我的五个愿望

我的五个愿望

我希望在生命末期，当我的身体已经无法承受生命支持治疗的副作用时，不使用它。

二、昏迷状态

当我处于昏迷状态时，如果医生判断我已经无法恢复意识，我希望不使用生命支持治疗。

三、晚期疾病

当我患有晚期疾病时，如果生命支持治疗只会延长我的痛苦和病情恶化，我希望不使用它。

四、严重脑损伤

如果我患有严重的脑损伤，已经失去了意识和认知能力，医生判断我已经无法恢复，我希望不使用生命支持治疗。

如果以上内容不能表达您愿望的全部。请在以下空白中用文字补充或进一步说明。（如果没有，可空着不填）

第三个愿望：我希望什么时候和谁在一起

我希望在生命的最后时刻，能够和我所爱的人在一起，并且有足够的时间和他们告别。

如果可能的话，我希望能够在家中度过最后的时光。

如果以上内容不能表达您愿望的全部。请在以下空白中用文字补充或进一步说明。（如果没有，可空着不填）

第四个愿望：我希望如何处理财产和事务

我希望我的遗产能够被公平地分配给我的家人和亲友们。

我希望在我去世后，我的家人和亲友们能够顺利地处理我的财产和事务。

如果以上内容不能表达您愿望的全部。请在以下空白中用文字补充或进一步说明。（如果没有，可空着不填）第五个愿望：我希望什么样的仪式来纪念我的生命

我希望我的亲友们能够在我的离世后，举办一个简单而温馨的仪式来纪念我的生命。

如果可能的话，我希望我的遗体能够被火化，并将我的骨灰撒在我所钟爱的地方。

如果以上内容不能表达您愿望的全部。请在以下空白中用文字补充或进一步说明。（如果没有，可空着不填）

如果我被医生和另一位医疗专家判定已经进入生命末期，而生命支持治疗只能推迟我死亡的时间，我选择不要生命支持治疗。但如果医生认为生命支持治疗能够缓解我的痛苦，我会接受治疗，但要求医生在认为对我已经没有帮助的时候停用它。如果我进入不可逆转的昏迷状态，且没有改善或恢复的可能，

我同样选择不要生命支持治疗，但如果医生认为生命支持治疗对缓解我的痛苦有帮助，我会接受治疗，并要求医生在认为对我已经没有帮助的时候停用它。如果我由于永久严重的脑损害而处于持续植物状态，且没有改善或恢复的可能，我同样选择不要生命支持治疗，但如果医生认为生命支持治疗对缓解我的痛苦有帮助，我会接受治疗，并要求医生在认为对我已经没有帮助的时候停用它。

除了上述愿望，我希望在临终之前能够得到家人、医生、朋友和其他相关人士的原谅，即使在疾病或年老的情况下我可能会做出让人不快的行为。我希望有人陪伴在身边，即使我无法看到听到或感受到他们的接触。我希望在病房接近我床的地方挂上我喜欢的图画或照片。我希望能够接受尽可能多的志愿者服务，但在临终时希望不被志愿者打扰。我希望能够在家里去世。我希望在临终时有我喜欢的音乐陪伴，并且有人陪伴在我身边。如果我有指定的宗教仪式，我希望能够在临终时进行，但如果没有，我希望在任何时候都不要为我举行任何宗教仪式。

第四个愿望：让家人和朋友平静对待我的死亡

我希望我的家人和朋友能够理解死亡是每个人都必须面对的自然规律，因此请他们在我离开人世之后能够平静地面对这个事实。我希望他们能够以积极的态度，让我的离去变得有意义。

以下是我对家人和朋友的具体要求：

1.我希望他们知道我对他们的爱至死不渝。

2.我希望他们在我离世后能够尽快恢复正常生活。

3.我希望丧事从简，不过分铺张浪费。

4.我希望不举行追悼会，避免造成不必要的麻烦和费用。

5.如果必须举行追悼会，我希望只通知家人和好友，以下是他们的名字：（在此填写名单）

第五个愿望：寻求帮助

我明白这份文件中的愿望可能无法得到法律的保障，但我仍然希望能够得到更多人的理解和尊重，以便实现我的愿望。我非常感谢所有帮助我的人，愿以我的生命为名，感激他们的帮助。

在此，我选择以下人员作为我的代理人，以便在我不能为自己做决定的时候代表我做出决策。我希望他们能够在签署这份“我的五个愿望”文件时在场，以证明我的真诚和郑重。

我选择的代理人应该是：

1.他们应该是我非常了解和关心的成年亲属，能够做出比

较困难的决定。

2.他们应该离我较近，以便在我需要他们的时候能够及时

赶到。

3.他们应该已经充分了解我的愿望，并且同意并尊重它们。

在此，我在代理人的见证下签署了这份文件。

签署人姓名（签名）：

被选中人声明：

我在签署这份文件之前已经与签署人充分讨论了文件中的所有内容，并且在场时见证了签署人签署文件的过程。签署人神志清楚，未受到任何胁迫、欺骗或其他不当影响。

被选中人姓名（签名）：

日期：

声明：我（签名）在本人的神志清楚的情况下，已经与签署人讨论了“我的五个愿望”表格中的所有内容，并在签署人在场时签署并同意了该文件。签署人没有受到任何胁迫、欺骗或其他不当影响。

请下载并打印该文件，让您和您选择的能帮助您的人签署后作为正本，妥善保存。同时，“选择与尊严”网站的数据库会自动保存您填写但未签署的文件副本，您和经您允许的人可以通过密码查阅。

如果您改变主意，可以随时修改该表格。但是，请记住每次修改后，您需要重新下载并打印该文件，并让您和被您选择的能帮助您的人重新签署，才能形成可使用的“新正本”。

请及时撕毁您下载的“旧正本”。网站数据库中的“旧副本”将会被与您的“新正本”表述一致的“新副本”自动覆盖。

请尽可能详细地告诉您的家人、医生、朋友和其他相关人士您已经签署了“我的五个愿望”，必要时可以将正本复印件给他们看，或者请他们上网查阅副本。

如果您住进医院、疗养院或退休者社区，您可以向他们展示您签署的“我的五个愿望”正本，并建议他们将正本复印件保存在您的医疗档案中。

请务必使用网上填写、手工签署和密码查询的程序来保护您的权益。如果因使用不当或其他原因引起任何纠纷，我们除了表示非常遗憾之外无法替您负责。

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