精神科临床护理观察

护理文书内容及要求
（五）we病lcom重e（to u病se危the）se患Po者we护rPo理int 记tem录pla。tes, New ➢适用Co于nte所nt 有des病ign重, 10、ye病ars危ex患pe者rien，ce以及病情发生变 化、需要监护的患者。 ➢以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、 姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病 案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间。 ➢根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取 的治疗和护理措施、护士签名、页码等。 ➢护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并 书写，以简化、实用为原则。
是指护士根据具体病人作出具 体分析后，根据病情而预先确定的 重点观察对象。观察的目的和内容 是既明确又具体。
临床护理观察的内容
一般情况观察 病情的观察 用药后的观察 特殊治疗、检查后的观察 病人及环境安全的观察 病人心理的观察
一般情况观察
全身有无外伤： 个人卫生情况： 生活自理程度： 接 触： 对人态度：
用药及服药后的观察
病人对服药的合作程度； 治疗效果；
药物的副反应； 病人对用药的顾虑和信心。
特殊治疗、检查的观察
治疗、检查前、中、后的表现， 是否顺利及结果。
例如: 常见的电休克治疗的观察 护理
病人及环境安全的观察
病人是否有自伤、伤人的观念或 行为
病人床单元，病区有无安全隐患， 护理人员有无违反有关安全规章 的行为。
护理记录书写要求
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C书on写ten过t de程sig中n, 1出0 y现ea错rs e字xp时erie，nc用e 双线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护理人员 书写的记录的责任。
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为的主观性和片面性，以适应千差万 别的和无时不在变化的病情之护理需 要。
护士做好护理观察的准备
思想认识的准备 专业知识的准备 技术才能的准备
感官器官直接观察法
视觉的观察 听觉的观察 触觉的观察 嗅觉的观察
观察与问诊相结合法
是护士运用各种感觉器官进行观察时， 把观察出来的客观现象，再结合询问病史 和主诉症状，互相参考分析，来帮助对疾 病的发生、发展经过和病情变化情况以及 对心理状态得到进一步的了解。 问诊的内容？问些什么？ 要对具体病人作出具体分析。
精神科临床护理观察 与记录
临床护理观察学
概念：是指护士在临床护理工作观察中 积极启动感觉器官，有计划，有目的的 来考察某个病人，某种现象或事物的知 觉过程。常与积极思维相结合，并判断 由于不同原因所致的变化情况和需要处 理的必然关系。
临床护理观察目的
w是elc为om了e t护o u理se t活hes动e P的ow开erP展oin，t te防mp止lat护es,理Ne行w
护理记录书写要求
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C护on理ten记t de录sig是n, 1医0 y疗ea病rs e历xp的erie主nc要e 组成部分。 护理记录为客观资料 病人/家属可复印、复制，即可为双
方的证据。
一般病人护理记录 危重病人护理记录
护理记录书写要求
w医elc疗om机e t构o u应se t当hes按e P照ow国erP务oin院t te卫mp生lat行es,政Ne部w C门on规ten定t de的sig要n, 1求0 y，ea书rs e写xp并erie妥nc善e 保管病历 资料。 因抢救急危重患者，不能及时书写病 历的，有关医务人员应当在抢救结束 后6小时内据实补记并加以注明。
护理文书内容及要求
（二）长期医嘱单。内容包括患者姓 we名lco、me科to 别use、th床ese号Po、we住rPo院int病tem历pl号ates（, N或ew病 Co案nte号nt d）es、ign开, 10始ye日ars期ex和per时ien间ce、长期医嘱
内容、停止日期和时间、医师签名、 护士签名、页码。其中，由医师填写 开始日期和时间、长期医嘱内容、停 止日期和时间。护士每天执行长期医 嘱的给药单、输液单、治疗单等，由 执行护士签名，不归入病历。
护理记录书写要求
w严elc禁om涂e t改o u、se t伪hes造e P、ow藏erP匿oin、t te销mp毁lat或es,者Ne抢w 夺 C病on历ten资t de料sig。n, 10 years experience 患者有权复印或者复制其门诊病历、 住院体温单、医嘱单、化验单、检验报 告、医学印象检查资料、特殊检查同意 书、、手术同意书、手术及麻醉记录单、 病理资料、护理记录以及国务院卫生行 政部门规定的其他病历资料。
护理文书内容及要求
w（elco四me）to手us术e th清es点e P记owe录rP。oin内t te容mp包late括s, N患ew者 C科ont别ent、des姓ign名, 1、0 y性ear别s e、xpe年rien龄ce、住院病历
号（或病案号）、手术日期、手术名 称、输血情况、术中所用各种器械和 辅料数量的清点核对、手术器械护士 和巡回护士签名等。手术清点记录应 当在手术结束后即时完成，由手术器 械护士和巡回护士签名。
直接观察：
间接观察：
直接观察
指护士与患者直接接触进行面对面交谈 或护理体检来了解患者的情况。护士通 过直观患者的言语、表情、行为及护理 查体等，从而获悉患者的心理需要，精 神症状与躯体状况。
间接观察
从侧面观察病人独处或与人交往时 的精神活动表现。如工娱疗活动， 与其他病人接触，与亲友、家属的 交往等
护理文书内容及要求
we（lco三me）to临use时th医ese嘱Po单we。rP内oint容tem包pl括ate患s, N者ew姓 Co名nte、nt 科des别ign、, 10床ye号ars、ex住pe院rien病ce历号（或病
案号）、日期和时间、临时医嘱内容、 医师签名、执行护士签名、执行时间、 页码。其中，由医师填写医嘱时间、 临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护 士填写执行时间并签名。
护理观察的四要素
护理观察首先
应该明确观察 的目的
积极的思维是护理观察的
灵魂
需要处理
的必然关
系
护理观察必须以丰富的基础
理论知识为指导
影响观察效果的因素
护士的职业责任感 护士敏锐的观察力
护士的同情心 护士的交流能力和语言表达能力
护士的专业技能 善于思考和对比
临床经验：
精神科临床护理记录书写
welco护me理to 记use录th是ese医Po疗we文rPo件int的tem一pla部tes分, N，ew是 Con护ten士t d对esig病n,人10病yea情rs观exp察eri到enc的e 结果及进行
危重病人护理记录内容
welcom生e to命us体e t征hese PowerP•oin有t te专mp科late特s, 点New Conten药t de物sig使n, 1用0 years expe•rie健nce康教育
出入量
• 告知
病情观察
• 临时治疗措施
护理措施
• 异常化验结果
效果评价
的护理过程客观记录。 以供其他医务人员了解患者病情，
确定或修改医疗护理措施。 同时积累起来的记录，可以看出病
人病情演变的过程。
表格式护理文书类别
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体温单 Content design, 10 years experience 长期医嘱单 临时医嘱单 手术清点记录 病重（病危）患者护理记录。
对重症患者做到心中有数。
临床护理观察的要求
客观性：
护士在观察病情时，要将客观观察到的 事实进行交班与记录，而不要随意加入 自己的猜测，以免误导其他医务人员对 患者病情的了解和掌握。
临床护理观察的要求
目的性、计划性：
护士工作很繁忙，必须有计划进行观察。 观察要在患者不知不觉中进行
临床护理观察的方法
例2：在护士连续多日的记录中都 如此描述病人：
病人情绪低落，多一人呆在室内，阵 时伤心哭泣，流露出想死念头，进食 少，睡眠差。
数日后该病人出现自杀行为，引起医 疗纠纷，请问这份护理记录中存在了 什么问题？
护理记录中反应了病人病情的演变过程，但是却 忽略了护理措施的记录。 在记录中虽然记录了 病人情绪低落、有消极念头等，但是未及时记录 有关防范病人自杀的护理措施，如心理疏导、加 强安全管理等。
病人心理的观察
病人的心理需求；
病人急需要求解决的问题和心理 负担的有关因素；
心理治疗或心理护理后的效果
临床护理观察的要求
整体性 客观性 目的性、计划性：
临床护理观察的要求
整体性：
要对患者住院期间 各个方面的表现都 了解观察，包括病 态的和正常的。
要对病区患者进行全面观察，掌握每 个患者的主要特点。
一般病人护理记录
对象
病情稳定的一级护理病人 二级护理病人
一般病人护理记录内容
病情观察
健康教育
护理措施
告知
效果评价
临时治疗措施
阳性化验结果
例1：某晚上护士的记录： 病人晚上入睡困难，
遵医嘱给予氯氮平25mg。
如果病人发生什么意外，该记录存在 什么问题？ 用药后无病人的反应（缺乏完整性）， 一旦发生什么不测，恰恰最容易发生 医疗纠纷或医疗诉讼，此时护士根本 拿不出证据说明自己的护理措施是恰 当、规范。
如果病人一旦发生自杀行为，护士没有证据说 明已经采取了有效的防范措施。
例3：护士记录：
病人吵闹、拒绝服药和打针，有冲动行为， 给予反复劝说和保护性约束。
该记录存在什么问题？
护理记录中有病人问题、有护理措施，但 是却无效果评价。效果评价是护理程序收 尾之作，有点睛之效。
危重病人护理记录
对象
医嘱：病危、抢救、危重、病重 随时需要抢救者、须严密观察病 情的病人。
生命体征观察法
是指护士观测病人的体温、脉搏、 呼吸、血压而言。由于生命体征的变化 是受着重要器官的控制，因此，它的变 化情况对观察病情来说，就成为一个重 要的“指征”。甚至能表现病情的恶化 或好转。
护理观察其他方法
深入性护理观察法 对比性护理观察法 预见性护理观察法 先兆性护理观察法
重点定向护理观察途径
生命体征： 睡 眠： 饮 食： 排 泄： 对住院的态度
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病情的观察
w精elc神om方e t面o u：se t现hes存e P、ow潜erP在oin的t te病mp情lat，es,动New C态on发ten展t de和sig转n, 归10 y过ea程rs e，xp严erie重nc程e 度，自 知力 躯体方面：生命体征、合并症等
护理文书内容及要求
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Co护nte理nt d文esig书n, 是10 y病ear历s ex资per料ienc的e 组成部分， 书写内容应当与其他病历资料有 机结合，相互统一，避免重复和 矛盾。书写护理文书应当客观、 真实、准确、及时、规范。
护理文书内容及要求
w（elc一om）e to体us温e th单es。e P体ow温erP单oin主t te要mp用late于s, 记New录 C患ont者ent的de生sig命n, 1体0 y征ear及s e有xpe关rie情nce况，内容包 括患者姓名、年龄、性别、科别、床 号、入院日期、住院病历号（或病案 号）、日期、住院天数、手术后天数、 脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、 大便次数、体重、身高、页码等。
护理记录书写要求
w➢➢e护护lco理理me文文to书书us一 一e t律律he使使se用用Po蓝阿we黑拉rP或伯oin碳数t te素字m墨书pla水写tes笔日, N书期ew写和。时 C间on，ten日t d期es用ign年, 1－0 y月ea－rs日ex，pe时rien间ce采用24小时制， 具体到分钟。 ➢护理文书记录内容应当客观、真实、准确、 及时、规范。 ➢书写应当使用中文、医学术语和通用的外文 缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句 通顺，标点正确。
记所做 做所记