护理记录书写规范ppt课件
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护理病历规范书写及要求PPT课件
婚姻状况、家庭住址及联系电 话
入院时间、入院方式、入院诊 断
主管医生及责任护士
主诉与现病史描述
主诉：患者就诊时的主要 症状或体征及持续时间
现病史：从起病到就诊时 疾病的发生、发展及其变 化的经过和患者相关的症 状与体征
发病诱因、原因、主要症 状、体征描述
诊治经过及结果，如实验 室检查、影像学检查等
执行情况。
06
CATALOGUE
并发症预防与处理记录
常见并发症类型及危险因素分析
并发症类型
感染
压疮
静脉血栓
出血
器官功能障 碍等
常见并发症类型及危险因素分析
危险因素
01
02
年龄
基础疾病
03
04
手术方式
围手术期管理不当
05
06
院内感染等
预防措施实施情况回顾
预防措施 严格执行无菌操作
加强营养支持
预防措施实施情况回顾
护理病历重要性
护理病历是医疗护理工作的重要 组成部分，对于提高医疗护理质 量、保障病人安全、促进医疗护 理学科发展具有重要意义。
护理病历组成要素
病人基本信息
包括病人姓名、性别、年龄、职业、民族、 婚姻状况等。
主诉与现病史
记录病人主诉、现病史、既往史、家族史等。
护理评估
对病人进行全面、系统的护理评估，包括生理、 心理、社会等方面的评估。
提供个性化服务
根据患者的需求和喜好，提供 个性化的护理服务，如定制的 饮食、舒适的病房环境等。
加强护士培训
提高护士的专业技能和服务意 识，为患者提供更加优质的护
理服务。
THANKS
感谢观看
需求，及时给予指导和帮助。
护理病历书写规范ppt课件
• 如人院体温在40-42 ℃之 间时，入院时间提前1格。
• 呼吸填写方式：每日记录 呼吸2次以上，应当在相应 的栏内上下交错记录
10
体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
• 新入院、手术后、体温≥ 37.5℃，3日内每天记录体温四次， 体温≥39 ℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。
8
体温单填写说明
• 填写日期栏要求：
• 每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月、日，如 在6天当中遇到新的月份或年度 开始时，则应填写月、日或年、 月、日。
• 住院天数以阿拉伯数字“1、2、 3﹍”表示，每天填写天数，自 住院日起连续写至出院日止。
✓因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
✓所有的护理记录均应与医生的记录相符。
✓时间记录为24小时制。
30
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说 明——书写要求
✓1、生命体征
✓体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记 录某一项或几项 ✓记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用 阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。
6
病历主要内容
• 一、体温单 • 二、医嘱单 • 三、护理记录单 • 1.首次护理记录单 • 2.护理记录单 • 3.能力评估表 • 4.手术清点记录单 • 5.其他单项记录单：
• 呼吸填写方式：每日记录 呼吸2次以上，应当在相应 的栏内上下交错记录
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体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
• 新入院、手术后、体温≥ 37.5℃，3日内每天记录体温四次， 体温≥39 ℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。
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体温单填写说明
• 填写日期栏要求：
• 每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月、日，如 在6天当中遇到新的月份或年度 开始时，则应填写月、日或年、 月、日。
• 住院天数以阿拉伯数字“1、2、 3﹍”表示，每天填写天数，自 住院日起连续写至出院日止。
✓因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
✓所有的护理记录均应与医生的记录相符。
✓时间记录为24小时制。
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三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说 明——书写要求
✓1、生命体征
✓体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记 录某一项或几项 ✓记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用 阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。
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病历主要内容
• 一、体温单 • 二、医嘱单 • 三、护理记录单 • 1.首次护理记录单 • 2.护理记录单 • 3.能力评估表 • 4.手术清点记录单 • 5.其他单项记录单：
护理记录单书写规范ppt课件
二、护理文书的组成：护理文书作为病历的重 要组成部份，包括体温单、医嘱单及护理记录 单。
鉴于各省的具体情况，医嘱单又包含了长期 、临时医嘱单或执行单等；护理记录单包括一 般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记 录单及专科护理记录单等。
三、护理文书为什么可以复印
国务院制定的《医疗事故处理条例》已于 2002年9月实施，《条例》第十条规定从法
一些需要讨论的问题
1、护士交班本算不算护理文书？ --属于护理文书范畴，但不纳入病 历中。
2、护士记录病人的病情变化时,应该和医生记录一样吗? ---应该一 致。
3、抢救病人后,几小时内补记？---6小时内。
4、抢救病人2小时后即封病历吗？--病历封存有2期，一期为抢救前 的记录立即封存，二期为抢救中的记录6小时后封存。
ps：所有治疗在治疗用药中体现，如采血气特殊记录 如未调整药物或给予治疗，写密切观察病情变化
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患者意识的转变、瞳孔的变化
案例：患者术后首次清醒
10:00 1.患者意识清 呼之回应 双侧瞳孔等大对光反射 灵敏
2.患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静
案例：患者病情危重，询问医生处昏迷状态
其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和 举证倒置的证据。
五、什么是举证责任倒置
举证倒置是指当事人提出的主张，由对方当 事人否定其主张面承担责任的一种举证的分配 形式。换句话说，通常情形下本应由提出主张 的一方当事人(一般是原告)就某种事由不负担 举证责任，而由他方当事人(一般是被告)就某 种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方 当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实 主张成立的一种举证责任分配制度。
肺部体疗，雾化吸入，经鼻腔吸谈，少 量白色稀薄痰
护理病历书写规范教学课件ppt
护理病历内容
• 病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、科室、床号等。 • 病人主诉：病人对病情的描述和就诊原因。 • 医生诊断：医生对病人病情的诊断结果。 • 护理计划：根据病人病情和医生诊断，制定相应的护理计划，包括护理目标、措施、时间等。 • 护理记录：对病人病情变化、护理措施及效果的评价进行详细记录。 • 医嘱执行情况：记录医嘱的执行时间、执行人、执行方式等信息。 • 其他信息：如特殊检查、会诊信息、家属沟通信息等。
3
通过本次课程，学员将掌握护理病历书写的基 本规范和技巧，提高书写的准确性和完整性。
课程目标
掌握护理病历书写 的基本规范和技巧 。
培养学员解决实际 问题的能力。
提高书写的准确性 和完整性。
课程安排
第一部分
护理病历书写的基本规范和技巧（ 20分钟）
第二部分
常见错误分析（15分钟）
第三部分
实际案例分析（20分钟）
第四部分
互动讨论和总结（15分钟）
02
护理病历书写概述
护理病历定义
护理病历是护士对病人病情、护理过程、护理结果的系统记 录和总结，是医疗文书的重要组成部分。
护理病历以文字、图表、照片等形式为主，旨在记录病人的 病情、护理措施、效果评价等信息，为临床决策提供重要依 据。
护理病历重要性
反映病人病情及护理过程
针对不同的病例和情况进行具体的分析和指导 针对未来的发展趋势和方向进行预测和展望
历书写标准
文字清晰、简明扼要
记录及时、准确
避免使用过于复杂的医学术语，用通俗易懂 的语言描述病情和护理措施。
护理记录要及时准确，反映患者的真实情况 ，为治疗和护理提供依据。
重点突出
医护协同
医院护士首次护理记录单体温单书写规范PPT动态课件
散热器支管过墙时，除应该加设套管 外，还 应注意 支管不 准在墙 内有接 头。支 管上安 装阀门 时，在 靠近散 热器一 侧应该 与可拆 卸件连 接。散 热器支 管安装 ，应在 散热器 与立管 安装完 毕之后 进行， 也可与 立管同 时进行 安装。 安装时 一定要 把钢管 调整合 适后再 进行碰 头，以 免弄歪 支、立 管。
Braden评分等
• 饮 食：O普食 O半流质 O流质 O禁食 O鼻饲 O治疗饮食
• 排 便：O正常 O便秘（1次/ 日；辅助排便:□无 □有 ） O腹 泻（ 次/日）O失禁 O造瘘 （能否自理：□能 □否 ） O其他
• 排 尿：O正常 O尿失禁 O尿
潴留 他
O排尿困难 O留置尿管 其
散热器支管过墙时，除应该加设套管 外，还 应注意 支管不 准在墙 内有接 头。支 管上安 装阀门 时，在 靠近散 热器一 侧应该 与可拆 卸件连 接。散 热器支 管安装 ，应在 散热器 与立管 安装完 毕之后 进行， 也可与 立管同 时进行 安装。 安装时 一定要 把钢管 调整合 适后再 进行碰 头，以 免弄歪 支、立 管。
线上描述具体部位、范围、程度等； “其他”栏目可填写手术切口、疤痕、
散热器支管过墙时，除应该加设套管 外，还 应注意 支管不 准在墙 内有接 头。支 管上安 装阀门 时，在 靠近散 热器一 侧应该 与可拆 卸件连 接。散 热器支 管安装 ，应在 散热器 与立管 安装完 毕之后 进行， 也可与 立管同 时进行 安装。 安装时 一定要 把钢管 调整合 适后再 进行碰 头，以 免弄歪 支、立 管。
慢 性 病: □无 □心脏病 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 其他
2012年性阑尾炎手术。 自理能力分级：O 无需依赖 O轻度 依赖 O中度依赖 O重度依赖
危重患者护理记录单的书写规范PPT培训课件
9
具体记录书写内容
3.手术患者：手术后两日内记录.
内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后 活动情况+专科病情变化等.
10
具体记录书写内容
4.病程记录
内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结 果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表 现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见， 嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及 结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描 述皮试阳性的程度和全身反应。
无理谩骂、对护理措施有质疑等）。 （7)护理会诊时。
14
书写时特别注意
特别注意
4、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根 据医嘱测量记录。
5、特级护理患者，必须记录出入量。
15
书写时特别注意
6、记录出入量注意事项：
（1）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参 考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量 按实际入量记录。
8
具体记录书写内容
3.手术患者：术前1日记录.
内容包括:预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准 备情况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交 代的注意事项.
3.手术患者：术后当日记录.
内容包括：麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊 断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）+麻醉清醒状态 +伤口情况+术后体位+引流情况+疼痛程度+术后医嘱执 行情况+术后病情变化+需交待的注意事项.
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具体记录书写内容
3.手术患者：手术后两日内记录.
内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后 活动情况+专科病情变化等.
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具体记录书写内容
4.病程记录
内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结 果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表 现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见， 嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及 结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描 述皮试阳性的程度和全身反应。
无理谩骂、对护理措施有质疑等）。 （7)护理会诊时。
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书写时特别注意
特别注意
4、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根 据医嘱测量记录。
5、特级护理患者，必须记录出入量。
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书写时特别注意
6、记录出入量注意事项：
（1）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参 考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量 按实际入量记录。
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具体记录书写内容
3.手术患者：术前1日记录.
内容包括:预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准 备情况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交 代的注意事项.
3.手术患者：术后当日记录.
内容包括：麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊 断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）+麻醉清醒状态 +伤口情况+术后体位+引流情况+疼痛程度+术后医嘱执 行情况+术后病情变化+需交待的注意事项.
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护理记录单书写要求ppt课件
后由经管护士/值班护 士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间
新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记
录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：
• • • • • • • • • • • • 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。 （本项内容也为入院当日交班报告书写内容） （参照样例）
护理记录单书写要求
目录
书写的方法及具体要求
记录的内容
需要明确的问题
书写护理记录单存在的共性问题
一、 书写的方法及具体要求
• （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录 单（一般或危重）。
• 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理 记录单。 • 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 • 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理 在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改 用危重患者护理记录单。 • 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者 护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用 一般患者护理记录单。（参照样例）
次。
• 5.三级护理每周至少记录一次。
• （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊， 且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是 必须与医生病程记录一致。 • （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录 单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 • （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士 长要在24小时检查审阅并签名。 • （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须 是年月日，当页跨月只写月日。
新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记
录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：
• • • • • • • • • • • • 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。 （本项内容也为入院当日交班报告书写内容） （参照样例）
护理记录单书写要求
目录
书写的方法及具体要求
记录的内容
需要明确的问题
书写护理记录单存在的共性问题
一、 书写的方法及具体要求
• （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录 单（一般或危重）。
• 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理 记录单。 • 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 • 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理 在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改 用危重患者护理记录单。 • 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者 护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用 一般患者护理记录单。（参照样例）
次。
• 5.三级护理每周至少记录一次。
• （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊， 且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是 必须与医生病程记录一致。 • （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录 单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 • （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士 长要在24小时检查审阅并签名。 • （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须 是年月日，当页跨月只写月日。
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病情观察的记录
例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静 脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的 相应措施，效果如何，这些都是必须记 录的。护士在对病人病情进行观察时， 要观察的内容包括：第一，患者和家属 的主诉和患者的不适感觉；第二，观察 到或检查到的患者病情的变化；第三， 各种疾病的初期症状和合并症；第四， 各器官、各系统功能障碍表现的症状。
护理记录的原则
• • • • • 及时 准确 清晰 简要 完整
护理记录的原则
• 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，以 保证记录的时效性，因抢救危重病人，未 能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6 小时内据实补记.
健康教育记录
• 对有不安全因素的患者进行的教育指导应 记录, 如:年老体弱营养差的老人,若因疾病 需要不能翻身者,应宣教并记录预防压疮及 其护理措施.
书写护理记录单存在的共性问题
• 1.记录缺乏真实性 如：因病人拒测或外出不能测量生命体征时 ，为保持记录的完整性编造有关数据，重 抄护理记录单，提前记录，护士之间代签 名等法律意识淡薄，缺乏自我保护意识及 证据一时的行为。
请假的记录
• 例如：护理记录为“病人非要外出，已劝 告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人 外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士 已同意病人外出。这种记录不严谨，说明 护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要 求外出，值班护士不同意，于XX时查房发 现病人离开病房，于XX时返回。
护理措施记录
• 1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护 理、口腔护理、会阴护理等 • 2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、 治疗措施 • 3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换 药等
突发事件的发生及处理经过
如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或
检查等意外情况，应详细记录，必要时患 者或家属签字。
请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房 的时间及当时的病情，患者擅自离院，特 别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗 、护理等情况应记录，并注明报告医生的 时间。
护理记录的原则
• 准确 记录的时间和内容必须准确、真实，以做 为法律证明文件。有书写错误时，应在错 误处划双横线，不得采用刮、粘、涂等方 法消去错误，应保证原记录清晰可辨.
护理记录的原则
• 清晰 按要求分别使用蓝色笔书写，字迹清楚， 字体端正，保证表格整洁.
护理记录的内容
1.转入护理记录 2.转出护理记录 3.输血护理记录
4.病情观察的记录
护理记录的内容
5.护理措施记录
6.突发事件的发生及处理经过
7.请假的记录 .
转入护理记录
• 转入护理记录样例 5.28 14：00 患者因....由普外科转入我科.
• 简要 记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出
护理记录的原则
• 完整 眉栏、页码需首先填写，各项记录，尤其 是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏 。记录应连续，不留空白。每项记录后签 全名，以示负责。如病人出现病情恶化、 拒绝接受治疗护理、自杀倾向、意外、请 假外出、并发症先兆等情况，应详细记录 、及时汇报和交接班.
来时神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血 糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 由普外科带入留置尿管、留
置胃管、套管针，各管道保留通畅，尿管 引流液色黄.
转出护理记录
• 转出护理记录 • 内容包括患者转出时的一般情况（生命体 征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病 人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心）， 患者正在进行治疗的护理措施（心电监护 、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入 的科室名称。
转出护理记录
• 转出护理记录样例
9.20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/ 分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力 Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86 次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷 。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵 医 嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往
输血护理记录
• 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型 ，量，核对护士，滴数，有无异常反应， 输血完时间应予记录。 • 样例 • 患者查血示：RBC 2.5 Hb 85 医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测 体温36.8℃，由护士王洽与朱新核对无误后 于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患 者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时 输血完毕，患者无特殊不适。
护理记录书写规 范
护理记录的意义
• 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分 ，它反映了患者在住院期间的全部医疗护 理情况，体现了护理工作的内涵，是临床 教学科研工作不可缺少的重要资料，具有 极强的法律效力。护理记录加强了医护患 关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、 文字书写等各个方面的能力，增强了责任 心，提高了护理质量。
病情观察的记录
• 护士每天都要反复进行同一项护理操作， 要对患者病情进行监测和观察，那么常规 观察和护理项目应该如何记录呢？如果首 次记录中，患者病情稳定，无不适症状， 而且在以后的观察中，病情也比较平稳， 那么记录的间隔时间可以适当延长，可以 不记录观察的内容，但要记录按时进行了 观察与护理。如果首次记录中，患者有某 些异常情况，后边的记录应随着病情变化 随时记录。