护理不良事件培训ppt
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《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
护理不良事件的分析与防范ppt课件
护理不良事件 的分析与防范
BY：XXX
目录/contnt
01 护 理 不 良 事 件 分 级 概 述 02 护 理 不 良 事 件 案 例 分 析 03 护 理 不 良 事 件 原 因 分 析 04 预 防 护 理 不 良 事 件 措 施
PART 01
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未 预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者 在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非 正常的护理意外事件。
BY：XXX
定期检查科室的用电、 用氧情况，做好防火、 防盗宣传，氧气应有“四 防”字样，保证病人安全
学习相关护理法规，了解 工作中的法律问题如自我 护理的疏忽大意、侵权行 为、渎职护理文件等
PART 04
发生护理不良事件怎么办？
01 02 03
主动上报有何意义
给药差错的现状
在国内，调查发现，药物治疗失 误占护理差错的78％。给药差错
中有27.3％未及时上报
护士发现给药忘记或遗漏了，之 后再给予，他们认为错误已被弥 补，不是差错了，静脉给药速度 过快、过慢，护士认为不值得报 告
加没有给患者带来伤害，或是没 有导致严重的后果，没有严重到 需要去报告
给药差错的现状
没有人愿意故意犯错人谁无过？
过而能改，善莫大焉对事，不
对人重视每一件小事，透过小
事件仍占较高比例
执行医嘱不严格 表现在 盲目的执行错误的医嘱， 违反口头医嘱的规定， 错抄漏抄医嘱
体表现在用药查对不严， 只喊床号，不喊姓名，致 使给患者输错液体或发错
口服药
看药品包装，不看药名，查药名 看字头不看字尾，对药品剂量查 对不严，对用法查对不严，对浓 度查对不
BY：XXX
目录/contnt
01 护 理 不 良 事 件 分 级 概 述 02 护 理 不 良 事 件 案 例 分 析 03 护 理 不 良 事 件 原 因 分 析 04 预 防 护 理 不 良 事 件 措 施
PART 01
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未 预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者 在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非 正常的护理意外事件。
BY：XXX
定期检查科室的用电、 用氧情况，做好防火、 防盗宣传，氧气应有“四 防”字样，保证病人安全
学习相关护理法规，了解 工作中的法律问题如自我 护理的疏忽大意、侵权行 为、渎职护理文件等
PART 04
发生护理不良事件怎么办？
01 02 03
主动上报有何意义
给药差错的现状
在国内，调查发现，药物治疗失 误占护理差错的78％。给药差错
中有27.3％未及时上报
护士发现给药忘记或遗漏了，之 后再给予，他们认为错误已被弥 补，不是差错了，静脉给药速度 过快、过慢，护士认为不值得报 告
加没有给患者带来伤害，或是没 有导致严重的后果，没有严重到 需要去报告
给药差错的现状
没有人愿意故意犯错人谁无过？
过而能改，善莫大焉对事，不
对人重视每一件小事，透过小
事件仍占较高比例
执行医嘱不严格 表现在 盲目的执行错误的医嘱， 违反口头医嘱的规定， 错抄漏抄医嘱
体表现在用药查对不严， 只喊床号，不喊姓名，致 使给患者输错液体或发错
口服药
看药品包装，不看药名，查药名 看字头不看字尾，对药品剂量查 对不严，对用法查对不严，对浓 度查对不
用药错误护理不良事件培训学习教育PPT
用药错误防范措施
加强用药环节控制，保证用药安全
严格执行双向核对制度，包括双向核对患者姓名，核对手腕带信息，用药前引导清醒患者自述姓名 及其他确认信息，输液卡、加药单、药品的准备与配置均需双人核对、签名。
用药错误防范措施
人性化管理
护士处在药物治疗的最后一个环节，在药物治疗中使其承担了医嘱、配药环节中的操作和监督责任，因此发生 用药错误后护士会产生很大的压力，管理者应重视用药错误给护士情绪上带来的消极影响。
重症监护室
重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可 能与其收治的患者病情重、常伴意识障碍、无家属陪 护、无法主动参与药物安全核查相关。此外，拥挤和 嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。研究结果 显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发 生率分别为42.7%、32%。
病例讨论与分析
2.与环境相关的因素
案例三分析
原因：
摆放长期液体与核对长期液体为同一人，没有经过第二人查对。
事件发生后：
1、立即通知护士长、主任、主管医生，提起预警。 2、立即查看长期液体输注顺序，证实复方氯化钠注射液已经 输入，系两瓶液体瓶签贴错。3、立即更换葡萄糖氯化钠注射 液给患者输入。 4、两组液体分开放置，避免放置错误。 5、修改流程，避免同一人摆放及核对长期液体。
病例讨论与分析
③护理人员数量
Kourosh等研究发现病人与护士的比例高、护士工作 量增加，超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重 要 因 素 ， 导 致 的 给 药 错 误 发 生 率 分 别 为 57.3%、 51.1%、40.4%，由 于 护 理 人 力 资 源 的 短 缺 ， 护 士 为 了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、 走捷径或偏离工作标准，而护士人均分管患者过多、 患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患 者的基本信息了解不足。
护理不良事件分享会培训课件PPT
带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素。
责任心不强 01
技术水平低 03
02 不遵守规章制度
04 违反操作规程
➢ 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上， 结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
➢ 还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患 者的身上，造成后者过敏性休克死亡。
案例4：发生在实习生身上的事。
上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水 挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄 庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应 是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃 的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答： “今天临时加的”并自己在输液卡上加上了 这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名 不对，来询问，发现接错液体。
案例2：药物剂量查对失误。
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院 治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一 支全部注射了，拨针时才记起出问题， 立即采取补救措施，到北京同仁医院去 治疗，好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误。
护理不良 事件的分享
护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍 带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
案例1：药名查对错误。
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升 一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静 脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停 止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。 产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
引发护理不良事件的四个基本要素。
责任心不强 01
技术水平低 03
02 不遵守规章制度
04 违反操作规程
➢ 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上， 结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
➢ 还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患 者的身上，造成后者过敏性休克死亡。
案例4：发生在实习生身上的事。
上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水 挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄 庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应 是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃 的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答： “今天临时加的”并自己在输液卡上加上了 这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名 不对，来询问，发现接错液体。
案例2：药物剂量查对失误。
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院 治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一 支全部注射了，拨针时才记起出问题， 立即采取补救措施，到北京同仁医院去 治疗，好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误。
护理不良 事件的分享
护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍 带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
案例1：药名查对错误。
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升 一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静 脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停 止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。 产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
2024版年度护理不良事件与隐患缺陷培训PPT课件
01目的02背景提高护理人员的安全意识和风险防范能力，减少不良事件的发生，保障患者安全。
近年来，护理不良事件频发，严重影响了患者的安全和医疗质量。
因此，加强护理人员的培训和教育，提高护理质量和安全水平，已成为当前医疗工作的重要任务之一。
培训目的和背景护理不良事件的定义和分类明确护理不良事件的概念和范围，介绍常见的不良事件类型及其危害。
阐述护理隐患缺陷的概念、特点和识别方法，介绍评估隐患缺陷的严重性和可能性的方法。
针对常见的不良事件和隐患缺陷，提出相应的防范措施和应对策略，包括加强护理人员的培训和教育、完善护理制度和流程、加强患者安全管理等。
通过实际案例分析，让护理人员深入了解不良事件和隐患缺陷的危害和防范措施，同时进行实践操作，提高护理人员的应对能力和风险防范意识。
护理隐患缺陷的识别与评估护理不良事件与隐患缺陷的防范措施案例分析与实践操作课程内容与结构护理不良事件定义及分类定义护理不良事件是指在护理工作中，由于各种原因导致的患者伤害、并发症或不良后果的事件。
分类根据事件的严重程度和影响范围，护理不良事件可分为警告事件、不良后果事件、未造成后果事件和隐患事件四类。
包括药物剂量、使用方法、给药途径等方面的错误。
用药错误由于环境、设施或患者自身因素导致的跌倒或坠床事件。
跌倒/坠床由于长期卧床、营养不良等原因导致的皮肤压疮。
压疮各种管道如导尿管、胃管、引流管等因固定不当或患者活动导致的滑脱。
管道滑脱常见护理不良事件举例影响因素与后果分析影响因素包括人员因素（如护士技能水平、责任心等）、管理因素（如制度不完善、培训不足等）、环境因素（如医院设施、患者配合度等）。
后果分析护理不良事件可能导致患者伤害、延长住院时间、增加医疗费用等不良后果，同时也会影响医院声誉和护理工作质量。
因此，对护理不良事件进行及时的分析和整改，是保障患者安全和提升护理质量的重要措施。
0102指在护理工作中存在的可能导致不良事件发生的潜在问题或不足之处。
护理不良事件培训 ppt课件
不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划
中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为 护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的 内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理 负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不 良事件来进行表述。
不良事件分类：包括患者在住院期间发生的跌 倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管 路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
ppt课件 12
护理不良事件上报流程
发生护理不良事件
5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 上报病房护士长 5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。 根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程
序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。
上报护理部 密切观察病情变化
ppt课件
2
3
4
5
7
护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺
6
7、个人自律性差
7
8、医嘱错误
9、设备设施缺陷 10、其他原因
ppt课件
8
9
10
8
引发护理不良事件的相关因素
1、责任心不强，三查七对制 度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
护理不良事件的相关防范措施
提高护理人员的业务素质和技术水平：
1、主动学习与工作有关的法律法规
2、 严格执行护理人员执业规章制度及技术操作
规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、 难度大、风险高的操作由资深护士完成
中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为 护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的 内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理 负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不 良事件来进行表述。
不良事件分类：包括患者在住院期间发生的跌 倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管 路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
ppt课件 12
护理不良事件上报流程
发生护理不良事件
5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 上报病房护士长 5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。 根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程
序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。
上报护理部 密切观察病情变化
ppt课件
2
3
4
5
7
护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺
6
7、个人自律性差
7
8、医嘱错误
9、设备设施缺陷 10、其他原因
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8
引发护理不良事件的相关因素
1、责任心不强，三查七对制 度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
护理不良事件的相关防范措施
提高护理人员的业务素质和技术水平：
1、主动学习与工作有关的法律法规
2、 严格执行护理人员执业规章制度及技术操作
规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、 难度大、风险高的操作由资深护士完成
不良事件分级培训护理课件
引入现代教学技术，如 模拟训练、在线学习等，
提高培训效果和效率。
培训效果的跟踪与反馈
跟踪调查
对参加培训的学员进行长期跟 踪调查，了解他们在工作中对 不良事件分级的运用效果和表现。
反馈收集
定期收集学员对培训效果的反 馈意见，以便及时发现问题和 不足，并采取改进措施。
数据分析
对收集到的数据进行分析，以 便了解培训效果的优劣和改进 方向。
不良事件分培 理件
• 不良事件概述 • 不良事件分级标准 • 不良事件处理流程 • 护理人员在不良事件中的作用 • 不良事件案例分析 • 培训效果评估与持续改进
不良事件概述
01
不良事件的定 义
01
02
03
定义
不良事件是指在医疗护理 过程中发生的意外事件， 可能导致患者伤害或死亡。
分类
不良事件可分为医疗过错、 护理过错、医疗事故、护 理事故等。
原因
不良事件的发生可能与医 疗护理操作、设备故障、 管理不当等多种因素有关。
不良事件的发生率与影响
发生率
不良事件在医疗护理领域中时有发生，其发生率因医院、科室、病种等因素而 异。
影响
不良事件可能对患者的身心健康造成不同程度的损害，甚至导致死亡。同时， 不良事件也会对医院声誉、医疗质量、患者满意度等方面产生负面影响。
教育与培训
针对不同级别的不良事件，开展针对 性的教育与培训，提高医护人员的风 险意识和应对能力。
根据不良事件分级，合理分配医疗资 源，确保对严重不良事件的及时处理。
不良事件理流程
03
报告与记录
及时报告
一旦发现不良事件，应立即向相 关部门报告，并记录事件发生的
时间、地点、涉及人员等信息。
护理不良事件培训PPT课件
建立跨部门协作机制
与医疗、药学、管理等部门建立协作 机制，共同解决护理不良事件相关问 题。
总结经验教训并改进措施
深入分析原因
对护理不良事件进行深入 分析，找出根本原因，为 改进措施提供依据。
制定改进措施
根据分析结果，制定针对 性的改进措施，提高护理 质量。
持续改进与监督
对改进措施进行持续跟踪 和监督，确保改进效果， 降低类似事件的再次发生 。
详细描述
定期组织护理技能培训和考核评价，使护理人员能够熟练掌握各项护理技能和操作规程。同时，对考 核评价结果进行分析和总结，及时发现和纠正存在的问题，不断提高护理人员的专业水平和工作质量 。
04
护理不良事件应对策略
及时报告与处理流程
01
02
03
建立及时报告制度
鼓励护士及时上报护理不 良事件，建立有效的报告 渠道。
后果
包括患者投诉、纠纷、医疗事故等，给医院和护士带来不良影响和经济损失。 同时，也可能影响医院的声誉和形象。
03
护理不良事件防范措施
提高安全意识与责任心
总结词
加强安全意识教育，提高护理人员的责任心
详细描述
通过定期组织学习安全制度、护理不良事件案例分析等方式，强化护理人员对安 全意识的认识，提高其对工作的责任心，使其能够自觉遵守各项规定，减少不良 事件的发生。
注意事项
强调演示过程中的关键点，如 ：如何避免失误、如何确保患
者安全等。
现场互动与讨论环节
活动一
现场模拟演练
活动三
专家点评与指导
活动二
小组讨论与分享
互动
鼓励参与者提问、发表意见，进行经验分享 。
06
总结回顾与展望未来发展 趋势
护理不良事件护理讲课教育培训PPT课件
护理不良事件
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
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输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容
药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全， 抽药不彻底，造成瓶内余药液浪费。
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到 的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌 倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒 息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、 约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关 的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
PART 04
护理不良事件的 防范对策
护理不良事件发生特点分析
01
02
03
护理不良事件的防范对策
护理不良事件的防范对策
计划阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断
处理阶段
加强带教老师的工作责任心。 做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
设计和执行阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断。
PART 03
案例分析启示
科室案例（一）
髋关节置换术后小腿疼痛正常吗？
患者 李某，女，72岁，患者因左髋部疼痛收入院，入院 诊断：左股骨头坏死，入院完善各项术前准备后送手术室 在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好， 予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。B超 示：左下肢静脉栓塞
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
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主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。 护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。
文：做自己的伯乐750字夕阳的余晖斜斜地照在你疲惫 的身上，影子被拉得很长很长，你在想今天不及格的物
与 隐 患 理成绩怎么向母亲汇报，转念间你又为历史老师的表扬
扬起沉重的嘴
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
PART
02
护理缺陷及护理事故
护理不良事件培训ppt
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我们少一份脆弱，多一份坚强；少一份消极，多一份乐 观。敢于直面逆境，冲开羁绊，打破桎梏；看以后晚霞， 尽染山麓。以“自信人生二百年，会当击水三千里”的 积极人生态度，客服人生路上的所有荆棘，用笑脸迎接
护 理 不 良 未来辉煌的成功！直面逆境，笑迎成功。高一议论文作
护理不良事件
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护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
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主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
主要内容
5、护士语言行为
护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的权利，如导尿、 灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。
6、物品、配备和放置
如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床， 热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时 更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感 染性病人与非感染性病人同住一室。
目 录 角……每个人都有对前途迷茫的时候，面对关于前途的
一道道选择题，你会盲目的跟风还是选择适合自己的呢？
发挥自己的优势，弥补自己的不足。其实每个人都可以
是自己的伯乐。就像C农O夫N会T知E 道N 什T 么S 土地种什么作物一
样自然。“因材施教”，这是一个大家普遍接受的思想。
01 成扬功 长需补要短汗，水这，样需才要能付更出好，的但发更展需自要我对，主实体现的人客生护观价分值理析。不，良事件及安全隐患概述
3cm×者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
最近，大家都在关心文理分科的事，实际上我们每个人
都在想自己
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 可以十全十美，科科齐步发展，但每个人的先天条件不
同，个人爱好不同，目标和愿望不同，便不得不改变自
01 己的初衷了。如果让热爱文科，醉心于诗词歌赋的文学
少年整天沉浸在物理化学艰涩难懂的公式中；让精于推 理，潜心于几何代数的理性少年整天吟诵散文诗歌，沉 埋于枯燥乏味的史书，这会是多愚蠢的做法，这就好比
土壤种错作物只会在丰收之季绝收一样。诗人夸西莫多
曾说过：“我没有芦苇的纤柔，我只有绿叶的闪亮，我
有一片绿荫，便可
护理不良事件与隐患缺陷
Bad nursing events and potential defects
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护理不良事件
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常 不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输 液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程 问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属 于护理不良事件。
护理缺陷
一般差错
（1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准 要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。
（2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生
任何反应(一般性药物)，无不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响
诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到
Bad nursing events and potential defects
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护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
输入标题内容
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。