职工职业健康档案

用人单位

劳动者职业健康监护档案表

姓名：

单位：

电话：

建档日期：

四川省卫生执法监督总队制

部门姓名性别民族出生年月总工龄接害工龄

家庭地址

专业（工种）学历技术职称职业健康检查表编号所在作业场所名称

职

业

史

既

往

史

职

业

病

危

害

接

触

史

职业健康检查情况表

上岗前检查情况

检查日期结论检查机构

在岗期间检查情况

检查日期结论检查机构复查项目复查结论复查机构

离岗时检查情况

检查日期结论检查机构

教育培训情况表

序

号

日期内容形式备注

作业场所职业病危害因素检测情况表

序号作业场所

名称/岗位

检测日期检测项目检测结论检测机构复测日期复测结论复测机构

1 动力车间空压机房

巡检岗

2016-4-14 噪声合格四川鸿源环境检测技术咨询有限公司

2 发酵车间巡检岗2016-4-14 噪声合格四川鸿源环境检测技术咨询有限公司

3 锅炉房操作岗2016-4-1

4 噪声合格四川鸿源环境检测技术咨询有限公司

4 提取干燥操作岗2016-4-14 噪声合格四川鸿源环境检测技术咨询有限公司

5 机修电焊操作岗2016-4-15 总粉尘符合四川鸿源环境检测技术咨询有限公司2016-4-15

锰及其化合

物

符合四川鸿源环境检测技术咨询有限公司2016-4-15 铜烟符合四川鸿源环境检测技术咨询有限公司

6 发酵车间操作位2016-4-14 氨符合四川鸿源环境检测技术咨询有限公司

7 提取操作位2016-4-15 乙酸乙酯符合四川鸿源环境检测技术咨询有限公司

8 污水站2016-4-15 乙酸乙酯符合四川鸿源环境检测技术咨询有限公司

职业病诊疗情况表

诊断情况

诊断日期职业病种类诊断机构

治疗情况

治疗日期病情处方治疗机构主治医师