一次性伤残补助金待遇申请表

工伤保险待遇申请表(工申1表)

上海市社会保险事业管理中心制
工申1表
参保方式：□用人单位 □建设项目
工伤保险待遇申领表
个人信息
姓名Leabharlann 工伤发生日期公民身份号码联系电话
单位信息
用人单位名称
用人单位社保登记码
用工单位名称
用工单位社保登记码
待遇类别
及支付信息
待遇类别
□劳动能力鉴定费 □一次性伤残补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □一次性工伤医疗补助金
□一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □供养亲属抚恤金 □假牙配置费
□支付方向
□□用人单位 □用工单位 □个人
是否申请先行支付
□是 □否
待遇享受人
信息
待遇享受人
姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
供养亲属姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
申报所提供的材料和填报的内容均真实。如有不实，愿承担相应法律责任。
（用人单位盖章）
申请人：日期：年月日

工伤保险待遇申请核定表

鉴定费
一次性伤残补助金
丧葬费
一次性工亡补助金
伤残津贴
月标准：
享受时间：
护理费
月标准：
享受时间：
供养亲属待遇
初核意见：
姓名
身份证号
供养关系
供养比例
金额
享受时间
本次金额合计
大写
复核
意见
年月日
批准
意见
年月日
注：本表一式三份，工伤保险经办机构二份，待遇申请人一份。
工伤保险待遇申请核定表
单位名称（盖章）：单位编号：
姓名
个人编号
身份证号
工伤时间
工亡时间
工伤认定书编号
鉴定结论编号
伤残等级
护理等级
工伤职工联系电话
单位经办人
联系电话
户名
开户行
银行帐号
以上内容由申请方填写
资格审查
□报支□不报支
资格审核：
备注
工伤（亡）待遇
初核意见：
本

相城区工伤申请表格

相城区工伤申请表格尊敬的领导：我是一名在相城区工作的职工，在工作中不幸发生了一起工伤事故。

我在此申请工伤赔偿，并附上相关手续和申请表格，希望能够得到您的审核和批准。

一、申请人基本情况：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX工作单位：XXXX公司二、工伤事故基本情况：事故发生时间：XXXX-XX-XX事故地点：XXXX公司工厂车间事故描述：事故发生时，我正在进行操作机器。

由于机器故障，导致我手部被夹住，造成严重的伤害。

三、伤情诊断及医院情况：伤情诊断：XXX医院诊断为右手腕挤压伤，左手腕擦伤。

治疗情况：在伤后第一时间被送往医院进行治疗，经过一段时间的治疗和康复，目前伤情已经有所好转。

四、工伤赔偿要求：根据《劳动法》和相关规定，我申请如下工伤赔偿：1. 工伤医疗费用：包括住院费、手术费、药费等。

2. 工伤护理费用：根据医生的要求，我需要长时间卧床休息，因此需要支付相关费用。

3. 工伤一次性伤残补助金：由于伤情较为严重，造成了我一定程度的右手功能障碍和左手伤害，希望能够获得一定数额的一次性伤残补助金。

4. 工伤医疗期间及休工期间工资待遇：由于受伤后需要进行一段时间的治疗和恢复，期间无法正常工作，希望能够获得相应的工资待遇。

5. 工伤死亡补助金（如适用）：如果由于工伤事故造成我伤势过重无法回到工作岗位或不幸因伤势过重去世，希望能够向我的家属支付相应的工伤死亡补助金。

五、申请表格和相关附件：请列明需要提交的申请表格和相关附件，例如：1. 《工伤申请表》：需填写个人基本信息、工伤事故经过、工伤要求等。

2. 《伤情诊断证明》：医疗机构出具的证明文件，详细描述伤情和治疗情况。

3. 《工伤事故调查报告》：由公司出具的事故调查报告，包括工伤事故的原因、责任等。

请领导审核并批准我的工伤赔偿申请，我相信您会公正、合理地处理我的申请，保护我作为一名劳动者的权益。

此致XXXX单位申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。

如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。

攀枝花市工伤保险定期(一次性)待遇申请表

护理依赖鉴定时间：年月日
护理依赖鉴定结论：生活完全不能自理 □大部分不能自理 □部分不能自理 □
鉴定费报销：□
劳动能力鉴定费：元护理依赖鉴定费：元辅助器具配置鉴定费：元因果关系鉴定费：元工伤康复鉴定费：元停工留薪期鉴定费：元
票据：张合计: 元
其他待遇：□
一次性医疗补助金□
工亡待遇
工亡补助金：□
□是□否
配偶 □ 子女 □ 父母 □其他 □
辅助器具配置（更换）□
申请安装辅助器具名称：
配置辅助器具交通食宿及伙食补助费：□
农民工一次性领取待遇□
工伤职工本人签字：
用人单位经办人
姓名
联系电话
申报日期
年月日
经办机构受理情况
经办机构（章）：
经办人：年月日
备表由用人单位填报，并按规定提交相关资料。
死亡时间：年月日
停工留薪期内死亡 □停工留薪期满后死亡 □当场死亡 □
丧葬补助金：□
火化□土葬□其它丧葬形式□
供养直系亲属抚恤金：□
供养直系亲属
情况
姓名
性别
出生日期
身份证号
是否鳏寡孤独
供养类型
□是□否
配偶 □ 子女 □ 父母 □其他 □
□是□否
配偶 □ 子女 □ 父母 □其他 □
□是□否
配偶 □ 子女 □ 父母 □其他 □
攀枝花市工伤保险定期（一次性）待遇申请表
单位名称（章）：
姓名
性别
身份证号
年龄
工伤时间
伤残部位
工伤认定编号
劳动能力鉴定编号
农民工
□是□否
职业病
□是□否
伤残待遇
一次性伤残补助金：□

北京市工伤待遇申请表

承诺
提供的材料和填报的内容均真实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。
（用人单位盖章）
备注
申请人签字：
申请日期：年月日
□ 一次性工亡补助金（工亡人员） □ 丧葬补助金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放 □个人银行代发 □单位发放
供养亲属待遇
□ 供养亲属抚恤金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放
说明：1、建筑业趸缴单位工伤（工亡）人员、供养亲属选择个人银行代发的，须填报此表中与之相关的"代发银行”和"委托代发银行账号”信息；2、除用人单位先期垫付待遇等特殊原因可选择“单位发放”外，均应选择“个人银行代发”。
真实身份号码或其他证件号码伤残程度鉴定结论表号（工亡人员不填此项）护理依赖程度鉴定级别（工亡人员不填此项）
联系电话
委托代发银行账号
供养亲属信息
供养亲属身份证号或其他证件号码
供养关系
代发银行
委托代发银行账号联系电话
工伤伤残待遇工亡待遇
申请待遇项目及支付方向
□一次性伤残补助金（1-10级工伤人员） □ 伤残津贴（1-4级工伤人员） □ 护理费（有护理依赖程度鉴定级别的人员） □ 一次性工伤医疗补助金（5-10级工伤人员）
用人单位名称统一社会信用代码（组织机构代码）
工伤（工亡）人员姓名发生工伤或
确定职业病时间工伤认定结论Fra bibliotek通知书编号伤残程度鉴定等级（工亡人员不填此项）解除或终止劳动关系
日期/死亡日期代发银行
供养亲属姓名
北京市工伤保险待遇申请表
用人单位信息
联系电话
工伤（工亡）人员信息

北京工伤待遇保险申请表

护理依赖程度行
委托代发银行账号
供养亲属姓名
供养亲属身份证
供养亲属信息
供养关系
代发银行
委托代发银行账号
联系方式
工伤伤残待遇工亡待遇
申请待遇项目及支付方向
□ 一次性伤残补助金（1-10级工伤人员） □ 伤残津贴（1-4级工伤人员） □ 护理费（有护理依赖程度鉴定级别的人员） □ 一次性工伤医疗补助金（5-10级工伤人员）
提供的材料和填报的内容均真实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律
（用人单位盖章）
备注
申请人签字：
申请日期：年月日
□ 一次性工亡补助金（工亡人员） □ 丧葬补助金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放 □个人银行代发 □单位发放
供养亲属待遇
□ 供养亲属抚恤金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放
说明：1、建筑业趸缴单位工伤（工亡）人员、供养亲属选择个人银行代发的，须填报此表中与之相关的"代发银行” 和"委托代发银行账号”信息；2、除用人单位先期垫付待遇等特殊原因可选择“单位发放”外，均应选择“个人银行代发”。
用人单位名称统一社会信用代码（组织机构代码）
工伤（工亡）人员姓名发生工伤或
确定职业病时间
工伤认定结论通知书编号
北京工伤待遇保险申请表
用人单位信息
联系方式
工伤（工亡）人员信息
公民身份证其他证件伤残程度鉴定结论表号（工亡人员不填此项）
伤残程度鉴定等级（工亡人员不填此项）
解除或终止劳动关系日期/死亡日期

温州市工伤待遇申报表

温州市工伤待遇申报表一、个人基本信息姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________ 身份证号：___________ 联系电话：___________家庭住址：___________ 邮政编码：___________二、工伤基本情况1. 工伤发生时间：___________2. 工伤发生地点：___________3. 工伤事故经过：___________4. 工伤部位及伤情描述：___________5. 是否经过医院诊治：___________医院名称：___________诊断结果：___________医疗费用清单：___________6. 是否已报警：___________报警时间：___________报警地点：___________警方处理情况：___________三、工伤待遇申请1. 申请工伤医疗费用补偿：___________医疗费用清单：___________2. 申请工伤一次性伤残补助金：___________伤残程度鉴定结论：___________鉴定机构：___________3. 申请工伤住院伙食补助：___________住院证明：___________4. 申请工伤康复费用补助：___________康复费用清单：___________5. 申请工伤医疗期内工资补助：___________医疗期证明：___________工资证明：___________四、申报人声明本人郑重声明：以上所填写的内容属实，如有不实将承担一切法律责任。

申报人签字：___________ 日期：___________以上是温州市工伤待遇申报表的内容，请申报人如实填写并签字确认。

如有任何疑问，请及时与相关部门联系，谢谢合作。

一次性伤残补助金申请报告

一次性伤残补助金申请报告XX省一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金___XX省工伤保险若干规定XX省工伤保险若干规定第一条为了完善工伤保险制度，保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，根据《劳动法》和《工伤保险条例》（国务院令第３７５号），结合本市实际情况，制定本规定。

第二条本市行政区域内的各类企业（以下称用人单位）应当依法参加工伤保险，为本单位全部职工缴纳工伤保险费。

与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的劳动者（以下称职工），应当依法享受工伤保险待遇。

职工个人不缴纳工伤保险费。

有雇工的个体工商户及其雇工自２００５年１月１日起参加工伤保险。

第三条市劳动保障行政部门负责全市的工伤保险工作，指导各区县和天津经济技术开发区、天津港保税区、天津新技术产业园区劳动保障行政部门做好本辖区内的工伤保险工作。

社会保险经办机构（以下简称经办机构）具体承办工伤保险事务。

财政、卫生、人事、工商、安全监管等行政部门应当按照各自职责，协同劳动保障行政部门做好工伤保险工作。

第四条劳动保障行政部门应当设立工伤保险机构，配备适应工作需要的人员，负责工伤保险工作。

第五条本市建立工伤保险基金，实行全市统筹。

工伤保险基金由下列各项构成：（一）用人单位缴纳的工伤保险费；（二）工伤保险基金的利息；（三）滞纳金；（四）社会捐赠；（五）依法纳入工伤保险基金的其他资金。

第六条经办机构根据用人单位的工商登记和主要生产经营业务等情况，分别确定用人单位的行业风险类别。

分类行业基准费率根据国家有关规定，按照以支定收、收支平衡的原则，根据工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等情况确定。

具体由市劳动保障部门会同市财政、卫生、安全监管部门制定，报市人民政府批准后施行。

其具体可以定期调整。

经办机构根据用人单位的工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素，对照规定的费率确定用人单位下一年度工伤保险缴费费率，并报市劳动保障行政部门备案。

一次性工伤医疗补助金申请表(新表3)

一次性工伤医疗补助金审核表
用人单位（盖章）：补助金编号：
填表说明
1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。

2、申请补助金需提供的材料：
⑴填写《一次性医疗补助金审核表》一份；
⑵伤残职工身份证复印件一份并交验原件；
⑶解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件；
⑷用人单位支付一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印件各一份并交验原件；
⑸提供工伤职工在厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份；
⑹属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一份并交验原件；
⑺其他社会经办机构要求的相关材料。

工伤保险一次性待遇核定表新版

4、《个人授权委托书——工伤保险待遇结算》原件一份。
工伤保险一次性待遇核定表
单位名称：联系电话：单位经办人：
姓名
性别
工伤事故编号
工伤认定编号
社会保障号（身份证号码）
工伤时间
工伤部位
伤残等级
医疗费
申报金额：
单据张
核准金额
元
康复器具费
申报金额：
单据张
核准金额
元
伤残补助金
按级标准
计发个月
核准金额
元
丧葬费
按标准
核准金额
元
工亡补助金
按标准
核准金额
医疗费用复）
核准部门
经办人：复核人：
年月日
计发部门
经办人：复核人：
年月日
备注
申请材料：1、《工伤认定决定书》原件一份。
2、《因工劳动能力鉴定结论书》原件一份（有伤残等级需提供）。
3、医疗费发票原件一份，出院小结及住院费用汇总清单复印件一份（需医院盖章）。
元
劳动鉴定费
申报金额：
核准金额
元
住院伙食补助费
住院天数：
核准金额
元
转外就医
住宿费：
单据张
核准金额
元
交通费：
单据张
核准金额
元
路途伙食补助：天
核准金额
元
交通事故（民事）
医疗费元，器具费元，住院伙食元，交通费元
单位意见
扣除费用、目录
（章）
年月日
医药费结算单号：＿＿＿＿＿＿
年月日
医疗费用初审

工伤保险待遇申请表

□旧伤复发治疗申请表（原件/旧伤复发应备）
□转诊转院申请表（工伤转院应备）
备注
说明：1、申请工伤保险待遇需填写此表，一式一份；
2、经办人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
工伤保险待遇申请表
□公务 □其他人员
编号：
基本信息
参保人姓名
身份证号
性别
联系电话
社保工作码
工作单位
单位经办人
பைடு நூலகம்联系电话
工伤编号
单位类型
□企业、机关事业单位□建筑施工企业按项目参加工伤
工伤发生时间
就诊医院
诊断名称
治疗形式
□门诊□住院
工伤认定申请受理时间
工伤认定时间
评残等级
护理等级
工伤性质
□劳动能力鉴定费□一次性医疗补助金□其他
票据张数
费用总额
以下由工作人员填写
应备资料
□参保人身份证（复印件）
□社会保险待遇支付确认书（单位）（转账支付应备，贴经办人身份证复印件并加盖单位公章）
□工伤认定申请受理通知书（原件）
□认定工伤决定书（原件）
□延长申请时限申请表（原件）
□工伤保险事故申告登记表（原件）
□职业病诊断鉴定书（原件）
□长期待遇资格审批登记表（原件/伤残应备）
□门诊病历（原件/工伤医疗应备）
□住院病历（复印原件/工伤医疗应备）
□诊断证明（原件加盖医院章/工伤医疗应备）
□住院费用汇总清单（原件加盖医院章/工伤医疗应备）
□报销票据（收据联原件/工伤医疗应备）

贵州省工伤待遇申请表

474
贵州省工伤待遇申请表（8-1）
申请日期：xx年xx月xx 单位名称（章）：xxx公司单位编号：00000
日
我单位承诺以上所填事项均真实、完整、准确。

有关单位在今后的检查、稽核、劳动保障监察、审计过程中发现因我单位提供了虚假、伪造的数据和资料，造成工伤保险基金损失的，自愿按《社会保险法》第八十八条和《工伤保险条例》第六十条的相关规定接
受处罚。

属于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为情形的，我单位承担相应的法律后果。

填表说明：1、此表一试二份。

2、伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金的备注项填写三项待遇的调整情况。

经办人：李四联系电话：138xxxxxxxx。

重庆市工伤保险待遇申领表(表一)

停工留薪期内死亡( 停工留薪期满死亡(
1.此表由申请人和工伤保险经办机构填写,工伤保险经办机构留存; 2.伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金的备注项填写三项待遇的调整情况； 3.人员类别:工伤职工,工亡职工,职业病职工. 4.行业类别：一类(A1),二类一档(B1)，二类二档(B2)，二类三档(B3)，三类一档(C1)，三类二档(C2)。
重庆市工伤保险待遇申领表(表一)
申请人填写单位名称: 姓名人员类别市上年度职工月平均工资工伤经办机构与用人单位填写性别工伤(亡)时间本人工资单位性质身份证号申请工伤认定时间用人单位是否按时足额缴费待遇项目名称行业类别工种工伤认定结论劳动能力鉴定结论用人单位核定数申请时间：年联系人及电话工伤证号
说明 5.单位性质:国有企业,集体企业，其它企业，港澳台外资企业，个体工商户。
经办人: 部门负责人: 分管领导: 经办机构(章)
编号：月日
经办机构审批数
医疗费医疗(康复)待遇伤残待遇: 伤残等级( 护理等级( ) ) 康复费辅助器具费一次性伤残补助金伤残津贴护理费伤残津贴与养老金差额丧葬补助金工亡待遇: 因工死亡( ) ) ) 供养亲属抚恤金姓名一次性工亡补助金性别身份证号与工亡职工关系比例

浙江工伤待遇申请表

磐安县社会保险事业管理中心
职工工伤保险待遇申请表
一、申请工伤医疗费报销需提交：工伤认定决定书、发票原件、费用清单、出院小结。

交通事故者须附交通事故认定书、保险公司理赔单。

二、申请一次性伤残金需提交：工伤认定决定书、劳动能力鉴定表原件、劳动能力鉴
定费发票原件。

三、申请一次性医疗补助金需提交：工伤认定决定书、劳动能力鉴定表、解除劳动合同
证明，同时需到参保登记科办理工伤中断。

四、申请工亡抚恤金和丧葬补助金需提交：工伤认定决定书、遗属户口本和身份证原件
及复印件、申请人与工亡人员直系亲属关系证明。

备注：伤残、工亡待遇原则上支付给工伤职工本人或工亡职工直系亲属。

若需汇给单位，请附上双方协议、同时提供已全额支付工伤职工伤残待遇或工亡职工近亲属工亡待遇凭据；若汇给受伤职工本人，需提供受伤职工银行卡复印件。

无锡市职工工伤保险待遇申请表

无锡市工伤保险待遇申请表
五、工伤保险因工死亡待遇:
注：1、死亡人类别中职工因工死亡为1，伤残职工停工留薪期死亡为2；
2、报销时请携带工伤认定通知书原件及复印件、劳动能力鉴定结论通知书原件及复印件、身份证复印件、职业病诊断证明书、出院记录、费用明细清单、门诊病历及处方以及有效票据。

3、辅助器具报销必须携带市劳动能力鉴定委员会确定的“必须安置”的鉴定结论通知书。

4、单位在需要申请的项目下方空格打勾，工伤保险医疗费用由用人单位填写金额。

5、丧葬补助金为6个月上年度市区职工月平均工资，一次性工亡补助金为20倍上年度全国城镇居民人均可支配收入（2010年为19109元）。

6、此表一式三份，单位一份，社保中心两份。

浙江省一次性伤残就业补助金申请流程

浙江省一次性伤残就业补助金申请流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!浙江省一次性伤残就业补助金申请流程如下：1. 准备相关材料申请人需要准备以下材料：- 申请人身份证复印件；- 申请人银行卡复印件；- 伤残鉴定报告；- 劳动合同或就业证明；- 申请人近期二寸照片一张。

员工工伤伤残待遇申请表怎么填写

员工工伤伤残待遇申请表怎么填写待遇是人与人之间发生的一种对他人弥补补偿待遇，可见，在我国，员工申请表怎么填写。

下面，为您详细介绍员工工伤伤残待遇申请表怎么到底怎么填写，该要注意那些细节的呢？带着这些问题我们来看看如何说的。

一、员工工伤伤残待遇申请表一申请人：陈某，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.被申请人：xxxxxxx公司.：xxxx委托代理人：有无都可请求事项：依法认定申请人xxxxx 的受伤为工伤。

事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx 到该公司从事xxxxx工作。

陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致xxxxxx劳动和社会保障局申请人：xxx二oox年xx月xx日二、员工工伤伤残待遇申请表二申请人：某某性别：年龄：岁身份证号：住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。

现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。

诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。

为玖级。

遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。

标准为离岗前10个月的本人。

2、一次性伤残就业补助金。

标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。

标准为玖级伤残为9个月的本人工资。

共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。

共计金额为40500元整。

申请人：某某某年某月某日三、员工工伤伤残待遇申请表三申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********被申请人：北京市******地址：北京市朝阳区***街道***号法定代表人：李**职务：董事长电话：********邮编：1000**申请事项和理由：申请人王**诉被申请人*****有限责任公司一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。