卵巢恶性入院记录病历模板

门诊号：

入院记录住院号：

姓名：赵** 住址：****

性别：女工作单位：****

年龄：58岁籍贯：***

婚姻：已婚入院时间：2012-02-10，10:00

民族：汉族记录时间：2012-02-10，16:00

职业：农民病史陈述者：患者本人

主诉：消瘦1年余，发现左腹股沟肿物2个月。

现病史：患者缘于2009年1月无明显诱因出现消瘦，外院因空腹GLU7.8mmol/L诊为Ⅱ型糖尿病，患者经控制饮食及加强锻炼后自述血糖基本降至正常，但逐渐消瘦由65KG下降至50KG，但未引起注意。2009.5无意间发现左侧腹股沟无痛肿物，如小核桃大（3×3×2cm），外院2009.6.17行肿物切除，病理我院会诊为淋巴结转移性分化较差的腺癌，部分呈乳头状，结合病史考虑来源于卵巢可能性大。外院CA125：108U/ml、CEA8ng/ml、CA199、AFP正常。为行进一步诊治来我院就诊。盆腹CT显示盆腔巨大囊实性肿物，11.5×9.5×7.3cm，考虑卵巢来源恶性肿瘤。双侧髂外血管旁、左侧腹股沟区多发淋巴结肿大，大者约1.5×1.8cm。肝多发囊肿，大者约8.5×9.0cm。

近期无发热，无咳嗽咳痰，无骨痛胸痛，无腰酸背痛。一般状态尚可，小便频，大便如常，自述吃黑芝麻及黑豆饭后发黑。

既往史：“糖尿病”2年余口服二甲双胍、罗格列酮、格列齐特降糖治疗。否认肝炎结核等其他传染病史。否认外伤，否认药物过敏史，无输血史。

个人史：生于广东，否认疫区居留史及烟酒嗜好。

月经婚育史：月经17岁4-5/30天40岁子宫切除后绝经。既往月经量中，色正常，白带不多。

姓名：住院号：家族史：否认有家族有传染病、遗传病史和肿瘤病史者。

既往治疗一览表

姓名：住院号：

体格检查

T 36.5 °C P 72次/分 R 20次/分 BP 124 /80mmHg

H 150CM W 54KG S 1.44m2 KPS 100分

老年女性，发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率 72次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。肛门、外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，关节无红肿。全身肌力、肌张力正常。双侧腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存在，双侧巴彬斯基、脑膜刺激征均阴性。

妇科情况：阴道：后穹窿变浅。宫颈：直径3.0-4.0cm，结节菜花型。触血明显。宫旁：双侧轻度增厚，弹性可。宫低韧带：（-）肛门及直肠：（-）。

辅助检查

姓名：住院号：2012-3-12血常规：正常

2012-3-12生化：ALT：72u/l AST:69u/l GLU:6.89mmol/l 2012-3-12 SCC: 8.6ng/l

初步诊断：1.卵巢癌术后

2.糖尿病