腹腔积液精华ppt课件

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腹水形成机制
（1）门静脉压力增高：
正常时肝窦压力十分低（0-2mmHg），门静脉高压时腔积液 形，肝窦静水压升高（门脉压力 超过10mmHg，是基本条件），大 量液体流到Disse间隙，造成肝脏淋巴液天生过多。肝硬化病人常 为正常人的20倍，当胸导管不能引流过多的淋巴液时，就从肝包膜 直接漏人腹腔形成腹腔积液。肝窦压升高还可引起肝内压力受体激 活，通过肝肾反射，减少肾对钠的排泄，加重了水钠潴留。
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诊断：实验室检查
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• 白细胞计数和分类：最有价值的单项试验 • 感染性腹水（白细胞大于500106/L、多核计数大
于250）
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• 细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性 • 革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低 • LDH：恶性肿瘤升高 • 淀粉酶：胰源性腹水
肝硬化进展期，内脏动脉扩张更明显，导致有效循环血容量明显 下降，动脉压下降，进而激活交感神经系统、肾素一血管紧张素一 醛固酮系统、增加抗利尿激素（ADH），来维持动脉压，造成肾血 管收缩和钠水潴留。门脉高压与内脏血管扩张相互作用，改变了肠 道的毛细血管压力和通透性，有利于液体在腹腔积聚。 。
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• 血清腹水白蛋白梯度
SAAG≥11g/L提示腹水为门脉高压所致， SAAG≤11g/L则为非门脉高压性腹水。
SAAG对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白总量 (AFTP)定义的渗漏出液概念，二者分别为92%~100%及 56%~76%。
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腹水诊断（临床表现、体格检查、实验室检查、辅助检查）
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腹水形成机制
（4）激素调节失调
心钠素相对不足和机体对其敏感性降低、雌激素灭活减少、抗利 尿激素分泌增加导致的排水功能障碍和前列腺素分泌减少，造成肾 血管收缩，肾脏灌注量下降，肾血流量重新分布，均与腹腔积液的 形成和持续存在有关。
（5）其他：肝淋巴回流受阻等
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分类
国际腹水协会 • 无并发症的腹水(uncomplicated ascites) • 难治性腹水(refractory ascites)
San tai People’s Hospital
腹 水 (Ascites)
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目录
腹水概述（定义，病因，分类） 腹水诊断（临床表现、体格检查、实验室检查、辅助检查） 临床几种典型腹水处理原则 新收腹水病人的处理思路？
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腹水概述（定义，病因，分类）
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定义
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• 结核菌涂片+ 培养：阳性率低 • 细菌培养：较难 • 甘油三酯：乳糜腹水
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特殊化验检查对腹水的鉴别
• 腹水LDH与血清LDH之比正常为0.4,腹水有感染或肿瘤时 为1.0左右。
• 腹水腺苷脱氨酶（ADA）>33 U/L对诊断有意义。结核性 腹膜炎明显升高。恶性腹水亦高。
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诊断：病 因
• 75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10％）、 心功能不全（3％）、结核（2％）、胰腺炎（1％）等；
• 应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、输 血、针灸等；家族史；
• 肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史。
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诊断：临床特征
临临床床特特征征 • 腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状； • 许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足
• 肿瘤标志物：CA199和CEA升高。
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腹水常规检查
包括腹水的颜色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性 试验（Rivalta试验）等。
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• 化学检查
1、蛋白定量试验 包括腹水总蛋白含量、SAAG（血清 腹水白蛋白梯度）、FA（铁蛋白）、腹水免疫球蛋白含 量及各种蛋白的腹水血清含量比值等。
多种指标的联合检测。
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• 化学检查
5 、其他 包括β-MG（β-巨球蛋白）、心钠素、AAT （α1-抗胰蛋白酶）、FN（纤维连接蛋白）、LN（层粘蛋 白）等 。
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• 细胞学检查
1、细胞计数 漏出性腹水细胞数常<100×106/L；渗 出性腹水细胞数多>500×106/L。
• 正常人体腹腔内约有50ml 液体，起润滑、肠曲间及肠 道蠕动作用。
• 任何病理状态下导致的腹腔
液体量增加，超过200ml
时称为腹水。
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• 〈200ml→正常代谢的动态平衡中。 • 中等量腹水1000ml→移动性浊音。 • 100ml腹水→B超可测出。
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背水肿； • 其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差； • 当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现
呼吸困难。
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诊断：体格检查
• 确定腹水的存在 • 肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣
阴囊水肿 • 淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结（癌肿转移） • 颈静脉充盈或怒张
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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腹水分类
• 外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性
• 病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性
• 渗出性、漏出性
• 高SAAG、低SAAG（Serum ascites albumin gradient，血清腹水白 蛋白梯度）是指血清白蛋白与同日内测的腹水白蛋白之间的差 值，即SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白。
2、 腹水中葡萄糖、胆固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、 铜、及SA（唾液酸）的含量。
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• 化学检查
3、 酶活性测定 包括LDH（乳酸脱氢酶）、ASLR（腹 水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脱氨 酶）等。
4、肿瘤标志物 CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及
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腹水形成机制
（2）血浆胶体渗透压降低：
肝硬化病人摄进减少，肝储备功能下降，合成白蛋白的能力下降 导致血浆白蛋白降低，进而血浆胶体渗透压降低，大量的液体进进 组织间隙，形成腹腔积液。
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腹水形成机制
（3）内脏动脉扩张：
肝硬化早期阶段，内脏血管扩张，通过增加心输出量和心率等， 将有效血容量维持在正常范围。