磷化铝事故分析

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“9.13”事故过程及引发事故的原因分析

一、事故发生过程

事故发生于江苏中储粮收储经销有限公司下属的金湖粮库，该库仓容5.5万吨，存粮2.47万吨。发生事故的1号仓跨度24米，长30米，装粮线高6.5米，现储存玉米2930吨（2011年4月入仓）。2011年7月30日，该库对1号仓实施环流熏蒸作业，共投放磷化铝原粉26千克（含量85%，其中粮面瓷盘投药8千克，两个通风道各投药9千克）。9月5日检测到粮堆内磷化氢平均浓度为79.8毫升/米3，仓内空间平均浓度为67.5毫升/米3，未检测仓内氧气浓度。9月13日，该库仓储主管胡某决定通风散气。9月13日17时40分左右,1号仓保管员周某单独进入仓房准备拆除封闭仓房窗子的薄膜，约5分钟后，胡某来到1号仓查看，并叫来张某一起进入仓房。上述3人入仓时均佩戴了由“唐山市化学厂有限公司”生产的防毒面具，滤毒罐型号为“唐人牌TF-1型”。18时40分左右，粮库保安向保管员葛某报告3人入仓后一直没有出来。葛某在1、2号仓外呼喊均无人应答，后找来湿毛巾捂住口鼻在1号仓粮情检查门入口处发现3人已倒在仓内。随后葛某将情况报告未在单位的粮库副主任钱某。钱某返回粮库组织救援，安排人员报警。首先安排2名职工戴防毒面具从粮情检查门入仓施救未果，后

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安排人从仓外破坏密封薄膜，并由搬运工张某戴防毒面具破坏粮情检查门旁边的排风风机口密封薄膜。随后又安排人员戴防毒面具和保险绳从窗子进入仓内，将倒在仓内的3人转移至仓内通风条件较好的窗子下面。19时22分，武警金湖消防支队接到报警，20时04分消防队员到达现场开展救援，发现搬运工张某也倒在仓内。20时27分消防队员成功将4人转移至仓外，送医院抢救无效后死亡。医院诊断4人均为磷化氢中毒死亡。

二、引发事故的主要原因

安监部门调查后初步认定，“9.13”事故是一起因违章作业导致的安全生产责任事故。经现场调查和对已经掌握材料的初步分析，专家组认为以下原因直接导致了“9.13”事故的发生：（一）在管理方面，企业违反了国家有关规定。首先，散气作业时没有领导在场，违反了《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发[2010]23号）关于“企业主要负责人和领导班子成员要轮流现场带班”的规定。其次，负责散气作业的所有人员均没有粮油保管员职业资格，违反了《粮油储藏技术规范》（LS/T1211-2008）关于“熏蒸操作人员应经过培训、取得上岗资格”的规定。第三，熏蒸作业方案没有报当地粮食行政管理部门备案，违反了《粮油仓储管理办法》第二十五条关于“进行熏蒸作业的，应制订熏蒸方案，并报当地粮食行政管理部门备案”的规定。

（二）在操作程序方面，作业人员违反了现行操作规程。1号仓保管员单独入仓实施散气作业的行为违反了《磷化氢环流熏蒸技—2 —

术规程》（LS/T1201-2002）关于“散气应从仓房外部开启门窗，先开启下风方向的门窗，后开启上风方向的门窗”的规定，也违反了《储粮化学药剂管理与使用》（LS 1212-2008）关于“无特殊情况，不允许人员进入仓内。人员必须进入时，应有2人以上参与”的规定。另外，施药方法存在安全隐患。开展熏蒸作业时，操作人员在2个通风道，每个风道投放9千克85%含量的磷化铝原粉，存在磷化氢燃爆的安全隐患。

（三）在应急措施方面，有关方面应急组织不力导致事故损失扩大。首先，仓储业务主管胡某违反了金湖粮库《储粮化学药剂事故专项应急预案》关于“事故发生后，现场人员应立即报告单位负责人……必要时向当地有关部门报告”的规定，没有立即向企业负责人报告，而是自行组织救援，导致事故损失进一步扩大。其次，金湖粮库负责人18时40分左右得到事故报告，而消防队在19时22分才接到事故报警，又耽误了约40分钟时间。第三，救援现场组织混乱，导致事故损失进一步扩大。第4名死亡人员是在有组织救援开始后入仓的，现场没有人员对其进行监护，也未对其采取保险绳等保护措施。

另外，“9.13”事故死亡的4名人员均佩戴了防毒面具（滤毒罐为“唐人牌TF-1型”），对于该面具是否符合《呼吸防护自吸过滤式防毒面具》（GB2890-2009）规定，以及该型号防毒面具是否能够有效过滤磷化氢气体等情况，有关方面还在做深入调查。

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