入院患者护理评估单[1]
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单
标题：入院护理评估记录单
引言概述：
入院护理评估记录单是医院护理工作中非常重要的一部分，通过评估记录单可以全面了解患者的病情和需求，为后续的护理工作提供指导和依据。
本文将详细介绍入院护理评估记录单的内容和作用。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 患者联系方式及紧急联系人信息
1.3 患者入院时间及入院科室
二、生理评估
2.1 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等
2.2 体格检查：包括皮肤、黏膜、心肺听诊、腹部触诊等
2.3 疼痛评估：疼痛程度、部位、性质及缓解措施
三、心理社会评估
3.1 患者心理状态：情绪、意识、认知等
3.2 社会支持系统：家庭支持、经济情况等
3.3 心理护理需求：焦虑、抑郁、恐惧等情绪问题
四、护理诊断及护理计划
4.1 护理诊断：根据评估结果确定患者的护理问题
4.2 护理目标：明确护理的预期目标和效果
4.3 护理措施：制定具体的护理计划，包括护理重点和方法
五、签名及日期
5.1 评估记录单的填写人员签名
5.2 医护人员的审阅签名
5.3 评估记录单的填写日期和审阅日期
结语：
入院护理评估记录单是护理工作中必不可少的重要工具，通过记录患者的生理、心理和社会情况，可以为患者提供个性化的护理服务，提高护理质量和效果。
护士们应认真填写评估记录单，确保信息准确完整，为患者的康复和健康提供有力支持。
入院患者护理评估单[1]【范本模板】
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入院患者护理评估单一、一般资料姓名性别年龄科别床号住院号职业文化程度婚姻状况：□未婚□已婚□离婚入院日期年月日时分入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识:□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□镇静□痴呆语言能力：□正常□沟通障碍□失语视力：□正常□异常听力:□正常□异常口腔黏膜:□完整□破损□其他义齿：□无□有皮肤：□完好□异常压疮高危□是□否 Braden评分(评分量表背面）总分：分排泄情况：小便:□正常□血尿□蛋白尿□失禁□尿潴留□保留尿管□造口□少尿□多尿□尿频□尿急□尿痛大便:□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门舒适：疼痛：□无□有（部位）其它心理状态:□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其它家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖生活习惯:吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食习惯:□无特殊嗜好□有特殊嗜好(喜食，忌食 )睡眠：□正常□多梦□易醒；药物辅助睡眠：□无□有既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其它过敏史：□无□有：药物食物其它跌倒/坠床风险评估:跌倒/坠床高危□是□否 Morse评分(评分量表背面）总分：分医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教宣教:□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度□陪伴、探视制度□健康指导其它：护士签名：日期：◆ 压疮危险性评估Braden 评分（请在适当的分值上打“√”）注:15～18 低危； 13～14 中危； 10~12分 高危; ≤9分 极高；当Braden ≤12分时需上报。
评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记录表二。
已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。
◆ 跌倒/坠床危险因素量化评估Morse 评分表(请在适当的分值上打“√"）项 目评 估 分 值 跌倒/坠床史 有25 无0 超过一个医学诊断有15 无使用助行器 家具30 拐杖/手杖/步行器15 无/卧床/护士协助0 静脉治疗 有20 无0 步 态 缺失（残疾和功能障碍)20 虚弱（双下肢乏力）10 正常/卧床/不能活动0 认知状态 正确认识自我能力，能量力而行0 认知障碍，忘记能力有限 15 注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表二。
入院病人护理评估表范例
入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名：xxx•年龄：xxx岁•性别：xxx•职业：xxx•住址：xxx•电话：xxx2. 主诉患者主诉：xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状，病情逐渐加重。
最近xxx天症状明显，包括xxx。
没有接受过任何治疗。
4. 既往史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无•过敏史：有/无•手术史：有/无5. 家族史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好，不吸烟，不饮酒。
饮食习惯偏向健康，有规律的锻炼。
7. 体格检查•一般情况：患者精神可，面色红润，体型适中，营养良好。
•皮肤：皮肤光滑，无异常发现。
•头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状。
•眼部：双眼清晰，无红肿、流泪等症状。
•耳鼻喉：听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。
•口腔：口唇湿润，牙齿整齐，无异常发现。
•颈部：颈软，无颈部疼痛、颈部肿大等症状。
•心肺听诊：心率正常，无心音异常，呼吸音清晰，无异常发现。
•腹部触诊：腹部平坦，无压痛、包块等症状。
•四肢活动：四肢活动自如，无异常发现。
•神经系统：生理反射正常，无异常发现。
8. 实验室检查•血常规：xxx•尿常规：xxx•肝功能：xxx•肾功能：xxx•心电图：xxx•X光检查：xxx•其他检查：xxx9. 诊断•主要诊断：xxx•次要诊断：xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果，制定以下护理计划：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
•提供适当的药物治疗，根据医嘱给予药物。
•观察患者的症状变化，及时记录并报告医生。
•给予患者心理支持，帮助其缓解焦虑和恐惧。
•定期进行康复评估，制定康复计划，并进行相应的康复训练。
•定期与患者家属沟通，告知病情和治疗进展，解答他们的疑问。
11. 护理措施•保持患者的卧床休息，避免剧烈运动。
医院入院患者护理评估单
医院入院患者护理评估单一、一般资料科室床号姓名性别年龄住院病历号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式：□步入□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达：□清晰□含糊□失语□其他视力：左眼：□正常□近视□老视□失明□其他右眼：□正常□近视□老视□失明□其他听力：左耳：□正常□听力下降□失聪□其他右耳：□正常□听力下降□失聪□其他口腔黏膜：□正常□异常（□破损□充血□霉菌感染□溃疡□其他）义齿：□无□有皮肤：□完整□异常（□水肿□黄疸□苍白□紫绀□皮疹□瘀斑□瘙痒□其他）排泄情况：小便：□正常□异常（□血尿□失禁□尿潴留□尿少□尿频□尿急□尿痛□造口□保留尿管□其他）大便：□正常□异常（□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□造口□其他）生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食：□正常□减低□增加□其他；食物禁忌：□无□有睡眠：□正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠：药物既往史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史：□无□有过敏史：□无□有：药物食物其他疼痛评估（任选其一）: ①疼痛程度数字评估量表：评估分值分②WHO疼痛程度分级标准：□0级□1级□2级□3级③面部表情疼痛评分量表：□无痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛疼痛部位：疼痛性质：□酸痛□胀痛□闷痛；□刺痛□切割痛□灼痛□绞痛□撕裂样痛□爆裂样痛；□跳痛□压榨样痛□牵拉样痛□其它自理能力评估：□无需依赖（100分）□轻度依赖（61—99分）□中度依赖（41—60分）□重度依赖（≤40分）压疮Braden评分分；跌倒/坠床风险评分分；管路滑脱评分分；MEWS评分分三、入院介绍/指导□医护人员□病区环境□床单位使用□住院须知（作息、订餐、探视陪伴、贵重物品保管、离院须知等）□呼叫器使用□安全教育□特别指导：行预防跌倒/坠床宣教；预防压疮宣教，协助翻身。
入院患者护理评估单[1]..doc
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入院患者护理评估单[1]..doc 患者姓名：年龄：性别：住院号：
入院日期：随访日期：
一、基本情况
1.病历号：
2.住院号：
二、生命体征
5.血氧饱和度： %
6.意识状态：
7.疼痛评估：
三、营养评估
4.水平、体质量指数（BMI）：
5.口腔护理评估：
四、日常生活活动评估（ADL评估）
1.日常生活能力评估：
2.大小便情况评估：
五、心理评估
1.心理状况评估：
六、家庭环境安全评估
1.行动不便：
2.跌倒风险评估：
七、治疗与护理计划
1.诊断：
2.医疗计划：
3.护理计划：
8.检查及药品记录
3.药物过敏史：
4.现在口服的药品名：
5.使用药品的开始和结束日期及原因：
八、备注
1.其他：。
入院患者护理评估单完整版
入院患者护理评估单 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】入院患者护理评估单姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号民族职业文化程度入院诊断入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车入院主诉体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg体重 Kg 身高 m意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度：完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍主要护理措施：年月日评估人：。
入院患者护理评估单
东海农场医院入院患者护理评估单姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号民族职业文化程度入院诊断入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车入院主诉体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 体重 Kg 身高 m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度：完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍主要护理措施：年月日评估人：。
入院患者护理评估单
入院患者护理评估单 Prepared on 22 November 2020入院患者护理评估单姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号民族职业文化程度入院诊断入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车入院主诉体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg体重 Kg身高m意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言既往史：□无□有/药物过敏史：□无□有/过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他饮酒史：□无□偶尔□经常/两/日持续年吸烟史：□无□偶尔□经常/支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他活动：□自如□受限/体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度：完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍主要护理措施：年月日评估人：。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、病史、生活习惯和需求，为患者提供个性化的护理服务。
以下是入院护理评估单的标准格式。
1. 患者基本信息患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX民族：XXX婚姻状况：XXX职业：XXX住址：XXX2. 主诉患者入院主要症状和不适感，如呼吸困难、胸痛等。
3. 现病史包括患者当前就诊的主要疾病、病程、症状变化等。
例如，患者是否有慢性疾病、急性疾病、手术史等。
4. 既往史包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。
例如，患者是否有高血压、糖尿病、心脏病等。
5. 家族史包括患者家族中是否有与当前疾病相关的疾病史。
例如，患者的父母、兄弟姐妹是否有高血压、糖尿病、心脏病等。
6. 社会史包括患者的个人生活习惯、吸烟、饮酒、药物使用等。
例如，患者是否有吸烟、饮酒史，是否有药物过敏等。
7. 体格检查对患者进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压、体温、心率、呼吸频率等。
还可以进行头颈部、胸部、腹部、四肢等系统的检查。
8. 专科检查根据患者的病情需要，进行相关专科的检查，如心电图、X光、CT、MRI等。
9. 诊断根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，得出初步诊断。
例如，患者可能被诊断为冠心病、糖尿病、高血压等。
10. 护理问题及护理诊断根据患者的情况，列出可能存在的护理问题，如呼吸困难、疼痛、营养不良等，并给出相应的护理诊断。
例如，患者可能存在呼吸困难护理问题，护理诊断为“呼吸困难相关于肺部疾病引起的气道阻塞”。
11. 护理计划根据护理诊断，制定相应的护理计划。
包括护理目标、护理措施、护理评估等。
例如，对于呼吸困难护理问题，护理计划可能包括给予氧气吸入、定期评估呼吸状况等。
12. 护理措施具体描述护理措施的实施方法和频率。
例如，对于给予氧气吸入的护理措施，可以描述使用氧气面罩或鼻导管，每日持续给予X小时。
13. 护理评估根据护理计划，定期评估患者的护理效果。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：2022年1月1日主治医生：李医生二、护理评估指标1. 生理指标1.1 体温：36.5℃1.2 脉搏：80次/分钟1.3 呼吸：18次/分钟1.4 血压：120/80 mmHg1.5 血氧饱和度：98%2. 疼痛评估2.1 疼痛部位：腹部2.2 疼痛程度：VAS评分为6分（0-10分）2.3 疼痛性质：隐痛，持续性3. 意识评估3.1 意识状态：清醒3.2 语言表达能力：正常3.3 定向力：自我定向4. 营养评估4.1 饮食摄入：正常饮食，无厌食或嗜食4.2 饮食偏好：无特殊偏好4.3 饮食限制：无特殊限制4.4 消化功能：正常5. 活动评估5.1 自理能力：可自行完成日常生活活动5.2 步行能力：可自行行走，无明显异常5.3 运动能力：无明显运动障碍6. 排泄评估6.1 小便排泄：每日排尿次数正常，无尿频、尿急、尿痛等症状6.2 大便排泄：每日排便次数正常，无便秘或腹泻等症状6.3 排便习惯：每日定时排便，无异常7. 皮肤评估7.1 皮肤完整性：无明显破损、溃疡或红肿7.2 皮肤湿疹：无湿疹或过敏症状7.3 皮肤颜色：正常7.4 皮肤温度：正常7.5 皮肤湿度：正常8. 心理评估8.1 焦虑程度：无明显焦虑8.2 抑郁程度：无明显抑郁8.3 睡眠质量：正常9. 安全评估9.1 跌倒风险：低风险9.2 烫伤风险：低风险9.3 意外伤害风险：低风险9.4 自杀风险：无自杀风险10. 用药评估10.1 用药情况：目前无用药10.2 药物过敏史：无药物过敏史10.3 药物不良反应：无药物不良反应11. 家庭支持评估11.1 家庭支持情况：有家人陪同，提供支持和照顾11.2 家庭居住环境：整洁、安全11.3 家庭经济状况：稳定三、护理计划根据入院护理评估单的结果，制定以下护理计划：1. 疼痛管理：根据VAS评分，给予适当的镇痛药物，并定期进行疼痛评估，及时调整药物剂量。
患者入院评估单
患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构对每位入院患者进行全面评估的重要工具。
通过患者入院评估单，医护人员可以了解患者的病情、病史、家族史以及生活习惯等信息，为患者提供个性化的医疗护理服务。
下面是一份标准格式的患者入院评估单的示例，以供参考：基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁民族：汉族职业：XXX住址：XXX 联系电话：XXX 紧急联系人：XXX 与患者关系：XXX主诉：患者主诉XXX，描述XXX。
现病史：患者XXX，症状XXX，持续时间XXX，病情进展XXX。
既往史：1. 个人既往史：- 高血压病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。
- 糖尿病病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。
- 心脏病病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。
- 其他慢性病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。
2. 家族史：- 高血压家族史：父亲XXX，患病时间XXX。
- 糖尿病家族史：母亲XXX，患病时间XXX。
过敏史：患者对XXX过敏，出现XXX症状。
体格检查：1. 一般情况：- 意识状态：清醒，合作。
- 体温：XXX℃。
- 脉搏：XXX次/分钟。
- 呼吸：XXX次/分钟。
- 血压：收缩压XXX mmHg，舒张压XXX mmHg。
- 体重：XXX kg，身高：XXX cm，体重指数（BMI）：XXX。
2. 皮肤：- 肤色：正常/苍白/发绀等。
- 皮疹/瘀斑：无/有，描述XXX。
3. 头颈部：- 头颈部异常：无/有，描述XXX。
4. 呼吸系统：- 呼吸音：清晰/异常，描述XXX。
- 咳嗽：无/有，描述XXX。
- 咳痰：无/有，颜色XXX，量XXX。
5. 心血管系统：- 心率：XXX次/分钟。
- 心律：齐/不齐。
- 心脏杂音：无/有，描述XXX。
- 下肢水肿：无/有，部位XXX，程度XXX。
6. 消化系统：- 腹痛：无/有，描述XXX。
- 恶心呕吐：无/有，描述XXX。
- 大便：正常/异常，描述XXX。
- 小便：正常/异常，描述XXX。
患者入院护理评估单
富顺博爱医院
入院患者护理评估单
姓名：性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号
入院日期、时间入院诊断
患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车□其他
一、生理评估
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg
意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷
活动能力：□正常□他人帮助□轮椅□卧床
语言：□清楚□含糊□语言障碍□失语□其他
二、安全评估
生命安全：威胁生命危险因素□有□无
□衰竭□出血□感染□并发症□其他
心理安全：危险因素□有□无
□自伤□攻击行为□心理疾病□忧虑□恐惧□其他
过敏史：□有□无
过敏源：药物名称：食物名称：其他名称：
皮肤：□正常□潮红□苍白□水肿□皮疹□破损□其他
压疮：□有□无部位：面积：
压疮危险程度：□低危□中危□高危□难免压疮
压疮危险因素评分：分□采取护理措施
跌倒／坠床危险程度：□零危险□低度危险□高度危险
评估表（Morse）评分：□采取护理措施
评估护士签名：
时间：年月日时分。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是指在患者入院时，护士根据患者的病情和个体特点，对其进行全面、系统的评估，以便制定科学、个性化的护理计划。
下面是入院护理评估单的标准格式。
1. 患者基本信息- 姓名：李华- 性别：男- 年龄：65岁- 职业：退休工人- 住址：XX市XX区XX街道XX号2. 主诉和病史主诉：患者因胸闷、气促、咳嗽已有1周，伴有咳痰、乏力等症状。
病史：患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年，无手术史，无过敏史。
3. 体格检查- 普通情况：患者意识清晰，精神状况良好，面色稍苍白，体型适中。
- 皮肤：皮肤干燥，无皮疹、瘀斑等异常。
- 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿罗音，呼吸频率20次/分钟。
- 心血管系统：心率80次/分钟，心律整齐，无杂音。
- 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。
4. 专科检查- 胸部X光：显示双肺纹理增多，右肺下叶可见片状阴影。
- 血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比80%。
- 心电图：窦性心律，心电图正常。
5. 入院诊断- 主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期- 次要诊断：高血压、糖尿病6. 入院护理评估- 呼吸系统评估：患者存在胸闷、气促、咳嗽等症状，呼吸频率增快，需密切观察呼吸情况，监测血氧饱和度。
- 心血管系统评估：患者有高血压病史，需监测血压、心率，观察心律是否正常，注意心脏杂音等异常情况。
- 消化系统评估：患者无明显腹痛、恶心、呕吐等症状，需观察排便情况，监测血糖水平。
- 皮肤评估：患者皮肤较干燥，需进行皮肤护理，保持皮肤清洁、湿润。
- 精神状态评估：患者精神状态良好，需关注患者情绪波动、焦虑、抑郁等情况，提供心理支持。
7. 护理问题- 呼吸难点：患者存在胸闷、气促等症状，需观察呼吸频率、呼吸质量，提供氧气治疗，教育患者正确使用雾化器。
- 高血压：患者有高血压病史，需监测血压，控制饮食中的盐摄入量，教育患者合理用药。
- 糖尿病管理：患者有糖尿病病史，需监测血糖水平，控制饮食，教育患者胰岛素注射技巧。
入院患者护理评估单
、其他：
)
1.体温： ℃ 2.脉率/心率： 次/分 3.呼吸: 次/分 4.血压： / mmHg
5.意识（AVPU）：神志清楚 对声音有反应 对疼痛有反应 无反应
6.MEWS 评分：分，单项评分：分，是否启动 MEWS 评分表：是 否
7.入院方式：步行 扶行 / 轮椅 平车 其他（跳到第 11）
8.体重： kg 9.身高: m
床
总评分：分 ＜25 分为低危
5-45 分为中危
＞45 分为高危
危 是否告知患者或家属：已告之
未告知
险 是否启动跌倒∕坠床危险性评估表：是（中度危险及以上） 否
评 护理措施：床栏使用∕告知；约束保护；家属陪伴；搀扶；地面干燥，无障碍物；
估 灯光明亮；用物放在易取处；悬挂警示标识（中、高危均需挂）；安全教育（指导患者穿合适防滑鞋及衣裤；教
沟通障碍（15 分） 睡眠障碍（15 分）
跌 跌倒史及视力障碍：没有（0 分） 有（25 分）
倒 多于一个科别诊断：没有（0 分） 有（15 分）
/
行动不便（使用助行器具）：无／卧床（0 分） 拐杖／手杖（15 分） 助行架（15 分） 扶家具行走（30 分）
坠 静脉输液／药物治疗：没有（0 分） 有（20 分）
检 14.听力：正常
弱听 失聪 其他
15.吞咽： 正常 困难 其他
16.伤口：无
有
17.皮肤：完整
瘀斑 水肿 破损 压疮 其他
18 唇粘膜：完整 出血点 溃疡 其他
生 1.饮食：普食 软食 流质 半流质 治疗饮食 鼻饲 禁食 其他
活 2.睡眠：正常 失眠 易醒 入睡困难 辅助睡眠（药物）
状 3.排尿：正常 留置导尿 尿失禁 尿潴留 膀胱造瘘 其他
外科 护理评估记录单(1)
情绪状态：□稳定 皮肤粘膜：□完整 排 排 尿：□正常 便：□正常
异常皮肤部位：
活动能力：□正常 自理能力：评分： 跌倒危险: 评分：
四肢活动: □自如 □乏力 □偏瘫(□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢) □截瘫 □全瘫 □障碍
□是（□高危患者 □中危患者
生活习惯：吸烟：□无 睡眠：□正常 既 往 史：□高血压 三、入院宣教 宣 教：□住院须知 □心理疏导 记录日期: 年 月
XX市人般资料： 入院日期时间： 职业： 年 月 日 时 分 入院诊断： 联系电话： ） 文化程度： 婚姻状况：□未婚 □巳婚 □离婚
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他 入院带入物品：□无 □有（□输液□吸氧□胃管□尿管□气管插管□PICC□其他 二、护理评估 生命体征：T 意识状态:□清醒 疼痛：□无 □有 语言能力:□正常 营养状况:□正常 体 饮 食：□普食 ℃ P 次/分 □昏睡 □模糊 部位： □失语 □恶液质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食： □恐惧 □绝望 □抑郁 □烦躁 □其他 □外伤 □水肿 □疖肿 □皮疹 详细描述： □尿潴留 □腹泻（ □排尿困难 □留置尿管 □其他： 次/日）□便血 □造瘘 压疮评分： □消瘦 R 次/分 BP mmHg □嗜睡 评分： □沟通障碍 □肥胖 □昏迷 □痴呆
过 敏 史：□无 □有（过敏源：□食物，种类：
□介绍主管医生、责任护士 □病房环境 □病房制度 □膳食安排 □留陪人 日 时 □其他： 分 护士签名: 护长签名:
位：□主动体位 □被动体位 □被迫体位(□端坐位 □半坐位 □侧卧位 □直线平卧 □其他) □半流质 □焦虑 □压疮 □尿失禁 □便秘 □活动障碍 □完全自理 □无 □有 □失眠 □糖尿病 □脑血管病 □手术史 □精神病 □其他: □药物： □其他） □不明确 □心脏病 □部分自理 □完全不能自理 □低危患者 ） 饮酒：□无 □偶尔 □经常 □每天 □流质 □紧张 □烫伤
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息姓名：李华性别：男年龄：65岁入院日期：2022年5月10日住院号：A123456二、主诉患者主诉右侧胸痛、气短，持续1周。
三、既往病史1. 高血压：患病10年，长期口服降压药物。
2. 糖尿病：患病5年，控制较好。
3. 冠心病：患病5年，曾行冠状动脉支架置入术。
4. 高血脂：患病3年，长期口服降脂药物。
5. 脑梗塞：患病2年，遗留轻度偏瘫。
6. 骨质疏松：患病10年，长期口服钙剂。
四、体格检查1. 一般情况：患者意识清醒，精神可，面色苍白。
2. 皮肤：皮肤湿润，无明显黄染、皮疹、瘀斑等。
3. 心肺听诊：心率80次/分，心律齐，无杂音。
肺部呼吸音清晰，无啰音。
4. 血压：收缩压150 mmHg，舒张压90 mmHg。
5. 腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及。
五、生命体征1. 体温：36.8℃2. 脉搏：80次/分，有力，节律齐。
3. 呼吸：20次/分，规则，无异常呼吸音。
4. 血压：收缩压150 mmHg，舒张压90 mmHg。
六、入院诊断急性冠状动脉综合征，不稳定型心绞痛。
七、入院护理评估1. 患者疼痛评估：使用0-10分数评估法，患者自述胸痛程度为7分。
2. 患者呼吸状况评估：呼吸平稳，无呼吸困难。
3. 患者心律评估：心率80次/分，心律齐。
4. 患者血压评估：收缩压150 mmHg，舒张压90 mmHg。
5. 患者体温评估：体温36.8℃，正常范围内。
6. 患者皮肤评估：皮肤湿润，无明显异常。
7. 患者精神状态评估：患者意识清醒，精神可。
8. 患者饮食评估：患者食欲良好，能正常进食。
9. 患者排尿评估：患者排尿正常，无尿频、尿急等症状。
10. 患者排便评估：患者排便正常，每日1次，无腹泻或便秘症状。
11. 患者睡眠评估：患者睡眠良好，无失眠或嗜睡症状。
12. 患者社会支持评估：患者有家人陪同，能提供情感支持。
八、护理诊断1. 疼痛：患者主诉胸痛，评估分数为7分。
2. 缺氧：患者主诉气短，需要进一步观察和评估。
儿科入院患者护理评估单
儿科入院患者护理评估单
科室：
姓名：
性别：
年龄：
床号：
病案号：
入院日期：
入院诊断：
病史陈述者（与患儿关系）：
页码：
入院方式 □急诊 □步行 □轮椅 □平车 □扶行 □抱入 □其他：
生命体征 体温：
℃ 脉搏：
次/分 呼吸：
次/分 血压：
/
mmHg
神 志 □清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □昏迷 □其他：
瞳孔
□正常 □异常 （左： 对光反射：□灵敏 □迟钝
mm ，右： □消失
mm )
语言表达 □清晰 □含糊 □无语言表达能力 □失语
囟 门 □已闭 □未闭 □平坦 □凹陷 □隆起
皮肤情况
□正常 □完整
□潮红 □苍白 □黄疸 □臀红 □紫绀 □不完整 □其他：
□皮疹
□其他：
心理情况 □正常 □紧张 □恐惧 □烦躁 □抑郁 □哭闹 □其他：
护理级别 □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
饮 食 □母乳喂养 □人工喂养 □混合喂养 □普食 □其他：
睡 眠 □正常 □多梦 □易醒 □盗汗 □其他：
ห้องสมุดไป่ตู้
护士签名
备注： 1、一般患者入院后2小时内完成评估，急、危、重患者4~6小时内完成评估。 2、相应栏内打“√”号。 3、压力性损伤患者填写压力性损伤上报表。
口唇 口腔黏膜
□完整
□破损
□鹅口疮
□溃疡 □疱疹
□其他：
四 肢 □正常 □偏瘫 □功能障碍 □下肢水肿 □其他：
自理能力 □自理 □半自理 □不能自理
静脉输液 □无 □有（□表浅静脉 □留置针 □PICC □深静脉置管） 部位：
入院患者护理评估单
入院患者护理评估单姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号民族职业文化程度入院诊断入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车入院主诉体温℃ 脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg体重Kg 身高m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言既往史：□无□有 /药物过敏史：□无□有 /过敏的物质：□无□有 / □碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他饮酒史：□无□偶尔□经常 /两 / 日持续年吸烟史：□无□偶尔□经常 /支 / 日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常 / □流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物自理程度：□自理□需协助 / □进食□洗漱□排泄□完全依赖 / □瘫痪□畸形□其他活动：□自如□受限 /体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度：完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍主要护理措施：年月日评估人：。
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入院患者护理评估单
一、一般资料
姓名性别年龄科别床号住院号
职业文化程度婚姻状况：□未婚□已婚□离婚
入院日期年月日时分入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车入院诊断
二、护理评估
意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□镇静□痴呆语言能力：□正常□沟通障碍□失语
视力：□正常□异常听力：□正常□异常
口腔黏膜：□完整□破损□其他义齿：□无□有
皮肤：□完好□异常
压疮高危□是□否 Braden评分（评分量表背面）总分：分
排泄情况：小便：□正常□血尿□蛋白尿□失禁□尿潴留□保留尿管
□造口□少尿□多尿□尿频□尿急□尿痛
大便：□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门
舒适：疼痛：□无□有（部位）其它
心理状态：□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其它
家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾
自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖
生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是
饮食习惯：□无特殊嗜好□有特殊嗜好(喜食，忌食 )
睡眠：□正常□多梦□易醒；药物辅助睡眠：□无□有
既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其它
过敏史：□无□有：药物食物其它
跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□是□否 Morse评分（评分量表背面）总分：分医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难
三、入院宣教
宣教：□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度□陪伴、探视制度□健康指导
其它：
护士签名：日期：
◆ 压疮危险性评估Braden 评分（请在适当的分值上打“√”）
注：15～18 低危； 13～14 中危； 10～12分 高危； ≤9分 极高；
当Braden ≤12分时需上报。
评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记
录表二。
已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。
项 目
评 估 分 值 跌倒/坠床史 有
25 无
0 超过一个医学诊断
有
15 无
使用助行器 家具
30 拐杖/手杖/步行器
15 无/卧床/护士协助
0 静脉治疗 有
20 无
0 步 态 缺失（残疾和功能障碍）
20 虚弱（双下肢乏力）
10 正常/卧床/不能活动 0 认知状态 正确认识自我能力，能量力而行
0 认知障碍，忘记能力有限 15 注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表二。
10～24分：轻度危险，每周评估一次；
25～44分：中度危险，每周评估两次；
≥45分：高度危险，每天评估一次
感觉 潮湿 活动能力 移动能力 营养（摄入） 摩擦／剪切
力
1分 完全受限 1分 持久潮湿 1分 卧床不起 1分 完全受限 1分 严重不足 1分 已存在
2分 非常受限 2分 非常潮湿 2分局限于轮椅 2分 严重受限 2分 摄入不足 2分有潜在危险 3分 轻度受限 3分 偶尔浸湿 3分 偶尔步行 3分 轻度受限 3分 摄入适当 3分 无
4分 没有改变 4分 很少浸湿 4分 经常步行 4分 不受限 4分 摄入良好。