糖尿病高血糖高渗状态

(2)小剂量胰岛素持续输注，可以采用 胰岛素泵，持续输注胰岛素，每小时予 以胰岛素5～6U，直至高渗纠正。改为 每天分次输注胰岛素或皮注胰岛素及口 服降糖药治疗。
(3)血糖居高不下可行胰岛素冲击疗法， 皮下或肌内注射胰岛素，根据血糖情况 决定胰岛素用量。
(4)在补液及小剂量持续应用胰岛素的 前提下，同时积极配合补钾、纠正酸中 毒、预防或控制感染及去除诱因治疗。
老年高血糖高渗状态的基本病因
老年高血糖高渗状态的基本病因是胰岛素不 足和脱水。患者体内胰岛素绝对或相对不足， 在各种诱因作用下，血糖显著升高，严重的 高血糖和糖尿引起渗透性利尿，致使水及电 解质大量自肾脏丢失。由于患者多有主动摄 水能力障碍和不同程度的肾功能损害，故高 血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最终 导致高血糖高渗状态。
治疗原则
1.补足血容量，纠正休克和高渗状态。 2.补充胰岛素。 3.纠正水电解质代谢紊乱。 4.消除诱因，积极治疗并发症。 继发
性醛固酮分泌状况。在胰岛素及补液治 疗后，即使有高血钾者亦可发生明显的 低钾血症。血氯可稍增高。
用药原则
该病在确诊后应积极抢救，通过补液、 扩容、纠正高渗状态为处理的关键，补 液视失水程度而定，速度宜先快后慢。 但对老年及有心、肾功能不全者，可根 据中心静脉压补给，不宜过多、过快， 以免发生肺、脑水肿。液体性质必须根 据血糖、血浆渗透压、血钠浓度而定。 在整个治疗过程中，积极治疗诱因及伴 随病症，亦为争取康复的重点，必须引 起重视
3.血浆渗透压≥350mmol/L 或有效渗透 压＞320mmol/L(有效渗透压不包括尿素 氮部分)。按公式计算：血浆渗透压 (mmol/L)＝2(钠＋钾)mmol/L＋血糖 (mmol/L)＋尿素氮(mmol/L)正常范围： 280～300mmol/L。

4.血尿素氮常中度升高，可达28.56～ 32.13mmol/L(80～90mg/dl)。血肌酐亦 高，可达442～530.4µmol/L(5～6mg/dl)， 大多属肾前性(失水，循环衰竭)，或伴 有急性肾功能不全。

5.血常规 白细胞在无感染情况下也可明 显升高，血细胞比容增大，血红蛋白量 可升高。部分病人可有贫血，如红细胞 比容正常者大多有贫血并存。
6.尿常规 病情较重者可出现蛋白尿、 红细胞β管型尿，尿糖强阳性，尿酮体 阴性或弱阳性。
7 血浆生长激素，皮质醇测定轻度升 高，血浆C 肽测定含量可降低，但均不 如糖尿病酮症酸中毒时明显。
常见诱因
感染、急性胃肠炎、脑血管意外、严重肾疾 患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合 理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、 免疫抑制剂、噻嗪类利尿药等。有时在病程 周期因误诊而输入葡萄糖液，或因口渴而大 量饮用含糖软饮料等诱发或促使病情发展恶 化。
高血糖高渗状态发生机制（1）
(1) 高血糖高渗状态病人多为非胰岛素依赖糖 尿病，血浆胰岛素水平比糖尿病酮症酸中毒 者要高，一定量的内生胰岛素量不能应付在 某些诱因如感染时糖代谢负荷的需要，但足 以抑制脂肪分解减少游离脂肪酸进入肝脏和 生成酮体，故血酮无明显升高。
诊断标准
血糖≥33.3mmol/L(600mg/dl)；血钠＞ 145mmol/L；血浆渗透压≥350mmol/L或 有效渗透压＞320mmol/L；尿糖强阳性， 尿酮体阴性或弱阳性。
治疗方案
以消化道补液为主纠正脱水，同时予以 持续小剂量胰岛素输注及对症治疗。
(1)消化道补液对纠正高渗昏迷脱水尤 为重要，对预后也至关重要。对于昏迷 患者予以胃管补液，经胃管每4h 注入 温开水300～400ml，直至能主动饮水。 清醒后，如高渗尚未纠正，应鼓励患者 主动饮水。24h 饮水1500～2000ml，直 至高渗纠正。
诊断
根据病人的临床表现特点，和可能存在 的诱发因素，结合血糖、血钠和血浆渗 透压的测定，可及时做出正确诊断。
实验室检查
1. 血糖 极度升高， 通常大于 33.3mmol/L(600mg/dl) ， 甚至可达 66.6mmol/L(1200mg/dl)。
2.电解质 血清钠常增高至＞150mmol/L， 但也有轻度升高或正常者。血清钾查可升高， 正常或降低，取决于患者脱水及肾脏的功能 损害程度，以及血容量较少所致的继发性醛 固酮分泌状况。在胰岛素及补液治疗后，即 使有高血钾者亦可发生明显的低钾血症。血 氯可稍增高。
(2)高机制（2）
(3)明显的血浆高渗透压可抑制脂肪细 胞的分解，减少游离脂肪酸进入肝脏， 肝脏生成酮体减少。
(4) 高血糖高渗状态病人血浆生长激素 水平比糖尿病酮症酸中毒者低，生长激 素动员脂肪分解的因素缺乏也可能与无 明显酮症有关。
(5)有的高血糖高渗状态病人血浆游离 脂肪酸水平很高，而无酮症，这可能是 由于患者肝脏生酮作用障碍。
定义
高血糖高渗状态是一种严重的糖尿病急性并发 症，其临床特征为严重的高血糖、脱水、血浆 渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，患者常有 不同程度的意识障碍或昏迷。
临床表现
起病时常先有多尿、多饮，但多食不明显， 或反而食欲减退，以致常被忽视。失水随 病 程进展逐渐加重，出现神经精神症状，表现 为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击 样粗震颤、癫痫样抽搐（多为局限性发作或 单瘫、偏瘫）等。最后陷入昏迷。来诊时常 已有显著失水甚至休克，无酸中毒样大呼吸。
病理生理
本症发病机制复杂，未完全阐明。病人年老、 脑血管功能差，极度高血糖、失水严重、血 液浓缩、继发性醛固酮分泌增多加重高血钠， 使血浆渗透压增高，脑细胞脱水，从而导致 本症突出的神经精神症状。缺乏酮症的原因 尚无满意解释，推测病人体内尚有一定量的 胰岛素抑制脂肪分解。此外，高血糖和高渗 透压本身也可能抑制酮体生成。
预后
老年糖尿病人并发高血糖高渗状态病 死率为50.0%～69.2%，误诊者病死率更 高(72.9%)。因为诊断的延误常导致错误 的治疗，加重病症。经临床分析，癫痫 发作与血浆渗透压两个因素与病情严重 程度和病死率高度相关。在临床工作中， 遇意识障碍或休克的老人，即使无糖尿 病病史，也应警惕高渗性昏迷的可能性。 必须进行相应的实验室检查，以免延误 诊断和救治。