脓毒血症病例讨论汇总.

严重全身性感染和感染性休克治疗指南
F. 激素 推荐用于极危重状态、ARDS、重度休克
已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持
血压的患者
静脉应用 氢化可的松
200–300 mg/d，分3－4次或持续静脉泵入 7 days
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
G.重组人类活化蛋白C 推荐用于有高度死亡危险的患者
诊疗经过：
患者右侧脓气胸，给予右侧胸腔闭式引流术，
可抽出气体以及黄褐色胸腔积液，接负压吸 引盒持续引流 患者高热，波动于39.0℃左右，给予药物、 物理联合降温 患者休克状态，给予液体复苏（24小时共入 约9000ml液体）及血管活性药物升压治疗， 并根据血气分析、电解质情况，纠正酸碱平 衡及电解质紊乱，后血压可维持在 110/60mmHg左右
辅助检查：
血常规：WBC
肝功能：ALT
25.77×109/L,HB 113g/L
112U/L,AST 162U/L,总胆红素 46.7umol/L,直接胆红素 33.2umol/L,白蛋白 31.7g/L
辅助检ຫໍສະໝຸດ Baidu：
心肌酶：肌酸激酶
188U/L,乳酸脱氢酶 465U/L,肌酸激酶同工酶 40U/L
APCHEII ≥ 25 Sepsis导致的 MOF septic shock Sepsis导致的 ARDS
脓毒血症
杨晓晓
病例分享 2 脓毒血症的诊疗
1
一、病例分享
患者一般情况：

患者薛某，女性，29岁，已婚，汉族，河 北获鹿县人
主诉：
主因发热四天，喘憋一天于2015年3月18日
入院
查体及既往病史：
查体：T：40℃；P:171次/分；R:34次/
分;BP:58/22mmHg,浅表淋巴结未触及肿大， 右肺叩浊音，左肺叩清音，右肺呼吸音弱， 左肺呼吸音清两肺偶可闻及哮鸣音。心、腹 查体未见明显异常. 既往史：无“高血压”，“糖尿病”，“冠 心病”病史，分别于2007年及2011年行剖宫 产手术，无输血史，无药物、食物过敏史.
与脓毒血症相关的几个概念
脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS。
严重感染（Severe
sepsis）伴有器官功能障碍、
组织灌注不良或低血压的Sepsis。
感染性休克（Septic
shock）为Severe sepsis
的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗， 但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降。

H. 血制品应用 I. 机械通气 J. 镇静、镇痛、肌松 K. 血糖控制 L. 血液净化 M. 碳酸氢钠应用 N. DVT预防 O. 应激性溃疡预防

严重全身性感染和感染性休克治疗指南
B. 病原学诊断 应用抗生素前进行恰当的培养
怀疑导管相关性感染最少2个血培养(采血量) 一个从外周经皮穿刺 一个从导管内
除非置管 < 48h 其他部位体液培养 尿、脑脊液、伤口、痰……
培养出相同的病原体 -致病菌 导管血先长菌 (如 >2 h) -感染源
迅速采用诊断性检查确定感染源和病原体.
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
C. 抗生素治疗 诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素 治疗。(留培养后应用) 经验性抗生素应用：尽可能覆盖可能的致病菌

脓毒血症
与脓毒血症相关的几个概念
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
与脓毒血症相关的几个概念
全身炎症反应综合征（SIRS）
是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统 性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项： 1、体温大于38℃或小于36℃； 2、心率大于90次/分钟； 3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、 PaCO2小于32mmHg； 4、血白细胞计数大于1.2万或小于４千，或未 成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%。
与脓毒血症相关的几个概念
多器官功能障碍综合征（MODS）
指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同 时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能 损害和障碍。
脓毒血症
与脓毒血症相关的几个概念
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
A. 液体复苏 B. 病原学诊断 C. 抗生素治疗 D. 控制感染源 E. 血管活性药物 F. 激素 G.重组人类活化 蛋白C
诊疗经过：
患者呼吸急促，不能平卧，血气分析提示Ⅰ
型呼吸衰竭，于2015年2月20日行气管插管 及呼吸机辅助呼吸。患者尿少，血肌酐高， 存在肾功能不全，给予血液滤过治疗。 患者病情危重，多器官功能衰竭，转ICU继 续治疗。经积极治疗后于2015-3-24停呼吸机 辅助呼吸改导管吸氧，行CT检查提示右侧包 裹性积液，给予行右侧胸腔穿刺置管术，引 出淡黄色胸水，过程顺利。
电解质及肾功能示：Na+ 130mmol/L,K+
3.34mmol/L,Cl- 90mmol/L,肌酐 306umol/L， 尿素氮 15.2 mmol/L,
辅助检查：
胸片（河北医科大学第四医院
2015-3-18）：
右侧气胸，右下肺炎症。
初步诊断：
右侧脓气胸
感染中毒性休克 脓毒血症 多脏 器功能衰竭（循环、肾脏、血症）
（广谱），注意药效学与药代学。
经验性治疗向目标性治疗转换。
不断追踪病原学变化。
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
D. 控制感染源
应用一切可能使用的手段协助查找感染灶（影像、 超声、外科、内镜等）。 明确感染灶后尽可能去引流、清创、移除感染灶。 血管内装置是可能的感染源，在建立其他血管通路 后应迅速移除。
诊疗经过：

2015-3-25经充分吸痰后拔出气管插管，患者咳痰 有力，声音无明显嘶哑，给予加强雾化吸入治疗。 患者肌酐逐渐降低，自主尿量可，肾功能恢复，停 血液净化治疗并拔出股静脉置管，充分按压止血， 患者右上胸腔引流管持续无气体引流，且胸片示右 侧气胸消失，右侧皮下气肿较前明显好转，给予拔 出右侧胸腔引流管，转入我科，继续给予抗感染， 清热解毒治疗，经治疗后患者病情平稳，时有低热， 无胸闷气短等不适，病情好转出院。