医疗质量安全检查自查整改记录

医疗质量安全检查自查整改记录

医疗质量与安全检查自查整改记录

科室： 时间：2014年1月 检查人员：质控小组成员

科主任签字： 时间： 2014年1月 28日

督导检查

内容 1、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。 2、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施落实情况。

检

查

结

果

及

问

题

通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题： 1.加强科室医务人员教育，严格按照医院相关制度办理； 2.为特殊患者，特别是有些患者是独自入院，部分护理工作人员不能及时提供帮助

改

进

措

施 针对上述问题提出以下改进措施： 1.加强护理人员的教育，提高护理意识；

2.对入院、出院、转院、转科制度重新进行学习，要求医务人员必须按医院相关制度执行。

医疗质量安全检查自查整改记录

科室： 时间：2014年2月 检查人员：质控小组成员

科主任签字： 时间： 2014年2月 26日

督导检查内容

三级医师查房制度

检查结果

及问题

通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。

但是通过检查，我们发现存在一些问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内

容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。

改进措施 针对上述问题提出以下改进措施： 进一步加强医疗质量，三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，

不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：2014年3月检查人员：质控小组成员

督导检查内容1、临床输血管理实施细则及相关制度、流程执行情况。

2、输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请流程，用血流程和输血管理流程落实情况.

3、合理用血，落实输血适应证的规范落实情况。

4、输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，按照制度和流程落实情况。

5、输血不良反应及其处理预案和流程落实情况。

检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。

但是通过检查，我们发现存在一些问题：

医师对于输血指征掌握较好。主要是输血完成后责任医师在书写输血记录时不及时，部分书写未评价输血后效果；另部分责任医师在多次输血时只签署了1次临床输血知情同意书。

改进措施针对上述问题提出以下改进措施：

1.对科室医护人员进行临床用血审核制度及发生输血不良反应的紧急预案，要求每位医务人员必须掌握；

2.知情同意书必须按时签署，并向患者及其家属交待输血可能的不良

科主任签字：时间： 2014年3月 29日医疗质量安全检查自查整改记录

科室：时间：2014年4月检查人员：质控小组成员

反应及可能传播血液传染性疾病。

督导检查

内容

病历书写与管理制度

检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。

但是通过检查，我们发现存在一些问题：

病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

改进措施针对上述问题提出以下改进措施：

科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提高病历书写内涵。

科主任签字：时间： 2014年4月 29日

医疗质量安全检查自查整改记录

科室：时间：2014年5月检查人员：质控小组成员

督导检查

内容

首诊医师负责制

检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。

但是通过检查，我们发现存在一些问题：

1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。

2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。

3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

改进措施针对上述问题提出以下改进措施：

科室再次重申门诊病历书写的重要性。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责

任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承

科主任签字：时间： 2014年5月 30日

医疗质量安全检查自查整改记录

科室：时间：2014年6月检查人员：质控小组成员

担，与个人绩效考核挂钩。

督导检查

内容

疑难病例讨论制度落实情况

检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。

但是通过检查，我们发现存在一些问题：

大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。