动眼神经麻痹鉴别诊断

• 如果一侧动眼神经所支配的眼内、外肌完全麻 痹，而对侧眼肌完全正常，多为非核性损伤。 • 如果动眼神经支配的一部分眼肌受损，眼内肌 保持正常，同时有对侧眼外肌不全受损，则可 能是核性损害。
• 总之，动眼神经核性病损临床表现特点：动眼 神经麻痹多为双侧性、不完全性和其他中脑病 损的体症等。
• 动眼神经纤维自该核发出至脑干前的一段神经纤维病 损的特点：因为在此部动眼神经纤维较分散，故表现 为不完全性损伤，完全性的损伤少见；此处病变多合 并有其附近组织病损的症状与体症，如红核、黑质和 该部的锥体系常被损伤。最常见的有以下三个综合征：
特点
• 双眼同时受累； • 无复视； • 反射性运动保留；
1、动眼神经核上性麻痹
• 动眼神经为双侧大脑半球支配，故核上性病变 不发生单侧动眼神经麻痹。
2.动眼神经核性麻痹
• 动眼神经位于中脑导水管腹侧中央灰质中，是一个核 团，眼内肌与眼内肌神经核分开。眼内肌与眼外肌多 不同时受损，支配眼外肌的动眼神经核支配双侧眼肌， 故核性很少单独损害一眼，多为双侧完全或不完全性 麻痹。特点归结如下： • 1、双侧眼球运动障碍。 • 2、脑干内临近结构损害。 • 3、分离性眼肌麻痹。e-w核一般不受损伤。
3.动眼神经核下性（周围性）麻痹
• 动眼神经从脚间凹出颅，行于小脑上动脉和大脑后动 脉之间，后交通动脉外侧。沿蝶鞍后床突外侧穿出硬 脑膜入海绵窦，沿该窦外侧壁上缘前行，经眶上裂出
颅，入眼眶支配眼外肌。上述通路任何部位病变
均引起动眼神经麻痹，多为完全性麻痹。
常见疾病
• 1、动脉瘤
动眼神经出脑干后穿行于大 脑上动脉与小脑后动脉之间，此处的动脉瘤压 迫或破裂可致动眼神经麻痹。颈内动脉与后交 通动脉交界处易患动脉瘤，亦可导致动眼神经 损伤。
• 2、海绵窦综合征
由于第III、IV、VI、 V1脑神经穿出脑干后，通过海绵窦的外侧壁， 因此海绵窦病变可引起以上脑神经麻痹，其原 病因多为海绵窦血栓形成，常为面部、鼻窦、 眼眶等感染性疾病扩散而并发海绵窦感染综合 征。
• 临床表现：一般先有全身感染的症状，如寒颤、 发烧、血白细胞增高等症状、此后逐渐或同时 出现第III、IV、VI、V1脑神经麻痹的症状。 由于海绵窦被阻塞，致使眼球突出、眼睑及结 膜水肿、视神经乳头水肿。海绵窦血栓多为一 侧。
动眼神经麻痹
神内2 周海涛
•
病例一
患者，女性，72岁
• 主诉：头痛，左侧眼睑下垂2天 • 现病史：缘患者于2天前出现突发头痛，以眼眶周围为 主，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，疼痛为持续 性，无饮水呛咳，无肢体活动不利，当地诊所给予输 液治疗（用药不祥），效果不明显，后出现左侧眼睑 下垂，无复视，无发热，无肢体活动不利，无二便障 碍。于今日到我院门诊就诊，头颅磁共振：桥脑腔隙 性脑梗死。由门诊拟“眼睑下垂查因”收入我科住院 行进一步治疗。
种，病变位于中脑腹侧和大脑脚底部，如肿瘤、 炎症和外伤等。临床表现：同侧动眼神经麻痹 和对侧肢体瘫痪。
• 眼肌麻痹-小脑共济失调综合征 （Nothnagel综合征）：损伤位于中脑背盖偏外
导致红核、动眼神经、小脑上角联系纤维受累，表现 为：同侧动眼神经麻痹＋对侧肢体震颤＋小脑共济失 调。
动眼神经核性和核下性的病损鉴别
或眼眶剧烈疼痛;(2)颅神经受损有III、IV、VI,三叉神 经第I、II支损害,瞳孔和视神经可有损害;(3)症状可持 续数天或数月;(4)间隔数日或数年后复发;(5)除外海绵 窦附近病变;(6)类固醇治疗有效。
• 本中老年人多见，男性稍多，急性或亚急性起病,病程 平均4个月。起病前多有上呼吸道感染, 患者可有额、 颞部头痛或眼眶痛,单侧为主;绝大多数患者在头痛一段 时间后才出现眼肌麻痹,间隔时间由数小时至3个月,这 就提示我们对于头痛的患者,要仔细检查眼肌麻痹的体 征,特别是头痛数月的患者。
回顾下病例
• 病例一：诊断颅内动脉瘤 • 病例二诊断：糖尿病动眼神经麻痹
• 目前诊断动眼神经麻痹并不是十分困难，如遇眼肌麻痹时，不能 只考虑颅内病变的原因，同时还要考虑到糖尿病引起的眼肌麻痹 的可能。对于动眼神经麻痹的鉴别诊断，首先应考虑颅内动脉瘤 等疾病压迫动眼神经所引起的动眼神经麻痹；其次是考虑痛性眼 肌麻痹；在此应同海绵窦综合征区别，海绵窦综合征常因外伤、 肿瘤、炎症等所导致。此外还应与眼肌性重症肌无力、甲亢、核 间性眼肌麻痹等病症相鉴别。 • 3.3 临床特点 • ①突发复视现象，发病时患者常常因明显的视物重影而产生眼性 眩晕等不适症状，此时多数患者都会及时就诊；②糖尿病性动眼 神经麻痹发病年龄普遍较大，有数月或者数年对病症未引起重视， 如不典型的口渴、多饮、多食多尿，体重下降等症状；③复视的 产生排除炎症、外伤、感染、中毒、颅内疾病、眼眶和副鼻窦疾 病、重症肌无力等原因；④瞳孔的间接或直接对光反射正常；⑤ 眼球运动未发生明显异常，复视像定性检查却出现异常，通过内 科治疗恢复良好；⑥糖尿病并发动眼神经麻痹与糖尿病病程长短 以及血糖水平无明显联系，在早期糖尿病患者既有出现此病症的 可能。
• 动眼神经核群在中脑内分布的区域较大，因此核性病 损时眼肌呈不完全性麻痹，瞳孔扩约肌往往不受影响， 由于两侧动眼神经核在中脑内相距很近，故核性损伤 常为双侧动眼神经麻痹，或呈不完全性麻痹。核下性 动眼神经麻痹常为单侧且都为完全性。
• 动眼神经中的副交感神经纤维从脑干发出后， 到达海绵窦段位于动眼神经的上部，故天幕疝 时最先损伤的是动眼神经中的副交感神经纤维 而表现为瞳孔的异常表现。体症可为动眼神经 麻痹的早期表现。
• 实验室检查：未见明显异常。 • 心电图检查：窦性心律。
Oculamotor paralysis
病例二
•
患者，女性，72岁
• • 主诉：头痛11天，左侧眼睑下垂伴视物成双9天 现病史：患者于11天前出现突发头痛，前额部为主，部
位表浅，针刺样，持续性，无明显加重及缓解的因素。 无发热，无球后痛，与眼球运动无关，2天后头痛缓解 但出现左侧眼睑下垂并视物成双，初向左侧视外，其 余方向均有视物成双现象，无晨轻暮重，无饮水呛咳， 构音不清，无肢体麻木无力，又2天后眼睑下垂及视物 成双达最高峰，此后无进展，病程中无眼结膜充血水 肿，无眼球突出，无视力下降，无皮疹，无关节痛， 口眼干等症状，病后饮食睡眠大小便正常。体重无明 显下降。
回顾下病例
• 此类动眼神经麻痹多为眼外肌受累,眼内肌一般不受累, 这因为交感纤维在神经干外部,故对压力敏感,其血供主 要来自软脑膜的丰富吻合支。而中央部血供来自眼动 脉的供养血管,所以糖尿病引起的神经营养血管缺血仅 影响神经干的中央部,外部不受累。
• 6、痛性眼肌麻痹综合征（又称TolosaHunt综合征）本病典型的临床特征为:(1)一侧球后
病例二
• 既往史：否认糖尿病史。无特殊。 • 个人史家族史：无特殊。
病例二
系统体格检查：无特殊。 神经系统专科检查：(阳性体征):左侧眼睑 下垂遮盖瞳孔上2/3，左眼外下斜位，初 外展充分外，其余方向活动受限，除双 眼左侧视外，其余方向均可出现复试。
思考
• 1、这两个病号是一个病吗？是什么病？ 需要做什么检查确诊？ • 2、怎么定位？肌肉？神经肌肉接头病变？ 或者核上性？核间性？核性？核下性眼 肌麻痹？怎么鉴别？ • 3、怎么定性？炎症？肿瘤？动脉瘤？外 伤？糖尿病？甲亢？
综合征
• 中脑背盖综合征（Benedict综合征）：动
眼神经髓内根丝一部分自红核中穿过，大部分由红核 的后侧向内侧迂曲而行，故动眼神经麻痹多为不完全 性。因此病变损伤中脑背盖导致动眼神经束和红核受 累，表现为同侧动眼神经麻痹＋对侧肢体震颤（有节 律的粗大震颤、舞蹈和共济失调）
• 动眼神经与锥体交叉综合征（Weber syndrome)：本征在中脑病损中为最常见的一
是什么呢？
动眼，滑车，外展神经
• 系统复习一下解剖
三 、 动眼神经 Oculomotor nerve
（一）起止、走行、分布 动眼神经核（一般躯体运动纤维）
动眼神经
脚间窝
动眼神经副核 （一般内脏运动纤维） 眶上裂 上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌 海绵窦外侧壁 （一般内脏运动纤维）睫状神经节
睫状肌，瞳wk.baidu.com括约肌
• 4、眶尖综合征 由于视神经位于眶上裂的内
侧，两者相距较近，特别是眶尖处，两者几乎 合并在一起，因此眶尖部的肿瘤和炎症病变除 表现为眶上裂综合征的症状外，还有视神经病 损的症状。
• 5、糖尿病合并动眼神经麻痹
糖尿病眼 肌麻痹可见动眼、外展、滑车神经麻痹,动眼神 经麻痹占多数,可能是动眼神经受大脑后动脉、 眼动脉分支及硬脑膜下垂体动脉血液供应,其侧 支循环不丰富,当出现血管闭塞时,神经内膜微 血管继发性缺氧易致动眼神经受损。
E-W核 上斜肌
动眼神 经核
下斜肌 外直肌
睫状神经节
(四) 动眼神经损伤的症状 眼外斜视、上睑下垂 瞳孔散大、瞳孔对光反射和调节反射消失
E-W核 动眼神 经核 上斜肌
下斜肌 外直肌 睫状神经节
• 动眼神经麻痹是临床常见病,临床症状：眼外肌 麻痹表现为上睑下垂,外斜视，眼球向上、内、 下方活动受限，出现复视；眼内肌麻痹表现为： 瞳孔散大，光反射、调节反射消失。病因十分 复杂,诊断有一定困难。
• 动眼神经支配提上睑肌、上直肌、下直 肌、内直肌、下斜肌（眼外肌），瞳孔 扩约肌、睫状肌（眼内肌）。
动眼神经麻痹的分类
• • • • 1.动眼神经核上性麻痹 2.动眼神经核性麻痹 3.动眼神经周围性麻痹
1、动眼神经核上性麻痹
中枢性眼肌麻痹：大脑皮质眼球同向运 动中枢，脑桥侧视中枢及传导束。 水平注视麻痹： 皮质侧视中枢（额中回后部），破坏性--病灶侧。刺激性---病灶对侧。 脑桥侧视中枢：与上相反。 垂直注视麻痹：中脑四叠体。
动眼神经
睫状神经节
（二）损伤： 上睑下垂；瞳孔斜向外下方，不能向上、内、下转动；瞳孔直接与 间接对光反射消失；瞳孔散大。
动眼神经 Oculomotor n.
(一)成分和起止核 一般躯体运动纤维 （动眼神经核或外 侧核） 一般内脏运动纤维 （动眼神经副核或 称正中核， E-W核）
(二) 动眼神经的行程 中脑自脚间窝出脑 经海绵窦外侧壁 经眶上裂入眶
• 既往史：高血压病史数年，间断服用降压药，用药
不详。 • 否认糖尿病、心脏病等病史；否认有肝炎、结核等传 染病史。
• 过敏史：否认有药食物过敏史。
• 体格检查未见异常。 • 专科情况：Ⅰ 粗测正常
• Ⅱ 粗测双眼视力、右眼视野大致正常。左眼睑遮盖瞳孔， 无法测视野。 • Ⅲ Ⅳ Ⅵ 左眼睑完全下垂，右眼睑正常。左侧瞳孔直径4.5mm， 直接间接对光反射迟钝。右瞳孔直径3mm，直接及间接对光反射 灵敏，右眼球居中，向各方向活动尚充分，左眼外展位，除外展 外，其余方向受限，未引出眼震。
滑车神经
动眼神经
展神经
三叉神经
睫状神经节
(三) 动眼神经的分支与支配 1.上支：支配上直肌和上睑提肌
E-W核
上斜肌
动眼神 经核
下斜肌 外直肌 睫状神经节
2.下支：支配下直肌、内直肌、下斜肌
E-W核
上斜肌
动眼神 经核
下斜肌
外直肌
睫状神经节
3. 一般内脏运动纤维 E-W核睫状神经节换元睫状肌 瞳孔括约肌
• 3、眶上裂综合征
第III、IV、VI、V1脑神经穿 出海绵窦后，经眶上裂进入眼眶内，因此眶上裂综合 征与海绵窦综合征在临床表现基本相同而不易区别。 但外展神经早期受损为眶上裂综合征 的特点。因为外 展神经位于III、IV、 V1脑神经的内侧，故海绵窦综 合征外展神经受损相对较晚。该病的病因多为骨折、 肿瘤、出血等。