一次性伤残补助金待遇申请表

居住地
工 伤 保 险 经 办 机 构 意 见
项目 伤残津贴 标准
按月发放的待遇 抚恤金 护理费 伤残补助金
一次性发放的待遇 伤葬补助金 工亡补助金 医疗补助金
单位负责人：
经办人：
经办机构（公章） 年 月 日
说
明
1、此表一式三份。2、伤残补助金提供：工伤认定书复印件，伤残鉴定书复印件，身份证复印件（复印件都需签写复印 属实并加盖单位鲜章）。3、其他补助申请所需资料可咨询工伤所68861009、68210556。
重庆市工伤保险伤残、工亡待遇申请表
所在单位（章）： 姓名 单位申报： 工伤（亡） 时间 鉴定时间 全市上年度 职工月平均 本人工资 工资 工伤字号 鉴定字号 供养直系亲属 姓名 性别 身份证号
与工亡职工关系
单位社保号： 性别
送审人： 身份证号
联系电话： 鉴定结论
申请时间 申请项目 居住地
年
月
日来自百度文库
比例
金额