(完整版)乳腺外科知识总结资料

乳腺外科

一、本章基本概念：

①Cooper韧带：乳腺腺叶间有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带.

②酒窝征：当乳腺癌侵及Cooper韧带时，纤维组织增生，韧带缩短，牵引皮肤向内凹陷，称为酒窝征，是乳腺癌早期常有的一个体征。

③炎性乳腺癌(inflammatory breast carcinoma)：炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。

④乳头湿疹样乳腺癌(Paget's carcinoma of the breast)：少见，恶性程度低，发展慢。乳头有痰痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痴皮。部分病例于乳晕区可们及肿块。较晚发生腋淋巴结转移。

⑤橘皮样变：皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤毛囊处与皮下组织紧密连接，皮肤水肿时毛囊处形成许多点状小孔，使皮肤呈“桔皮样”改变。

⑥浆细胞性乳腺炎：是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮样改变。40%病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。

⑦前哨淋巴结sentinel lymph node：实际上肿瘤向远处转移总是有一个淋巴结首先受到癌细胞的转移，称之为前哨淋巴结。乳腺癌时该淋巴结已有转移表明腋淋巴结也有转移，在该淋巴结阴性时，那么其他淋巴结又转移的可能性小于3%。前哨淋巴结活检时证明该淋巴结有转移时则进一步做腋淋巴结清扫，如该淋巴结无转移则可不必施行淋巴结清扫术。

⑧隐性乳腺癌：隐性乳腺癌是指乳房内未扪及肿块，而已有腋淋巴结转移或其他部位远处转移的乳腺癌。原发癌病灶常很小，往往位于乳腺外上方及尾部，临床不易察觉。腋淋巴结病理检查、激素受体测定、乳腺摄片有助于明确诊断。

⑨前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy)。乳腺癌前哨淋巴结指接受乳腺癌引流的第一枚淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果预测腋淋巴结是否有肿瘤转移，对腋淋巴结阴性的乳腺癌病人可不作腋淋巴结清扫。

⑩乳腺癌易感基因 (breast cancer susceptibility gene，BRCA)在家族性乳腺癌发生的过程中起到重要作用，突变基因可以常染色体显性遗传方式传给子代，目前研究最多的是BRCA1和BRCA2基因。BRCA1和BRCA2是与家族性乳腺癌发病密切相关的两个基因，研究认为，两基因突变可以导致家族性、早发性、双侧性乳腺癌的发生。

11.乳腺癌根治术(radical mastectomy)手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。

12.乳腺癌扩大根治术(extensive radical mastectomy)即在上述清除腋下、腋中、腋下三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结(即胸骨旁淋巴结)。

13.全乳房切除术(total mastectomy)手术范围必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。

14.保留乳房的乳腺癌切除术(lumpectomy and axillary dissection)手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。适合于临床I期、II期的乳腺癌患者，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1-2 cm的组织及胸大肌筋膜。确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗、化疗等

二、基本知识点（略）

三、主要简答及问答

1.隐性乳腺癌的诊治

2.乳腺癌的手术方式和适应证

3.乳腺癌化疗方案的选择和适应证

4.乳腺癌内分泌治疗

5. 保乳手术的适应证

第一章:乳腺的临床解剖（了解）

【乳腺的基本解剖】

成年妇女乳房位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水平之间，内侧近胸骨缘，外侧达腋前线。腺体有向腋窝角状突出称为乳腺尾部。除乳晕周围外，整个乳腺周围有一层脂肪组织包绕，乳腺及周围组织又位于浅筋膜内，浅筋膜分成前后两叶将其包裹，浅筋膜前层与皮肤紧密相连，深层则大部附于胸肌筋膜的浅面，在乳腺基底与胸肌筋膜间有一潜在间隙。乳房腺体具有15-20个腺叶，以乳头为中心，呈放射状排列。上连浅筋膜浅层．下连浅筋膜深层，在腺叶间垂直行走的纤维束．称cooper韧带或称为乳房悬韧带suspensory ligaments of breast。对乳房起支持和固定作用。当乳腺癌侵及此韧带时，纤维组织增生，韧带缩短，牵引皮肤向内凹陷，称为酒窝征，是乳腺癌早期常有的一个体征。

【乳腺外科的局部和邻近解剖】

1.背阔肌latissimus dorsi muscle：为全身最大的扁肌，位于背的下半部及胸的后外侧，以腱膜起自6个胸椎的棘突，全部腰椎的棘突、骶正中嵴及髂嵴后部等处，肌束向外上方集中，以扁腱止于肱骨小结节嵴。作用是使肱骨内收、旋内和后伸。主要受胸背神经支配。

2.前锯肌serratus anterior muscle：为一宽大的扁肌，位于胸廓侧壁，以数个肌齿起自上八个或九个肋骨，肌束斜向后上内，经肩胛骨的前方，止于肩胛骨的内侧缘和下角。主要作用是拉肩胛骨向前。当此肌瘫痪，肩胛骨下角离开胸廓而突出于皮下时称为翼状肩。此时不能完全上举臂或作向前推的动作。前锯肌主要受胸长神经支配。

3.胸大肌pectoralis major：覆盖于胸廓前壁的大部，起自锁骨的内侧半、胸骨和第1-6肋软骨等处，各部肌束集合向外，以扁腱止于肱骨大结节嵴，作用是使肩关节内收、旋内和前屈。

4.胸小肌pectoralis minor：位于胸大肌深面，呈三角形，起自第3-5肋软骨，止于肩胛骨的喙突。作用是拉肩胛骨向前下方。

5.胸大肌前面的深筋膜与乳腺体后面的包膜之间为乳腺后间隙，内有一层疏松的结缔组织，但无大血管存在，有利于隆胸术时将假体（如硅胶等）植入，使乳房隆起。有时也可将假体植入胸大肌后面的深筋膜与胸小肌之间的胸大肌后间隙。

6.乳房的动脉供应：

①乳房内侧部的动脉来自胸廓内动脉穿经第3-6肋间隙的穿支。

②乳房外侧部的动脉有以下来源：胸肩峰动脉穿胸小肌、胸大肌的分支，分布于乳腺深部；第3-7肋间后动脉的外侧皮支，分布到乳房外侧。供应乳房的动脉皆来自上方和两侧，切开乳房时应尽可能低于乳头做切口。乳房内外侧的动脉分支，在乳房内形成3-4层吻合，在乳头周围形成动脉环，这种血管分布方式有利于哺乳期血液循环的通畅。

胸廓内动脉internal thoracic artery：为锁骨下动脉第一段分支，沿胸骨外侧缘下行。

7.乳房浅静脉大部分向内侧汇集至胸骨两侧，穿过胸壁注入本侧胸廓内静脉，少部分浅静脉与对侧浅静脉吻合，或向上方汇入颈前静脉。乳房深部静脉与同名动脉动脉伴行，分别回流至胸廓内静脉、腋静脉、肋间后静脉。乳房的静脉经肋间后静脉与椎外侧静脉丛形成吻合，由于椎外侧静脉丛的静脉压较低，又无瓣膜，一旦乳腺癌细胞侵入肋间后静脉，就有可能经椎外侧静脉丛扩散到椎骨及附近组织。

胸廓内静脉internal thoracic veins：通常每侧为两条，在第三肋间隙汇合后，右侧注入右头臂静脉与上腔静脉交角处，左侧汇入左头臂静脉。

8. 乳房的淋巴网非常丰富。腺体内各小叶间有着稠密微纫的淋巴网。除乳头、乳晕和腺体中部的小部分淋