工伤医疗待遇申请核定表
工伤保险待遇申请核定表
一次性伤残补助金
丧葬费
一次性工亡补助金
伤残津贴
月标准：
享受时间：
护理费
月标准：
享受时间：
供养亲属待遇
初核意见：
姓名
身份证号
供养关系
供养比例
金额
享受时间
本次金额合计
大写
复核
意见
年月日
批准
意见
年月日
注：本表一式三份，工伤保险经办机构二份，待遇申请人一份。
工伤保险待遇申请核定表
单位名称（盖章）：单位编号：
姓名
个人编号
身份证号
工伤时间
工亡时间
工伤认定书编号
鉴定结论编号
伤残等级
护理等级
工伤职工联系电话
单位经办人
联系电话
户名
开户行
银行帐号
以上内容由申请方填写
资格审查
□报支□不报支
资格审核：
备注
工伤（亡）待遇
初核意见：
本
职工工伤医疗保险待遇申报审批表
单位开户名全称：开户行：帐号：
姓名
性别
年龄
参加工作时间
工种或职务
第一联：填报单位自存
工伤发生时间
重伤、轻伤或职业病
入院时间
出院时间
送疗费用合计
工伤认定书编号
申请补偿工伤医疗费金额
人民币拾万仟佰拾元角分整
业务审核：年月日
基金科复核：年月日
申报单位意见：
（公章）年月日
医保局意见
同意补偿工伤医疗费金额
人民币拾万仟佰拾元角分整
领导审批：年月日
备注：此表一式三联，填报单位、医保局业务、医保局财务各一份
工伤职工待遇审批表
工伤职工待遇审批表
工伤职工待遇审批表
申请人姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX
所属单位：XXX 单位性质：XXX 所在部门：XXX
职务：XXX 工种：XXX 入职时间：XXX
申请原因：
请简要描述您的工伤事故经过及相关情况。
伤情描述：
请简要描述您的伤情，包括具体伤势部位、伤势程度等。
就医情况：
1. 就医时间：
请填写您就医的起止时间。
2. 就医医院名称：
请填写您就医的医院名称。
3. 就医诊断：
请填写您的就医诊断结果。
工伤认定情况：
1. 工伤认定机构：
请填写您的工伤认定机构名称。
2. 工伤认定时间：
请填写您的工伤认定时间。
3. 工伤认定决定：
请填写您的工伤认定决定结果。
工伤待遇申请：
请填写您申请的工伤待遇项目（如一次性伤残补助金、住院医疗费用报销等）。
相关证明材料：
请附上与工伤事故、伤情、就医、工伤认定等相关的证明材料。
申请人声明：
本人郑重声明，所提供的申请材料和资料真实有效，如有不实，愿意承担一切法律责任。
申请人（签名）：日期：
备注：请将填写好的表格连同相关证明材料一起提交至单位负责工伤待遇审批的部门，如需补充材料，将另行通知。
审批结果将以书面方式通知申请人。
工伤保险一次性待遇审批表表52
工伤保险一次性待遇审批表(表5—2)
填表说明
1、此表作为工伤保险一次性待遇审批表。
2、此表适用于：工伤医疗或康复期的医疗待遇、医疗依赖的医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇。
3、申请待遇应提供以下材料：
①申请医疗待遇时，需同时附上医疗费发票、住宅总费用清单以及病历复印件；
②申请康复器具维修或更换的待遇，需同时附上康复器具审批表以及购置发票。
③其他相关材料。
4、此表一式二份，单位与社保经办机构各一份。
5、轻伤事故，经由用人单位与职工本人认可后，在备注栏内注明“放弃劳动能力鉴定”，并签字盖章，可申请领取工伤医疗待遇。
工伤保险待遇变更核定表
1.工伤认定结论撤销
2.工伤职工伤残等级变动，丧失工伤基金支付伤残津贴条件
社保经办失工伤基金支付生活护理费条件 4.工伤职工拒不接受劳动能力鉴定 5.工伤职工拒绝治疗
经办人：
审核人：
审核人：
审批人：
（社保经办机构业务专用章）
年月日
本表一式三份，用 人单位、工伤职工 、社保经办机构各 一份。
表
单位名称 （章）：
职工姓名 工伤认定书文号
伤残等级
工伤保险待遇变更核定表
社会保障号码 （身份证号码）
工伤时间 伤残部位
是否职业病
《中华人民共和国社会保险法》第四十三条：工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：（一）丧 失享受待遇条件的；（二）拒不接受劳动能力鉴定的；（三）拒绝治疗的。
经审核，该名工伤职工属____情形,自____月起停止享受工伤保险待遇。
工伤保险待遇审批表
停工留薪期满死亡（）
丧葬补助金
一次性工亡补助金
供养亲属抚恤金小计
供养亲属1：
供养亲属2：
供养亲属3：
经办机构意见
经办人：复核人：审批人：
工伤保险待遇审批表
单位名称：填表时间：
申请人姓名
享受起止时间
身份证号码
是否欠费
工伤时间及Leabharlann 号鉴定时间及文号上年度职工平均工资
本人月缴费工资
申报内容
申报数额
核定数额
医疗（康复）待遇
医疗费
康复费
辅助器具费
伤残待遇：
伤残等级（）
护理等级（）
一次性伤残补助金
伤残津贴
护理费
伤残津贴与养老金差额
工亡待遇：
因工死亡（）
工伤保险待遇核定表
审批日期：
打印日期：
医疗费
2
康复费
3
辅助器具配置费
/
4
住院伙食补助费
/
5
市外交通食宿费
/
6
一次性工亡补助金
/
……
/
待遇汇总
补扣款金额
元
待遇发放时间
年月
接收款项银行账户信息
直接对机构拨付
银行名称
账户户名
银行账号
单位
银行名称
账户户名
银行账号
个人
银行名称
账户户名
银行账号
告知事项
1.重核情形：因上年度职工月平均工资和全国城镇居民人均可支配收入标准未公布，如此次工伤待遇中涉及以职工月平均工资60%和全国城镇居民人均可支配收入为计发基数的待遇暂按上上年度职工月平均工资60%和全国城镇居民人均可支配收入标准计发，待新标准公布后，我局（中心）将对您的工伤待遇进行重新核定并补发差额。请确保您的银行账户状态正常以保障补发差额到账。
工伤保险待遇核定表
姓名
身份证件号码
工伤发生时间
劳Байду номын сангаас能力鉴定时间
伤残等级
解除（终止）劳动关系时间
本人工资（元）
工伤待遇核准表
工伤待遇核准表工伤待遇核准表申请人姓名：XXX 性别：男年龄：XX 工作单位：XXX一、工伤事故基本情况工伤事故发生时间：XXXX年XX月XX日工伤事故地点：XXX市XXX区XXX街道XXX号工伤事故经过：请详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的具体时间、地点，事故原因以及申请人如何受伤等。
二、工伤诊断情况1. 诊断单位：XXX医院2. 诊断结果：请描述医院对申请人的诊断结果，包括伤情程度、影响程度以及治疗措施等。
三、工伤鉴定情况1. 鉴定单位：XXX鉴定中心2. 鉴定结果：请描述鉴定中心对申请人的工伤鉴定结果，包括是否属于工伤，工伤等级以及工伤赔偿标准等。
四、工伤待遇申请1. 申请工伤医疗费用报销：请列明申请人工伤医疗费用的详细支出情况，并提供相关发票和费用清单等。
2. 申请工伤一次性伤残补助金：请提供相关证明材料，如伤残等级鉴定证明、身份证明等。
3. 申请工伤定期补助金：请提供相关证明材料，如工资单、劳动合同等。
4. 其他需要申请的工伤待遇：请详细列明其他需要申请的工伤待遇，并提供相关证明材料。
五、申请人声明1. 本人声明以上填写的内容真实、准确，并愿意承担因填写虚假信息所带来的法律责任。
2. 本人同意相关部门对以上填写的内容进行核实，并提供必要的证明材料。
申请人签字：________________ 日期：XXXX年XX月XX日备注：请申请人在填写核准表时，如实提供相关资料，并保证所提供的资料真实有效。
工伤待遇核准表是核准机关核准工伤待遇的重要依据，请申请人及时提交，并配合核准机关的相关工作。
如有虚假填报或者隐瞒真实情况，将取消工伤待遇资格。
工伤待遇核定表
工伤待遇核定表工伤待遇核定表编号：_______工伤事故发生地：_______受伤人员姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 受伤人员身份证号码：_______工作单位：_______工种：_______受伤日期：_______ 受伤部位：_______工伤发生经过：_______一、基本信息1. 工伤待遇核定依据：_____________________________2. 受伤人员工资收入情况：月工资：_______ 元/月，共计________个月年终奖金：_______ 元其他收入（如绩效奖金等）：_______ 元合计工资收入：_______ 元3. 工伤保险缴费年限：_______ 年4. 受伤人员曾患病或残疾情况：_____________________________二、伤残评定情况1. 伤残程度评定：伤残等级：_______ 级伤残鉴定组织：_______ 鉴定机构2. 伤残津贴标准：伤残津贴月平均收入：_______ 元伤残津贴标准：_______ 元伤残津贴享受期限：_______ 个月3. 其他伤残待遇：辅助器具费用补偿：_______ 元家庭护理费：_______ 元伙食补助费：_______ 元三、护理费、交通费等待遇1. 康复护理费：每月康复护理费用：_______ 元/月，共计 _______ 个月2. 交通费：救治期间交通费用：_______ 元四、住院医疗和丧葬费待遇1. 住院医疗费用：住院治疗费用：_______ 元住院期间伙食补助费：_______ 元2. 丧葬费用：丧葬费用：_______ 元丧葬补助费：_______ 元五、一次性伤残补助金及生活补助金1. 一次性伤残补助金：一次性伤残补助金标准：_______ 元一次性伤残补助金总额：_______ 元2. 生活补助金：生活补助金标准：_______ 元/月生活补助金享受期限：_______ 个月六、原工资收入补助和康复性工作安排1. 原工资收入补助：原工资：_______ 元/月工资补助比例：_______ %工资补助金额：_______ 元/月工资补助享受期限：_______ 个月2. 康复性工作安排：康复性工作安排情况：_____________________________七、其他1. 医疗期间误工费补助：误工费标准：_______ 元/月误工费补助总额：_______ 元2. 工伤医疗期限：_______ 个月3. 其他待遇事项：_____________________________以上内容根据工伤事故的具体情况核定，待遇金额为初核金额，具体金额可能会根据工商等有关规定而作适当调整。
工伤待遇核定表是什么
工伤待遇核定表是什么工伤待遇核定表是一种用来核定和确定工人工伤待遇的表格，用于管理和记录工伤保险的相关信息。
下面是关于工伤待遇核定表的700字介绍：工伤待遇核定表是指用于核定和确定工人工伤待遇的一种表格，在工伤保险的申领、审核和结算过程中起到非常重要的作用。
该表格主要由劳动保护部门或社会保险事务所负责编制和管理，用于记录工伤保险的相关信息，包括事故发生的时间、地点、受伤人员的姓名、性别和年龄等基本信息，以及伤情鉴定、医疗费用报销、伤残赔偿等具体的待遇核定内容。
工伤待遇核定表一般按照时间顺序进行编号，以方便对工伤案件进行管理和查询。
工伤待遇核定表主要分为两个部分：基本信息部分和待遇核定部分。
基本信息部分主要包括工伤事故的发生时间、地点、受伤人员的基本信息等，这些信息可以帮助相关部门对工伤案件进行有效的管理和统计分析。
待遇核定部分主要包括伤情鉴定、医疗费用报销、伤残赔偿等待遇内容，需要根据实际情况对工伤人员进行综合评估和核定。
伤情鉴定是指通过医疗机构对受伤人员的伤情进行评估和鉴定，以确定其伤残程度和工伤等级；医疗费用报销是指将受伤人员在医疗过程中产生的费用进行核算和报销；伤残赔偿是指根据受伤人员的伤残等级和工伤等级，给予相应的赔偿金额。
工伤待遇核定表的填写需要较为详细和准确的信息，以便于相关部门进行审核和结算。
填写时需要提供相关证明材料，如医疗鉴定书、发票等，以便于核对和审核。
在填写过程中，需要注意保护个人隐私和信息安全，确保填写的信息真实可靠。
填写完毕后，工伤待遇核定表需要经过相关部门的审核和确认，确认无误后方可进行后续的支付和结算操作。
总而言之，工伤待遇核定表是一种用于核定和确定工人工伤待遇的重要表格，通过记录和管理工伤保险的相关信息，为受伤人员提供合理和公正的待遇。
在填写和管理过程中，需要严格按照相关规定进行操作，确保准确无误。
这对于促进工伤保险制度的健康发展和保障工人的合法权益具有重要意义。
工伤保险一次性待遇核定表(2017最新版)
核准支付金额（大写）
￥
工伤保险经办机构审核意见（章）
核准部门
经办人：复核人：
年 月 日
计发部门
经办人：复核人：
年 月 日
备注
申请材料：1、《工伤认定决定书》原件一份。
2、《因工劳动能力鉴定结论书》原件一份（有伤残等级需提供）。
3、医疗费发票原件一份，出院小结及住院费用汇总清单复印件一份（需医院盖章）。
4、《个人授权委托书——工伤保险待遇结算》原件一份。
工伤保险一次性待遇核定表
单位名称：联系电话： 单位经办人：
姓 名
性别
工伤事故编号
工伤认定编号
社会保障号（身份证号码）
工伤时间
工伤部位
伤残等级
医 疗 费
申报金额：
单据 张
核准金额
元
康复器具费
申报金额：
单据 张
核准金额
元
伤残补助金
按 级标准计发 个月Fra bibliotek核准金额元
丧 葬 费
按标准
核准金额
元
工亡补助金
按标准
核准金额
元
劳动鉴定费
申报金额：
核准金额
元
住院伙食补助费
住院天数：
核准金额
元
转外就医
住宿费：
单据 张
核准金额
元
交通费：
单据 张
核准金额
元
路途伙食补助：天
核准金额
元
交通事故（民事）
医疗费元，器具费元，住院伙食元，交通费元
单 位 意 见
扣除费用、目录
（章）
年 月 日
医药费结算单号：＿＿＿＿＿＿
年 月 日
医疗费用初审
厦门工伤保险待遇审核表样表
厦门市工伤保险待遇审核表（样表）（轻伤或5-10级）用人单位（盖章）：轻伤或5-10级工伤职工待遇申请材料以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。
1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；2、身份证复印件；3、属轻伤职工在医疗终结后自愿放弃劳动能力鉴定的，提供《厦门市工伤职工医疗终结临床体检与诊断表》原件；再次鉴定的，提供省级鉴定结论书原件。
4、医疗机构提供的医疗费发票、住院费用总清单（迟报、补缴的提供日清单）原件及病历、出院小结复印件；经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供参保单位对参保及医疗费发票原件留存处的书面情况说明方可受理）；属特殊诊疗项目的，提供《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件；属先行支付情形的，必须提供医疗费用的原始票据；5、按在建工程建设项目参保的，提供《厦门市社会保险参保申报表》原件；属48小时内紧急临时用工发生工伤的，提供社会保险行政部门确认的《建筑行业紧急临时用工按参保处理核准表》原件；持有《职业技术资格等级证书》的应提供复印件；6、申请将待遇转入工伤职工账户的，提供其本人签名的具有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；7、属第三者责任导致工伤申请工伤医疗费待遇的的，提供人民法院的判决书或经由人民法院调解的经济赔偿协议书复印件；8、属交通事故申请工伤医疗费待遇的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；9、已退休（退职）职业病职工，提供本市社会保险行政部门批准的《退休（职）审批表》复印件；10、属旧伤复发、医疗依赖情形的，提供《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》原件；11、未参保工伤职工受伤后补缴的，提供《工伤保险费补缴审核确认表》及《工伤职工待遇资格审核确认书》原件；12、属未及时申报工伤认定的，提供经社会保险行政部门批准的《工伤认定延迟申报核准表》原件；13、属延长停工留薪期的，提供劳动能力鉴定委员会批准的《延长停工留薪期确认书》原件；14、属转外就医或异地就医的，需提供《厦门市工伤保险转外就医核准表》或《厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表》原件；15、属康复治疗的，提供《康复治疗确认书》原件；16、老工伤人员申请待遇的，提供《国有、集体企业和事业单位老工伤人员工伤申请、确认表》原件；17、属职业病的，提供《职业病诊断证明书》复印件。
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剔除发票张数
剔除金额合计
项 目
申报金额
不支付金额
支付金额
门诊
医疗费
住
院
费
药品费
检查治疗费
材料费
床位费
其他
小 计
补
助
费
住院伙食补助
交通费
食宿费
康复费
辅助器具费
支付金额ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ计
初核人
复核人
复核时间
年 月 日
审核人
审核时间
年 月 日
说明：本表一式三份，工伤保险经办机构二份，待遇申请人一份。
工伤医疗待遇申请核定表
单位编号：
单位名称（盖章）： 单位：元：
姓名
身份
证号
性别
个人编号
工伤时间
认定时间
伤害部位
发票张数
金额
门诊次数
住院次数
账号
□个人
□单位
开户行名称
银行账号
经办人
联系电话
以上内容由申请方填写
受理资格初审
□受理 □不受理
不受理原因（ ）
审核人：
参保
信息
备注
资格复审
□报支 □不报支
□超期申请