脊柱结核的外科治疗

一期前路手术
前方入路也有不足，显露范围大，出血 多，风险高，胸腹部并发症多，多椎体 破坏的病例显露可造成新的破坏引起病 变的扩散，以及寒性脓肿流注播散。
一期后路手术
后路手术创伤小，并发症少，固定可靠 ，术后内固定取出更安全、顺利。且后 路植骨远离病灶，并充分利用了病变节 段正常附件结构，可减少创伤和风险。
手术指征
较大的寒性脓肿或流注脓肿 脊髓压迫或并发截瘫 较大的死骨 经久不愈的窦道 骨质破坏严重、影响脊柱的稳定性 脊柱严重畸形
手术时机？
手术时机为术前正规化疗2周（一说必须 4-6周以上？）患者全身结核中毒症状明 显减轻，红细胞沉降率 ＜60 mm/h，血 红蛋白 ＞100 g/L（如经治疗指标仍不达 标怎么办？或者时间未够已达标？）;
脊柱结核的现代外科治疗
现状：
结核病发病率逐年升高 脊柱结核是常见的肺外结核 （约占骨关节结核的50%）
进展：
大胆使用内固定 活动性结核一期植骨 单纯后路减压植骨内固定 化疗药物合理使用
脊柱结核是一种继发性病变，绝大部 分继发于肺结核，其次为消化道结核、 淋巴结核、胸膜结核等
在全身的骨关节结核中，脊柱结核的 发病率最高。在脊柱结核中又以椎体 结核占大多数
病理分型－椎体中心型结核
病理分型－椎体边缘型结核
病理分型－附件结核
一、临床表现
全身表现
倦怠无力 食欲减退 午后低热 盗汗和消瘦等
临床表现
局部表现
疼痛 姿势异常 脊柱畸形 寒性脓肿 窦道 脊髓压迫征
二、影像表现
X 线片
明确病变的部位、范围、程度以及 椎旁脓肿的情况。但其分辩率、对病变 范围的揭示以及椎管内是否受累都有较 大的局限性
经腹膜外入路 经腹膜腔入路 腰椎后入路
病例6，女，37岁，L5/S1结核Biblioteka Baidu
病例6
提问：
该病患你会选择哪一种手术方式？
病例6
脊柱各个节段结核的手术治疗
颈椎结核
颈椎结核
脊柱结核发生于颈椎者较为少见,仅占2.2％～ 6.3％
C1～3结核 经口入路 经甲状--舌骨间前方入路 颈后路切口
C3～7结核 锁骨上横切口入路 胸锁乳突肌斜切口
颈椎结核
男，16岁, 寰枢椎结核伴齿状突半脱位
颈椎结核
男，22岁，颈2、3、4椎体结核伴冷脓肿
该病人你遇上了怎么处理？
病例3
病例3术后6月
提问
术后出现脊柱侧弯，原因？如何避免？
问题
针对各病例怎么选择入路？
胸腰椎交界，上腰椎结核
第11胸椎至第 2腰椎结核。该段处 于腰、胸段连接部分，发生结核后， 除在椎旁发生脓肿外，尚可顺腰大肌 下流成髂窝脓肿
肾切口
胸腹联合切口
女，23岁，T12椎体结核伴椎旁脓 肿
安全可靠
影像表现
MRI
MRI在早期脊椎结核的诊断较其他任 何影像学检查更为敏感
椎体病变 椎旁脓肿 椎间盘改变
影像表现
B超
B超检查脊柱结核的椎旁或腰大肌脓 肿的有无、大小、位置、数目和脓肿的 性质。对确定手术指征、选择切口和术 式都有参考价值。
三、实验室检查：
血常规：血色素偏低，白细胞一般不高， 合并其他细菌感染则明显升高，淋巴细 胞的比例一般较正常为高。
链霉素强化治疗3个月 异烟肼、利福平、乙胺丁醇继续用
6－15个月（3SHRE、6－15HRE） 总疗程9-18个月
短程化疗方案
标准化疗疗程较长，患者不易坚持， 影响治疗效果，因此逐渐确定了目前应用 的短程化疗方案，分为：连续组和间歇组
连续组 疗程9个月（4SHRE/5HRE）
间歇组 疗程9个月（4SHRE/5H3R3E）
病灶清除
准确定位病灶 避免损伤重要脏器、大血管 充分清除病灶
耐心细致搔刮脓肿壁、窦道
生理盐水反复冲洗 消灭死腔及彻底止血以避免血肿形成 伤口不放引流
内固定理论基础
结核杆菌对金属异物的亲和力小 对内置物黏附性较小 产生的生物膜既小又薄 钛合金生物相容性好
病灶清除植骨后局部使用内固定是安全的
肝功能：多有轻度损害，一般有低蛋白 血症、白球比倒置。
血沉：加快。 结核杆菌PCR可呈阳性。 结核抗体（金标法）可呈阳性。
治疗
全身支持治疗
卧床休息 加强营养
抗痨治疗 局部治疗
局部制动 石膏床 石膏背心 支具
手术治疗
药物治疗原则
早期 联合 规律 适量 全程
标准化疗方案
异烟肼H 利福平R 乙胺丁醇E 链霉素S （INH＋RFP＋EMB＋SM）
颈胸段结核C7-T2
颈胸段（ C7－T2）脊柱结核较少见， 容易伴截瘫,前路解剖位置较深，结构复 杂，手术入路难。
胸锁乳突肌前缘经胸骨前路切口
男，39岁，T1椎体结核伴咽后椎旁脓肿
胸椎中下段结核T3-T11
中胸段脊柱结核多见，容易并发截瘫 手术方式视病变范围，程度而定。
经肋骨、横突的前外侧入路 经胸腔胸入路 胸椎后入路
［1］ 邓幼文，吕国华，王冰，等. 一期后路 VCR 技术治疗活动期胸腰段脊柱结核伴严重 后凸畸形［J］. 中南大学学报( 医学版) ，2008，9: 865 － 870.
一期后路手术
Lee[1]等认为单纯后路手术可以达到结核 病灶清除、解除压迫、矫正畸形、重建 脊柱稳定性。
国内王锡阳[2]等将单纯后路手术和前路 手术比较未见差异。
单纯前路清除病灶 一期前路清除病灶，二期后路内固定 一期前后联合入路术式 一期前路术式 一期后路术式
一期前后路联合应用
此入路视野开阔，病灶清除彻底，可避 免后路减压对椎板及椎弓根的破坏。但 同时存在双切口双入路，创伤大、术中 出血较多、手术风险大及费用高; 术中需 变换手术体位，再次消毒，延长了手术 时间。
一期后路手术
后方入路的不足 显露局限，视野及操作空间狭小，病灶
清除不彻底。 造成后部结构的破坏，加重脊柱不稳。
后凸畸形者后路植骨受到张力作用，植 骨不融合致假关节的发生率较高。
一期后路手术
随着手术技术及椎弓根螺钉内固定技术的发展， 后方入路在脊柱结核的治疗中，取得了良好的效果。
邓幼文等［1］对活动期胸腰椎结核伴严重后凸畸 形的 36 例患者应用 VCR( 经椎弓根全脊椎截骨 vertebral column resection，VCR) 技术行一期后路全脊 椎截骨矫形脊髓减压术。取得良好疗效。
一期前路手术
由于脊柱结核的病灶大多位于椎体，前 路手术可以直接到达病变部位，较彻底 地清除病灶，植骨融合和病灶清除一次 完成。前方撑开矫正后凸畸形后植骨块 受到椎体压力作用，对植骨生长有利， 早期前方支撑植骨可促进骨愈合并防止 后凸畸形的发生; 前路植骨更符合脊柱生 物力学特性，有效矫正后凸畸形及远期 矫正角度的丢失。
影像表现
CT
易于发现松质骨死骨片和椎旁组织及腰大肌 影内的细小钙化
显示脊柱结核病变突入椎管的范围和其狭窄 的程度
明确椎间盘和椎体附件结构受累情况 明确椎体前部轻微的破坏和椎体前缘浅在的
凹陷性缺损 对脊柱结核病理分型有一定帮助(椎体型、
前缘型、附件型) CT导向可精确地提供穿刺活检的部位、深度、
一期后路手术
贾连顺[1]等认为术后复发者80%左右为 抗结核药物问题。有效的抗结核药物方 案才是防止结核复发的根本。
[1] 贾连顺.脊柱结核外科治疗的现状与问题[J].中国矫形外科杂志,2007,15(7):516518.
一期后路手术
近年来，国内、外学者应用 “蛋壳技术 ”治疗脊柱结核逐渐增多。“蛋壳技术 ”是指经椎弓根将椎体松质骨完全去除 后，剩一层薄的椎体骨外壳，这样可以 尽量保护椎体前后壁，最大程度避免对 前后纵韧带的破坏，降低大血管、脊髓 损伤的风险。
男，3岁， 胸3、4椎体结核伴截瘫
女性，38岁，胸7、8、9、10、11椎体结核
男性，26岁，T8－L2椎体结核
病例1，男，84岁，T5-6结核
病例1
病例1
病例2，女，42岁，T7-10结核
病例2
病例2
病例2
病例3，女27岁，T9-L1结核 伴腰大肌旁巨大脓肿
病例3
提问&开放讨论
对于合并巨大寒性脓肿的患者，术前 B 超或 CT 引导下进行脓肿的穿刺引流。
罗卓荆，马宏庆，陶惠人，等 . 全国脊柱结核治疗专题座谈会纪要［J］. 中华骨 科杂志，2007，9: 669 －670
手术治疗目的
清除病灶 神经减压 矫正畸形 植骨融合 稳定脊柱
前路植骨? or 后路植骨?
脊柱结核主要破坏前柱与中柱 脊柱的稳定主要赖于前柱与中柱的完整
前路植骨
重建脊柱的前、中柱 恢复脊柱的抗应力强度 有效地矫正畸形，防止术后畸形矫正的丢失
后路植骨
重建脊柱稳定性欠佳
国内外对于脊柱结核手术治疗争议多 保守还是手术？ 一期手术还是分期手术？ 前路还是后路？ 没有统一标准
外科手术方式
病例4，女，64岁，T12-L1结核
病例4
病例4
病例4术后3月
下腰椎结核
腰椎结核多见，伴发椎旁及腰大肌 脓肿外，并可顺腰大肌下流成髂窝脓 肿。
下腹部斜切口
腰椎后路切口
病例5，男，32岁，L2-3结核
病例5
Lumbar Spinal Tuberculosis
病例5
腰骶椎结核
L5-S1椎体结核少见，多由L5病变扩散 引起。由于髂骨遮挡，腰骶前方血管、神 经结构复杂，前路内植物置入困难。
一期后路手术
徐大启等［1］采用蛋壳技术治疗 22 例 胸腰椎结核，术后 1 ～ 3 个月血沉降至 正常范围，6 个月均获骨性愈合，结核无 复发，内固定无松动、断裂，神经功能 较术前明显恢复，后凸畸形矫正明显。
［1］ 徐大启，王锡阳，葛磊，等 . 后路经椎弓根病灶清除、自体及同种异体骨植 骨融合并节段性内固定治疗胸腰椎结核［J］. 中国组织工程研究与临床康复， 2009，22: 865 －870.
[1] Lee J S, Moon K P. Posterior lumbar interbody fusion and osteriorinstrnmentation[J].The Journal of Bone and joint Surgery,2007,89-B(2):210-214.
[2] 王锡阳,魏伟强,李伟伟,等.一期后路病灶清除植骨融合内固定治疗胸腰椎结核 [J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19,(11):813-817.