入院评估

入院评估

收集资料：①病人的姓名、性别、年龄、籍贯、文化程度、职业、民族，以了解病人角色适应过程中的各种问题。②病人此次住院的入院时间、方式、初步诊断及主诉。③病人过去健康史、家族史及有无药物过敏史。④病人生命体征、身高、体重、意识状态、面色、体形、表情、皮肤及四肢活动度。⑤病人的饮食、食欲、睡眠、排便、嗜好及生活自理能力。⑥病人的情绪、心理感受、就业状态、住院有无顾虑、近期事件、对现实的态度、家庭对患者的健康需要是否满足、信仰。⑦病人专科情况资料，利于了解病人存在的专科问题。

呼吸系统

一、病史

1、患病经过如呼吸系统常有的咳嗽、咳痰等常见症状。了解患者的年龄，发生时间，诱因，主要症状发生的频率性质，程度，持续时间，加剧或者缓解的因素，以及伴随症状。

2、既往史了解患者有关检查结果及服药史，药物疗效等。

3、心理里社会资料呼吸系统疾病多为慢性病，了解患者对疾病的认知程度，了解患者平时的应对方式，了解患者家庭及社会支持情况。

二、身体评估

1、一般状态病人的营养状况、体型、声音、面容、体位和皮肤

2、头、颈部口腔、气管、血管、淋巴结等情况

3、胸部注意有无皮下气肿、胸壁和胸骨压痛、胸壁静脉曲张等

循环系统

一、病史

1、患病经过了解患者起病时间，主要症状特点（症状出现的部位、严重程度、持续时间、发作的频率、诱因），有无伴随症状（如心绞痛发作时是否伴随恶心，呕吐，大汗，有无血压变化），是否出现并发症。

2、病人目前情况，是否由于什么诱因加剧病情，如进食，排便等。

3、有无与循环系统疾病相关的疾病如DM、甲亢、风心、贫血、反复链球菌感染。

4、饮食

5、家族史

6、心里状况

二、身体评估

1、生命征脉搏的速率、节律，呼吸的节律、深度，血压

2、一般状况体重，身高，面容（如二尖瓣面容），皮肤情况

3、胸部检查有无心前区的隆起等

4、腹部有无腹水及肝颈静脉反流征，提示右心衰

消化系统

一、病史

1、患病经过患病的起始时间和情况，有无诱因。包括性质、部位、程度、时间、持续性，加剧话缓解的原因

2、生活史出生地和生活地，年龄，性别、职业、经济情况、有无疫水和疫源接触史

3、生活或方式日常生活是否规律，包括学习，工作睡眠，及工作压力

4、饮食习惯

二、身体评估

1、营养状态体重、皮下脂肪厚度，有无消化系统疾病史

2、皮肤和黏膜有无黄染，出血倾向

3、腹部检查腹部轮廓有无膨隆及凹陷，腹部紧张度等。

4、粪便检查

内分泌系统

一、病史

1、患病经过起病时间，诱因，缓急，主要症状及特点

2、评估病人进食或营养的异常，排泄异常、疼痛、

3、评估患者目前饮食、服药，不良反应、医从性

二、一般情况

精神，营养，皮肤

神经系统

一、病史

1、发病情况神经系统疾病发病可急性发作，又可隐袭起病，病程长短不一，病情轻重不同。要了解起病方式，突发？渐进性？，发作还是持续性，有无明显诱因，病情如何发张与演变，有无伴随症状。

2、目前情况有无头痛，抽搐，麻木，复视，瘫痪、意识障碍等。

3、既往史有无HT DM CHD 高脂血症等，有无外伤、感染等

4、家族史

二、身体评估

1、一般状态意识是否清楚，检查是否合作，有无明显体温升高，呼吸，脉搏，血压是否改变，有无痛苦，苍白面容，全省发育及营养状态。

2、精神状态有无认知、情感、意志行为方面的异常。如错觉、幻觉、兴奋躁动。有无智能障碍，记忆力、理解力和计算力是否减退。

3、头面部头颅有无异常，骨折等，面部有无口角歪斜，额纹变浅，伸舌是否居中。有无吞咽困难，声嘶，语言障碍。

4、四肢及躯干畸形，无力，行走步态