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肺灌注/通气显像在肺栓塞中的应用

写在课前的话

肺灌注显像和肺通气显像是无创性诊断技术中最重要的方法，此方法对肺栓塞的诊断有独到之处，已经成为肺栓塞诊断中不可缺少的常规检查，随着临床经验的不断成熟，诊断的灵敏度、特异性和准确性不断提高。通过本课件的学习，学员将掌握肺灌注显像和肺通气显像的相关知识。

一、肺动脉栓塞症（简称肺栓塞）概述

（一）定义

肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。

（二）肺栓塞的栓子分类

1. 血栓：下肢静脉炎（特别是下肢深静脉血栓）；

2. 瘤栓：右房粘液瘤；

3. 脂肪栓：骨折；

4. 羊水栓：分娩。

其中由血栓引起的肺栓塞发病率最高。

（三）肺栓塞的诊断方法

肺栓塞的诊断应依据临床病史及临床症状、实验室检查（D-二聚体、血氧分压）、心电图、胸片（肺梗塞）、肺动脉CT、肺灌注/通气显像、肺动脉造影（有创性检查）。其中肺灌注/通气显像可用于多种呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断，如：肺动脉血栓栓塞症（简称肺栓塞）、慢性阻塞性肺部疾患、肺内占位性病变、肺部感染性疾病。

二、肺灌注显像

（一）肺灌注显像原理

静脉注射大于肺毛细血管直径的放射性蛋白颗粒，其随血流进入右心系统，与肺动脉血混合均匀，一过性暂时嵌顿在部分肺毛细血管前小动脉和毛细血管内，由于嵌顿的肺毛细血管量与肺灌注血流量成正比，因此，对肺内的放射性分布进行显像，即可显示肺各部位的血流灌注量。从而判断肺血流分布状况和受损情况。

（二）显像剂

肺灌注显像最常用的显像剂为99mTc-大颗粒聚合人血清白蛋白（macro- aggreated albumin,99mTc-MAA），其颗粒直径为10-90微米；99mTc-人血清白蛋白微球（human albumin microsphere, 99mTc-HAM），其颗粒直径为10-60微米；目前，应用99mTc-MAA较为普遍。

（三）显像方法

1.显像前准备：患者先吸氧10-20分钟，最好一直吸氧至静脉注射显像剂后，以减少肺血管痉挛造成肺部放射性分布不均匀性减低。

2.注射显像剂：静脉注射，一次注射剂量为185-370MBq (5-10mCi)，含蛋白颗粒20-40万个。注射前必须将99mTc-MAA混悬液摇匀，以免蛋白颗粒沉淀或凝集，造成显像结果的假阳性。在儿童患者或可能有严重肺血管床受损的患者，应酌情减少注射的颗粒量。

3.注射体位：常规取仰卧位，以减少血液重力作用影响。

4.显像体位：常用平面显像的方法，常规取6-8个体位，即前后位（ANT）、后前位（POS）、左侧位（LL）、右侧位（RL）、左前斜位（LAO）、左后斜位（LPO）、右前斜位（RAO）、右后斜位（RPO），多体位显像可以最大限度地将双肺各叶、段的解剖关系显示清楚，减少重叠，定位明确。必要时可采取断层显像。

5.采集条件：双肺均包括在探头视野内，探头配置低能通用平行孔准直器，每个体位采集3-5万计数。

（四）图像分析

1.正常图像

（1）前位像：两肺影之间为纵膈和心脏形成的放射性分布空白区。两肺影形态和轮廓与X线胸片上显示的解剖形态一致，只是肺野大小略小于胸片大小。右肺呈长三角形，肺底呈内凹弧形，与膈肌向上隆起相一致，

左肺下野内缘有明显的心脏压迹。肺内放射性分布肺尖略稀疏，两肺背部，尤其肺底背部放射性分布可较浓，为显影剂重力影响所致，两肺周边组织较薄，肺影渐淡。

（2）后位像：纵膈心脏大血管影影响较少，双肺影中间空白区呈条状，双肺影大小接近，左肺下野内缘仍可见轻度心脏压迹。

（3）侧位像：双肺呈底缘略内凹的三角形，肺下野前缘受心脏影响，放射性分布常见略稀疏，尤左肺较明显。侧位像是显示肺叶、肺段解剖定位最好的位置，但其放射性分布状况常受到对侧肺放射性的干扰。

2.异常图像

肺内放射性分布呈肺叶、肺段、亚肺段或斑片状稀疏或缺损。稀疏或缺损区的形状可呈楔型、矩型、斑片状。由于肺灌注显像对肺血流灌注受损的诊断有较高的灵敏度，所有导致肺血流灌注受损的疾病，均可以使肺灌注显像出现异常，例如：肺栓塞、肺部炎症（细菌感染、结核等）、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺部疾患（COPD）等等，仅依据肺灌注显像诊断肺栓塞，容易误诊或错诊。因此，为了提高诊断PE的准确性，核素肺通气显像是非常必要的。

在肺动脉栓塞病变的肺灌注/通气显像诊断中，灌注与通气影像不匹配的特征是

肺栓塞的典型征象，出现此种征象的原理是怎样的呢？

三、肺通气显像

肺动脉栓塞病变导致局部肺血流灌注受损，但局部缺少肺动脉血流灌注的肺组织依靠营养血管--支气管动脉供血，组织仍然存活，其支气管、肺泡的通气功能仍可保持正常或基本正常。此时，肺灌注显像异常，而肺通气显像则呈现正常图像，这种灌注与通气影像不匹配的特征是PE的典型征象，因此，核素肺通气显像与肺灌注显像联合应用便成为诊断PE的最重要手段。

（一）肺通气显像的原理

将放射性气溶胶通过口鼻吸入气道和肺泡内，沉积在终末细支气管和肺泡内，用放射性显像装置在体外探测双肺内放射性分布。由于放射性气溶胶在肺内分布与局部肺通气量成正比，因此，可以估价肺的通气功能，了解气道的通畅性以及肺泡与气体的交换功能。

（二）显像剂

99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）、99mTc-葡糖磷脂（99mTc-GP）、99m锝粉雾（Technegas）理想的气溶胶颗粒其直径大小应<1.0μm。

（三）显像方法

1.雾化气溶胶制备：将99mTc-DTPA或99mTc-GP 1110-1480 MBq (30-40 mCi)溶液

2.0 ml注入喷射式雾化器的雾化室内，生成雾粒大小适合的气溶胶。

2. 99m锝粉雾制备：锝粉雾又称锝气体（Technegas）是通过加温形成99m锝标记纯碳微粒的超细分散体气体。

雾化气溶胶或99m锝粉雾制备完成后，受检者取坐位或卧位通过口鼻吸入雾化气溶胶或99m锝粉雾，反复吸入的放射性气溶胶颗粒大部分沉积于末梢小气道和肺泡内，呼出清除速度较慢。

3. 图像采集方法：受检取仰卧于γ照相机探头下，一般采集6-8个体位，与灌注显像时体位和采集条件一致，行肺通气显像。

（四）图像分析

1.正常影像

肺内放射性分布基本均匀，段以上较大气道内无放射性沉积，肺野周边部和肺门部略低，与肺灌注显像所见基本一致。