《医院投诉管理办法》（医院文件）

（2）科室投诉管理办法（流程）

（3）投诉记录处理

投诉时间、投诉人、投诉事件（理由）、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措施、医院组织的安全分析记录。

（4）科内每季度一次投诉管理分析会

对前一季度中发现的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果（类似事件没有在发生或降低）

3.《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》

（1）《医院不良事件管理办法》（医院文件）

（2）***科不良事件上报规定：（自己制定）

（3）**科不良事件登记记录（要求床位的10%以上）

（4）每季度一次不良事件分析、改进措施评估。

例：坠床、病区滑到、挂错药、漏发药等。坠床问题通过加强入院宣教、医患沟通派人陪护、护士加强巡视、床栏杆架起等，本季度未再发生、滑到问题加强后勤沟通、放置警示标志、换防滑塑料地毯等，未再发生）

（5）科室分析讨论意见

（6）医院组织的安全分析记录

4．高风险患者分析：13项

（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者

（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者

（4）预计手术等治疗效果不佳者

（5）本人对治疗期望值过高者

（6）对交代病情重表示难以理解者