护理文书书写规范

住院患者护理记录单
病情观察不全面 护理措施不全面 无效果评价 围手术期护理记录内容不全面 签名：每班未换书写者签一个名即 可，如有中间插入书写者另签名。
危重患者护理记录单
病情观察缺乏专科性 出入量统计不准确：入量包括每日饮水、 食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输 入液量、输血等。口服入液量应使用可计 量的容器测量。固体食物须记录其数量， 再折算含水量予以记录（记录克数）。出 量包括大、小便量，呕吐量、咯血量、痰 量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量 等。 每班进行统计。
住院病人健康教育评价单I:\
表.外科住院病人健康教育评价单 .xls
住院病人健康教育及评价单分项目、教 育方式、对象、评价栏，在相应选项内 容内打“√”。 日期栏填写月、日，如同日期完成数条 宣教内容，只须在第一行和最末行写明 日期，中间打双点。如只有两行的宣教 内容，必须两行均写上日期。
护理耗材告知
基本要求
4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线
画在错字上（记录者本人用蓝黑 笔画双横 线，修改者用红色 笔画双横线），然后更 正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 日期、时间、修改人签名，不得采取刮、 粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹 。
基本要求
5．因抢救危重症病人未能及时书写
记录时，当班护士应在抢救后6小时 内及时据实补记，并注明抢救完成时 间和补记时间。 6．文件书写一律使用阿拉伯数字书 写日期和时间，日期用公历年，采用 24小时制记录，具体到分钟。
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护理文书书写规范
蚌医一附院 孙彩霞
一、基本要求 体温单 医嘱单 入院告知 入院护理评估记录单 住院患者护理记录单 危重患者护理记录 其他 二、常见问题
基本要求
1. 护理文件书写应当客观、真实、准确 、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录 者须签全名。实习、进修与未取得执业 许可证的人员书写的护理文件，应当经 过本医疗机构指定的合法护士即时审阅 ，其修改意见及签名用红色水笔书写， 签于书写者的左侧。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清 晰，表述准确，标点符号应用正确
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体温单
大便失禁或人造肛门者用“﹡”表示 ，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次 用“l／E”表示。导尿以“C”表示： 保留导尿，需记尿量以ml/c记录，小 便失禁用“※”表示。 医嘱每天测一次血压，则填入上午栏 ，每天测二次血压，则填入上、下午 栏。
医嘱单I:\表2.长期医嘱单.doc
如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由 带教医师签名，右下角由执行学生签名， 中间以斜线相隔。 输血需两人交叉核对后方可执行，核对人 均应在“执行签名栏”内签名。
住院患者护理记录单
经过评估发现病人的生理、心理、社 会问题及其他阳性体征应制定相应的 护理计划，各项评分超过正常值各医 院应视情况制定相应护理计划。根据 护理计划施行的措施和效果应在护理 单中有追踪记录及评价。
住院患者护理记录单
手术前护理记录内容：手术前记录病人 心理状态、术前准备情况（备皮、备血 、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管 、导尿等）、术前健康教育（训练病人 床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向 病人交待的注意事项、术前用药、特殊 病情变化（发热、感冒、月经来潮等）
根据国家医保政策，各 医院根据医院耗材实际情 况填写相应的项目。
常见问题
体温单
体温单涂改 灌肠后排便未用“l／E”表示 体温测试频次不够TPR.jpg 病人不在包括挂床病人不能随意画 体温，保证真实性。
医嘱单
临时漏签字 皮试、输血医嘱未做到双签字，皮试 时间早于医嘱时间；皮试结果不清晰 ；手术室输血未做到双签名。 临时医嘱单“备血、血型鉴定、住院 血型、输血”医嘱未做到签执行时间 、执行人、核对者。
其它
住院病人健康教育评价单：评价不及 时 约束告知书未用 带入压疮记录不全面，前后不一致， 医生无记录 翻身卡填写不及时 输液巡视卡滴数不准确，漏签名 夜间巡视单与病人实际不相符 护理计划执行单漏签
入院护理评估记录单
急诊病人无陪护或神志不清的病人可 先填基本资料，待病人能与护士交谈 或有陪护再填心理、社会方面内容。 经过评估发现病人的生理、心理、社 会问题及其他阳性体征应制定相应的 护理计划，各项评分超过正常值各医 院应视情况制定相应护理计划。根据 护理计划施行的措施和效果应在护理 单中有追踪记录及评价。

住院患者护理记录单I:\表5.外科
住院患者护理记录单.xls 凡是办理入院手续的患者都要建立本 单。凡急诊由绿色通道直接送手术的病 人，入院评估回病房后由病房护士按接 收病人实际状态完成。 急诊病人无陪护或神志不清的病人可 先填基本资料，待病人能与护士交谈或 有陪护再填心理、社会方面内容。 日期每天只填一次，由首班填。如记 录时间跨日，则在相应栏填写新日期。
体温单 I:\表1.体温单.xls
体温单入院、死亡需按24小时制，精 确到分钟。死亡时间应当以“死亡于X 时X分”的方式表述。 体温达到38.5℃及以上者须遵医嘱行物 理或药物降温。
体温单
患者由于诊疗活动而外出、拒测等 原因未测体温时，在35℃线以下相 应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外 出”、“拒测”等字样，前后两次 体温曲线断开不相连，每天最多写 2次外出(7:00，15:00)。临时外出回 病房后一定要补测。
入院护理评估记录单I:\表5.通用
入院护理评估记录单.doc
病人入院评估单是患者入院后由责任 护士书写的第一次护理过程记录，应 在本班内评估完毕，一般分通用入院 护理评估记录单 、 产科入院患者护理 评估记录单、儿科入院护理评估记录 单、新生儿入院护理评估记录单。凡 是办理入院手续的患者都要建立本单 。
入院护理评估记录单
入院一般状态评估 各项内容须由责任护士亲自与病人交谈 、观察、体格检查、查阅报告（实验室 及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭 医师的病历内容，可参与医师病历采集 和查房，共同询问病史，与护理有关内 容应独立完成
入院护理评估记录单
压疮患者应评估压疮部位、范围及程度 住院患者生活自理能力按《生活自理能力 （ADL）评估单》评分。 跌倒坠床按Morse《跌倒/坠床风险评估单 》评分。 管道滑脱按《管道滑脱危险因素评估单》 评分。 凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入 院评估应在手术室按手术室护理记录单记 录。
住院患者护理记录单
手术后记录麻醉方式、手术名称、 病人返回病室时间、麻醉清醒状态 、生命体征、疼痛评分、伤口情况 、术后体位、引流情况、术后医嘱 执行情况等，动态观察、记录术后 排尿时间、禁食进食时间、引流管 拔除时间等。
危重患者护理记录单I:\表6.住院
危重患者护理记录单.xls 病危患者应每日统计出入量。白班小计出 入量（画一蓝横线，小结日间出入量）， 夜班于次日晨7:00总结24小时出入量（双 蓝横线中记出入量），并同时转记到体温 单上。不足24小时则总结、在护理记录单 中填写实际小时数出入量。 危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一 般护理记录单，页码接上续编，并在护理 记录结束时注明“下接××护理记录单” 字样。
医嘱单
各种药物过敏试验，其结果记录在该 医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为 “（+）”；阴性结果用蓝黑笔记录 为“（-）”。其执行时间栏内签写 皮试时间，双人签名。 临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻 由书写医嘱医生在该医嘱栏写“取消 ”，并签时间及全名。
入院告知I:\表4 入院告知.doc
入院病人告知书是护理人员向 新入院病人介绍病区工作人员 、病区环境、住院制度等内容 ，并由患者或家属签字认可告 知程序已履行的书面告知形式 。
入院告知
书写内容及要求 1入院告知应介绍病区工作人员，如 科室主任、护士长、主管医师、责任 护士、同室病友等。 2应告知病区环境、住院须知及规章 制度。如病区环境、设施，作息时间 ，陪护探视制度，开水、饮食供应， 呼叫系统的使用，紧急逃生路线，病 房管理要求，住院安全措施等。

入院告知
3应告知治疗、护理、检查时间安排。如 治疗、检查、查房、服药时间等。 4应告知患者相关知识信息后及时让患者 或家属在告知书上签名及日期，以确认告 知过程已履行。 5急诊入院患者应以抢救为主，对家属或 护送人员口头告知病情变化及治疗、护理 等方面的情况，待病情平稳后，再补记并 告知相关内容。