痹证

痹症掌握内容：痹症的概念，痹症的证型，治则及治疗代表方1.痹症的概念：痹症是指人体肌表，经络因感受风寒湿热之邪引起的，以肢体筋骨，关节，肌肉处疼痛，酸楚麻木，重着以及关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形，活动障碍为主要症状的病证。

2.常见疾病：风湿性关节炎；类风湿性关节炎；反应性关节炎；肌纤维炎；强直性脊柱炎；痛风；增生性骨关节炎等3.病因：①体弱正虚；②感受外邪；③劳逸失度外因：正虚卫外不固（1）感受风寒湿邪：久居潮湿之地，严寒冻伤，贪凉露宿，睡卧当风，暴雨浇淋，水中作业或者汗出入水等，外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。

由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹，痛痹，着痹之别。

若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可从阳化热，或风寒湿痹经久不愈，也可蕴而化热。

（2）感受风湿热邪：久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。

内因：感受外邪（1）劳逸不当：劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或剧烈活动后体力下降，防御机能降低，汗出肌疏，外邪乘袭。

（2）久病体虚：老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后、产后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。

如《济生方·痹》所云：“皆因体虚，滕理空疏，受风寒湿气而成痹也。

”（3）恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生；或跌仆外伤，及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。

4.病机：邪气痹阻经络，气血运行不畅，筋脉肌肉关节失于濡养基本病机：邪气痹阻经络，气血运行不畅，筋脉肌肉关节失于濡养。

风邪偏胜——行痹——疼痛游走不定，痛位偏上寒邪偏盛——痛痹——疼痛剧烈而有定处，经脉拘急挛缩，感寒则甚，得温痛减湿邪偏盛——着痹——肿胀，重着，酸楚疼痛，病多偏于下风湿热痹阻——热痹——关节红肿热痛5.病位：筋脉，关节，肌肉涉及脏腑：心脾肝肾6.病势及转归初期：邪在经脉，累及筋骨，肌肉，关节——实证病久：耗伤气血，累及肝肾——虚实夹杂久治不愈——痰瘀阻络——久痹内舍脏腑——脏腑痹7.诊断：（1）临床表现：肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛，肿大，强硬，变形。

（2）发病及病情的轻重常与劳累以及季节，气候的寒冷，潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关（3）本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定关系（4）相关检查：①相关部位的骨关节x线和ct等影像学检查；②实验室检查如抗溶血性链球菌“o”，红细胞沉降率，c-反应蛋白，黏蛋白，血清免疫球蛋白，类风湿因子，血清抗核抗体，血清蛋白电泳，血尿酸盐以及关节镜等检查。

8.辨证论治：辨证要点：（1）辨邪气的偏盛行痹——痛痹游走不定——属风邪盛痛痹——痛势较甚，痛有定处，遇寒加重——寒邪盛着痹——关节酸痛，重着，漫肿——湿邪盛热痹——关节肿胀，肌肤锨红，灼热疼痛——热邪盛痰——关节疼痛日久，肿胀局限，见皮下结节瘀——关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或者瘀斑等（2）辨别虚实实——痹证新发，风寒湿热之邪明显者虚——痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足虚实夹杂——病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之证9.治疗原则：基本治疗原则：驱邪通络——祛风，散寒，除湿，清热，化痰，行瘀，兼顾宣痹通络。

10.分证论治（1）风寒湿痹①行痹主症：肢体关节肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性兼症：初起可见有恶风，发热等表征舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮缓证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。

治法：祛风通络，散寒除湿代表方：防风汤加减。

本方有发散风寒，祛湿通络作用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛常用药：防风，麻黄，桂枝，葛根——祛风散寒，解肌通络止痛当归——养血活血通络茯苓，生姜，大枣，甘草——健脾渗湿，调和营卫加减：腰背酸痛为主者，多于肾气虚有关——杜仲，桑寄生，淫羊藿，巴戟天，续断关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者——宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减②痛痹主证：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓兼症：关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感舌脉：舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血治法：散寒通络，祛风除湿代表方：乌头汤加减，本方重在温经散寒止痛，适用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显常用药：制川乌，麻黄——温经散寒，通络镇痛芍药，甘草，蜂蜜——缓急止痛黄芪——益气固表，利血通痹加减：若寒湿甚者——制川乌可改用生川乌或生草乌关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚——加附子，细辛，桂枝，干姜，全当归③着痹主症：肢体关节，肌肉酸楚，重着，疼痛，肿胀散漫兼症：关节活动不利，肌肤麻木不仁舌脉：舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血治法：除湿通络，祛风散寒代表方：①薏苡仁汤加减。

本方有健脾祛湿，发散风寒得作用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重着。

常用药：薏苡仁，苍术，甘草——益气健脾除湿羌活，独活，防风——祛风除湿麻黄，桂枝，制川乌——温经散寒，祛湿止痛当归，川芎——养血活血通脉加减：关节肿胀甚者——加萆薢，木通以利水通络肌肤麻木不仁——加海桐皮，豨莶草以祛风通络小便不利，浮肿——加茯苓，泽泻，车前子以利水祛湿痰湿盛者——加半夏，南星②风寒湿偏盛不明显者——选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风盛湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减常用药：羌活，独活，桂枝，秦艽，海风藤，桑枝——祛风除湿散寒当归，川芎，乳香——养血活血止痛，行血除风寒湿（2）风湿热痹主症：关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，屈伸不利。

兼症：常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。

舌脉：舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数证机概要：风湿热邪雍滞经脉，气血闭阻不通治法：清热通络，祛风除湿。

代表方：宣痹汤加减。

本方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。

常用药：防己——清热化湿，通络止痛滑石，薏苡仁——干寒淡渗，以助清热化湿之力杏仁——宣肺利气，使之气化则湿亦化蚕沙，半夏，赤小豆——除湿化浊连翘，栀子——清泄郁热加减：若皮肤有红斑者—— ·加丹皮、赤苟、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；若发热、恶风、咽痛者加荆芥、薄荷、牛勞子、桔梗疏风清热，解毒利咽；若热盛伤阴，症见口渴心烦者—- -加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。

如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。

（3）痰瘀痹阻主症：痹证日久迁延不愈，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑。

兼症：面色黯黛，眼脸浮肿，或胸闷痰多。

收藏舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。

不懂证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。

治法：化痰行瘀，痹通络。

代表方：双合汤加减。

本方有活血化瘀、祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛者。

常用药：桃仁，红花，当归，白芍，生地——活血化瘀，通络止痛茯苓，半夏，陈皮，白芥子——健脾化痰加减痰浊滞留，皮下有结节者加胆南星、天竺黄；瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩—- 加我术、三七、地鳌虫；痰瘀交结，疼痛不已者 ·加穿山甲、白花蛇、全蝎、娱蛟、地龙搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮。

11.各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除湿，c痹和络。

痹证常缠绵难愈，需长期治疗，可将药物做成膏剂、丸剂、散剂、冲剂、胶囊、酒剂等，便于病人持久服药。

除内服药物治疗外，可配合针灸、推拿、膏药外敷。

温热疗法、光线疗法、体育疗法等也有较好疗效。

12.预防调护（1）平素应该注意防风，防寒，防潮，避免居暑湿之地（2）痹证初发，应该积极治疗，防止病邪传变（3）保持病人乐观心境和摄入富于营养易于消化得饮食，有利于疾病得康复13.病理变化1.风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；2.病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；3.痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。

14.治疗原则：治疗以祛邪活络，缓急止痛为其大法，祛邪以祛风，散寒，除湿，清热为主，扶正以和营卫，健脾胃，养气血，补肝肾为主，通络以活血，涤痰，搜风为主，15.预后：与感邪得轻重，患者体质得强弱，治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。

若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治，误治等，往往可使病邪深入，由肌肤而渐至筋骨脉络，甚至伤及脏腑，病情绵延难愈，预后较差。