HER2阳性乳腺癌新辅助治疗进展：改方案vs手术？T-DM1vs其他方案？

HER2阳性乳腺癌新辅助治疗进展：改方案vs手术？T-

DM1vs其他方案？

整理：肿瘤资讯来源：肿瘤资讯

病例讨论和点评专家：徐兵河教授、林颖教授、姚峰教授、张小玲教授

病例分享：单臻主治医师

近年来，新辅助抗HER2治疗成为研究的热点，对于新辅助治疗后未达到病理学完全缓解（pCR）的患者，后续需要考虑强化抗HER2治疗，如采用T-DM1治疗等。但是，临床实践中很多患者的疾病并不会按照临床试验的设计完美匹配。本文分享1例林颖教授团队在新辅助治疗即出现疾病进展，需要综合考虑患者治疗，通过及时手术、放疗以及T-DM1治疗控制疾病的HER2阳性乳腺癌病例，探讨这类患者的诊疗思路。

徐兵河教授、主任医师、博士生导师

国家癌症中心国家新药（抗肿瘤）临床研究研究中心（GCP中心）主任

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会第七届主任委员

中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组顾问

国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会主任委员

中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会主任委员

中国医师协会内科医师分会副会长

北京乳腺病防治学会理事长

北京肿瘤学会副理事长兼秘书长

St.Gallen乳腺癌大会国际专家团成员

晚期乳腺癌（ABC）治疗国际专家共识指南组成员等。

林颖教授团队病例介绍

基本情况

58岁女性，已绝经，因“发现左乳肿物1个月”入院，既往史和家族史无特殊。

辅助检查

2019年9月，入院体查：发现左乳9点钟方向可触及一2.5cm肿物，质硬，左侧腋窝淋巴结触及1枚肿大淋巴结。

乳腺B超：左侧乳腺病变，怀疑乳腺癌，BI-RADS（4c类），肿物大小21mm×8mm；左腋窝淋巴结，疑转移（15mm×11mm）。

乳腺MRI提示左乳内象限约9点处异常信号并小片强化（13mm×30mm）；左侧腋窝淋巴结增大，考虑腋窝淋巴结转移（13mm×19mm）。

图1. 患者基线乳腺超声与MRI检查

病理活检

左乳肿物穿刺病理：左乳浸润性导管癌，免疫组化：ER约20%（），PR约50%（），AR约70%（），HER2（2 ），Ki-67约20%（）。

HER2 FISH：阴性。

左侧腋窝淋巴结穿刺病理：发现癌细胞。免疫组化：ER约10%弱（），PR约10%弱（），AR约40%（），HER2（3 ），E-cadherin（），P53约20%（），Ki-67约20%（）。病变符合左乳乳腺浸润性导管癌。

临床诊断

（左乳）浸润性导管癌，cT2N1M0，ⅡB期。

新辅助治疗

2019年10月，经MDT讨论，建议予EC-THP方案新辅助化疗。

2019年12月，EC方案2个周期后复查：

乳腺超声：左乳腺癌病变增大，位于9点钟距乳头5.0cm累及皮肤，大小35mm×14mm，左侧腋窝腋下组、腋中组可见多个淋巴结（9 mm -1.6 mm）。

MRI检查：左乳内象限约9点处异常信号并小片强化，较前相仿（13mm×30mm），左侧腋窝2枚淋巴结增大，较前增多（10mm×19mm、9mm×11mm）。

疗效评价PD，遂更改方案为THP治疗。

图2. 2周期EC方案新辅助化疗后乳腺超声和MRI

THP方案新辅助治疗2周期后复查：

乳腺超声：左乳腺病变位于9点钟距乳头5.0cm累及皮肤，2个，大小分别为16mm×13mm和13mm×11mm，病变较前减小。左侧腋窝淋巴结较前缩小。

乳腺MRI：发现左乳内象限约9点处异常信号并小片强化（13mm×15mm）。左侧腋窝2枚淋巴结增大，较前缩小（10mm×14mm、8mm×10mm）。

疗效评价为PR。

图3. 2周期EC-2周期THP方案新辅助化疗后乳腺超声和MRI 2020年1月，THP方案4个周期后，拟春节后进行手术。因为新冠疫情原因，患者2月下旬返院。患者自诉等待手术期间触及左锁骨上窝新发肿物。术前检查发现左乳病变增大。

乳腺超声：病变较前（2019-12-11）增大（BI-RADS 6类），左侧腋窝（腋下组、腋中组、腋上组）、左侧锁骨上窝淋巴结，考虑转移性。

乳腺MRI：左乳内象限结节，内见坏死区，较前增大。左侧腋窝淋巴结，较前增大、融合；另锁骨上窝见数个淋巴结，亦考虑转移。

疗效评价PD。

复查PET/CT：左侧腋窝内象限9点钟方向结节，代谢活跃，考虑乳腺癌；左侧腋窝、左锁骨上区多发淋巴结转移。无其他部位转移。

图4. 2周期EC-4周期THP方案新辅助化疗后乳腺超声和MRI

图5. 2周期EC-2周期THP方案新辅助化疗后PET/CT检查

手术治疗

2020年3月，经MDT讨论，患者接受左乳腺癌保乳术左腋窝淋巴结清扫术肿瘤整形术。

术后病理：左乳浸润性导管癌、Ⅲ级（腺管形成3分，核级2分，核分裂3分，共8分）。MP分级：1级，浸润灶最大径约2.5cm，未见明确管内癌栓。各点切缘均未见癌。浸润癌ER约20%强弱不等（），PR约5%弱（），AR约80%（），HER2（2 ），E-cadherin（），P53约70%（），Ki-67约40%（）。

HER2 FISH检查：阳性。

腋窝淋巴结有6个转移（6/19）。

术后诊断

左乳浸润性导管癌，分期ypT2N3M0，ⅢC期，HER2过表达型。

辅助治疗

2020年4月，T-DM1（恩美曲妥珠单抗）治疗，同时行全乳房

照射区域淋巴结放疗（锁骨上下区内乳区）。

依西美坦、双膦酸盐治疗。

2020年6月3日，复查颈部、锁骨上窝未见异常肿大淋巴结。

图6. 新辅助化疗后PET/CT检查

病例总结

这是一例绝经后女性，首诊为左侧浸润性乳腺癌，cT2N1M0，IIB期，患者乳腺肿物穿刺病理免疫组化提示CerbB2 2 ，FISH阴性，但左侧腋窝淋巴结穿刺免疫组化提示：CerbB2 3 。考虑与肿瘤异质性或穿刺取材局限性有关，经MDT团队讨论后，建议予EC-THP方案新辅助化疗。在接受2个周期EC方案新辅助治疗后PD，遂换用THP方案治疗，2周期取得PR，4周期治疗结束后因为春节和疫情原因，延迟入院，再次PD。入院后MDT讨论决定手术，术后分期为ypT2N3M0 ⅢC期，接受T-DM1辅助治疗和乳腺、腋窝放疗、芳香化酶抑制剂治疗及双膦酸盐治疗。辅助治疗2个月后复查，颈部及锁骨上未见异常肿大淋巴结。目前仍在继续治疗，定期复查中。