脓毒症、脓毒症休克

多器官功能障碍综合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome(MODS/MOF)
Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55
脓毒症常见病原菌
Sepsis常指由病原微生物而致，包括革兰阳性或 阴性细菌、病毒、立克次体、真菌等
而ＳIＲS多指由其他因素而致，如急性胰腺炎、 严重的创伤、灼伤、缺氧等
常规诊断标准
一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急 促、白细胞数改变
炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高 血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低 代谢指标：胰岛素需要量增加 组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少 器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数
降低或其他凝血异常、高胆红素血症等
Sepsis的诊断并不需要阳性的血培养结果 在过去十年，引起脓毒症的病原菌以革兰阴性杆
菌最常見，近年来 阳性菌如金葡等逐步增加。
脓毒症常见病原菌
大約20%-30%的病人找不到原发病灶 目前根据美国CDC国家院內感染监视
(NNIS)的统计资料显示院內血源性感染最 常見，主要是凝固酶阴性的葡萄球菌 （Cogulase-negative Staphylococcus CNS）， 金黄色葡萄球菌（S. Aureus），肠球菌 （Enterococcus）及真菌（Candida species）。特別是真菌菌血症(fungemia)死 亡率高达50%
脓毒症与其它严重病症的比较
脓毒症的发生率
脓毒症的死亡率
Cases/100,000
Deaths/Year
300
250
200
150
100
50
0
AIDS Colon Breas CHF Severe
t
Sepsis
250,000
200,000
150,000
100,000
50,000
0
AIDS
Breast Cancer
脓毒症、脓毒症休克 多器官功能障碍综合征
概论
脓毒症(Sepsis)：
严重创(烧、战)伤、休克、感染、外科大手术患者常见 的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功 能障碍综合征 (MODS)。 是临床危重患者的最主要死亡原因之一。 来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，临床救治工作 有极大困难，现代危重病医学面临的突出难题。
临床特点
二个加快和二个异常：即呼吸频率与心率加快， 体温与外周白细胞总数或分数异常（见诊断标准）
二高：①机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量 增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡； ②高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力
一低一过度：①一低：脏器低灌注，出现低氧血 症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡、少 尿、高乳酸血症；②一过度：即过度炎症反应使 血种多种炎症介质和细胞因子如TNF-a、IL-1、 IL-6、IL-8的含量及内源性一氧化氮浓度与C反应 蛋白的测定数值明显高于正常
发病机制
1、SIRS的实质是机体过多释放炎症介质
2、SIRS是机体对各种刺激失控 反应
3、 SIRS是炎症介质增多引发 的介质病--瀑布效应
SIRS的实质是机体过多释放炎症介质
TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使 内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放 氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形 成“瀑布效应”（cascade effects）样链锁 反应，引起组织细胞损伤
器官功能障碍指标
● 低氧血症(PaO2/FiO2＜300 mmHg)
● MAP＜70mmHg，或成人SBP下降＞40mmHg
● 急性少尿(尿量＜0.5m1·kg-1·h-1或45mmo1/L的渗透 浓
度至少2h)
● 肌酐增加＞5mg/L
● 凝血异常(国际标准化比率＞1.5或活化部分凝血激酶
脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较
50%% 40% 30% 20%
10%
脓毒症 急性心梗
1960年
1995年
死亡率与经济学
国外文献资料
严重感染患者 28天
住院病死率 平均为 28 – 50 %
医疗费用： 欧洲 76 亿 欧元 美国 167 亿 美元
新世纪的挑战
严重感 染 -- 发 展 趋 势
1、 人口老龄化 （ 不仅限于西方国家 ） 2、 某些慢性疾病（ 如糖尿病 ）生命延长
失控的全身炎症反应可 以造成免疫功能紊乱和 血液高凝
免疫紊乱导致机体对感 染的易感性增加和毒性 炎性介质释放增加
血液高凝导致DIC和大 量纤维蛋白在血管床沉 积，造成器官出血和缺 血性损伤
上述病情发展将最终导 致器官衰竭
感染、创伤、休克
局部炎症
全身炎症
适度反应
免疫反应紊乱
血液高凝
痊愈
脓毒症、DIC、脓毒性休克 MODS、MSOF
PIRO基本内容 易患因素(predisposition)： 指脓毒症患者病前的基础状况、对疾病及治疗
的反应性、对脓毒症的易感性(遗传背景与基因多 态性)等
感染或损伤(infection／insult)： 主要涉及感染的部位、性质和程度、致病微
生物种类及其毒性产物、药物敏感性等
PIRO基本内容
严重感染危险性增加 3、介入性技术和装置推广应用
新世纪的挑战
免疫功能低下： 肿瘤治疗、器官移植、HIV患者群体扩大 细菌耐药性与院内感染难以控制
脓毒症1991年芝加哥的定义
全身炎症反应综合征 （SIRS systemic inflammatory
response syndrome）
符合2个或2个以上下面的条件： 1 T >38ºC or <36 ºC 2 HR >90 beats/min 3 RR>20 breaths/min or PaCO2<32mmHg 4 WBC>12000/L or <4000/ L ,or >10% immature forms
信号转导通路（G蛋白、各种蛋白激酶家族、 JAK激酶/信号转导子和转录激活子 （JAK/STAT）和核因子-B（NF- B）） 在调控病理生理反应中发挥关键作用
SIRS是机体对各种刺激失控反应
1） 局部炎症反应 ：炎症反应和抗炎症反应程度对 等，仅形成局部反应
2） 有限的全身反应：炎症反应和抗炎症反应程度 加重形成全身反应，但仍能保持平衡
脓毒症
全球性的威胁和挑战， 患病率约为人口的 3/1000， 全球总病例数约1800万/年， 相当于丹麦、芬兰、爱尔兰
和挪威人口的总和； 美国患病人数为75万/年；
欧洲为13.5万/年。
全世界死亡人数超过1.4万/天； 美国1.5万/年，
美国非心脏 ICU 死亡的主因。 有相当的死亡病例没有计算在内，
。
Sepsis =Infection+SIRS
细菌侵入 临床体征
2001年华盛顿会议ACCP/SCCM
1.sepsis、severe sepsis、septic shock等概念维持 1991年的描述。 2.SIRS的概念有用，1991年标准缺乏特异性过于敏感。 3.sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分 层与预后。 4.提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反 应机体对感染的临床反应。 5.根据对机体免疫反应和生化学特征的研究，制定了分 阶段系统，希望建立一个类似肿瘤淋巴结转移(TNM) 分类系统，清晰而又准确的反映器官功能障碍程度。
临床分期
全身感染或脓毒症：疾病的早期，T异常过高或过 低；P增快，R加快；WBC异常、增高或减少
严重脓毒症：全身感染或脓毒症加以下任意一项： ①精神状态异常；②低氧血症；③高乳酸血症； ④少尿
脓毒症休克：脓毒症+血压下降、微循环充盈差， 对输液和（或）药物治疗反应良好
难治性脓毒症休克：脓毒症休克+血压下降、微循 环充盈差持续>1h，需用正性血管活性药物
●在儿童，＞70％是正常的(正常参考值为
0.75~0.80)，因此不应被视为脓毒症的
征象
国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准 （2001）
对儿童来讲，3.5~5.5L·min-1·m-2是正常的，因此 在新生儿和儿童不应被视为脓毒症表现
对婴幼儿，诊断标准是机体炎症反应的体征或症 状再加上 感染，并且伴有发热或低温(直肠温度 ＞38.5℃或＜35℃)、心动过速(低温时可以缺乏)
AMI
Severe Sepsis
National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.
Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55
脓毒症 Sepsis 感染+损伤性全身炎症反应综合征（SIRS systemic inflammatory response syndrome）
严重脓毒症(Severe Sepsis) 脓毒症+急性器官功能不全；
脓毒症休克 脓毒症+液体复苏难以纠正的血压
而归咎于原发病。
美国平均治疗费用约$2.2万/例， 年耗资近$200亿；
欧洲年耗资近$100亿； 截至1995年，
总研发费用已经超过$10亿
•发病人数正以年1.5％的 •比例增长；
•过去10年间，增加病例139%， •且有继续增加的趋势。
跨 世 纪 的 对 人 类 健康 和 经济 发 展 的 重 大 挑 战
及至少有意识障碍、低氧血症、血乳酸升高和跳 跃式脉搏4项中1项器官功能改变的提示
国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准 （2001）