新标准中西医住院病历模板-范文

住院病历

姓名胡鸣凤工作单位职别上海橡胶公司工人

性别女住址上海市蒙古路202号

年龄32岁入院日期1991-4-30

婚否已病史采取日期1991-4-30

籍贯江苏盐城县病史记录日期1991-4-30

民族汉病情陈述者本人

主诉怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。

现病史患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验：T4258nmol/L(20μg/dl),摄131I 率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140±/min。甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。

过去史平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。

系统回顾

五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。

呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。

消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。

血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。

神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。

创伤及手术史：无。

中毒及药物等过敏史：无。

个人史生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。

月经史：13 2～3 ，无痛经。

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婚姻及生产史：22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。

家族史丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。

体格检查

一般情况休温380℃,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。

淋巴结表浅淋巴结均未触及。

头部

头颅：无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。

眼部：眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。轻度眼球突出，活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。

鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。

口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大，悬壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。

颈部对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。

胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常。

肺脏视诊；呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。

触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

叩诊：心界不增大，如右表。锁骨中线距前正中线9cm

右(cm) 肋间左(cm)

2 Ⅱ3

2 Ⅲ3

3 Ⅳ7

Ⅴ8

听诊：心率150±/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。P2=A2，无心包摩擦音。

腹部视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。

触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触及。

叩诊：肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。

听诊：肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。

外阴及肛门未见异常。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及

运动障碍；甲床可见微血管搏动；股动脉可闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。

神经系四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像；红细胞计数4.5×1012/L,血红蛋白120g/L；白细胞计数，7.6×109/L,中性76%，淋巴24%

尿、粪常规；阴性。

T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率3h93.7%,24h100%；

心电图检查；示心房纤颤。

住院病历范文

住院病历

姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：*出生地：***

婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******

常住地址：************************

入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时

病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****

主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：******既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查

T 37℃P 92次/分R 20次/分bp

整体状况：