安全生产管理理论之事故致因理论
安全事故致因理论
,
汇报人：
目录
01 安 全 事 故 致 因 理 论
概述
03 安 全 事 故 致 因 理 论
的实践应用
02 常 见 安 全 事 故 致 因
理论
04 安 全 事 故 致 因 理 论
的未来发展
Part One
安全事故致因理论 概述
安全事故的定义和分类
定义：安全事故是指在 生产、生活过程中发生 的意外突发事件，造成 人员伤亡或财产损失
Part Three
安全事故致因理论 的实践应用
安全事故致因分析方法
事故树分析法：通过构建事故树来分析事故的原因，找出事故的直接和间接原因。
事件树分析法：通过构建事件树来分析事故的发展过程，预测事故的可能后果。
危险与可操作性研究：通过研究生产过程中存在的危险和操作问题，识别可能导致事故的因 素。
交通运输行业： 避免交通பைடு நூலகம்故的 发生，保障交通 安全
公共安全领域： 预防火灾、恐怖 袭击等危害公共 安全的事故
医疗卫生机构： 保障医疗设备安 全，防止医疗事 故的发生
Part Two
常见安全事故致因 理论
轨迹交叉理论
定义：轨迹交叉理论认为事故的发生是由 于人的不安全行为和物的不安全状态在运 动过程中发生交叉所导致的。
跨行业适用性有限：现有的安全事故致因理论主要针对特定行业或领域，难以全面适 用于不同行业的安全生产管理。
安全事故致因理论的研究方向
深入研究事故致因模型，提高事故预防和应急响应的准确性和有效性。 结合大数据和人工智能技术，实现安全事故数据的实时监测和预警。 开展跨学科研究，融合多领域知识，为安全事故致因理论提供更广阔的思路和方法。 加强国际合作与交流，共同推进安全事故致因理论的创新和发展。
事故致因理论简介
事故致因理论重要性
01
帮助企业和组织识别和评估潜在的事故风险，采取有
效的预防措施降低事故发生的概率。
02
提高人们对事故原因的认识，促进个体和组织在生产
生活中的安全意识和行为。
03
为制定安全政策和法规提供理论支持和实践指导，促
事故致因理论通常将事故的发生归因于个体、组织、环境等多方面的因素，并强调这些因素之 间的相互作用。
事故致因理论发展历程
01 早期的事故致因理论主要关注个体因素，如人的 行为、决策、生理或心理状态等。
02 随着工业发展和事故统计数据的积累，人们开始 关注组织因素，如管理、培训、工作设计等对事 故发生的影响。
加强跨学科的合作和交流，引入其他学科的先进 理论和技术，如系统工程、风险管理、人类行为 学等，以推动事故致因理论的发展和创新。
注重国际合作和交流，共同应对全球性的安全挑 战，分享经验和成果，以推动全球安全事业的进 步和发展。
THANKS
感谢观看
设计安全培训和教育课程
根据员工安全素质需求，设计相应的安全培训和教 育课程，包括安全基础知识、安全操作规程、应急 处置等内容。
实施安全培训和教育计划
按照设计的课程和计划，组织员工参加安全 培训和教育活动，提高员工的安全意识和技 能水平。
事故致因理论未来发展与挑
04
战
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
新型工业安全管理的需求
工业4.0对安全管理的影 响
随着工业4.0的推进，智能化、网络化、自 动化的生产模式对传统工业安全管理带来挑 战，需要研究适应新生产模式的预防措施和 管理方法。
(整理)事故致因理论.
第二节事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。
随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。
一、事故致因理论的发展在20 世纪50 年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。
这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。
与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。
1919年，由格林伍德(M ．Greenwood)和伍兹(H ．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939 年分别对其进行了补充。
该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。
这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。
1936 年由美国人海因里希(W ．H．Heinrich) 所提出的事故因果连锁理论。
海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。
他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。
因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。
多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。
海因里希曾经调查了75 000 件工伤事故，发现其中有98％是可以预防的。
安全生产管理与事故致因理论
不足 ，工长违 章指挥 ，员工违章作业 ，塔式 业 中各种 引发能量意外释放 的能量源 ，如 ：
起重机指挥未落实安全责任进行严格检查 ， 火源 、危化品 、放 射源等 。
吊物下方员工未及时撤离吊装作业区 。
４．动 态 变化 理 论
针对以上分析原因 ，可 采取 以下对策措
【简述 】该理论认为 ：事故是 由于管理
该名员工在思想意识和行为习惯上 不注意他 此次事故各层次原 因 （图 １）。
人的客观感受 ，易于他人发生冲突 。可 以将
由以上分析可 以看出 ，此次事故的根本
３０
起重伤害
ｌ
骨处碰到钢筋扎伤。
十
ｔ
另一工地现场 ，５名员工在进 行房间油
人员站在 吊物下
吊带被割断 ，吊物落下
性 、定量分析 ，为预测事故 ，改进安全管理
【简述 】该理论的核心思想是 ：伤亡事
工作提供了科学依据。这 种理论被称为事故 故的发生不是一个孤立 的事件 ，而是一系列
致 因理 论 。
原因事件相继 发生 的结果 ，即伤害与各原 因
一 、 事故致因理论
相互之间具有连锁关 系。海因里希事故 因果
●安 全 园地
安全 生产管理与 事 故 致 因理 论
套
罐
：蠹
口 郭 飞
有 一种理 论 从大量 典 型事故 的本 质原 类似 员工调整至设备操作 等与他人接触较少
因分析 中提炼 出事故机理和事故模 型 ，通过 的 工 作 。
归纳事故 发生的规律 ｝生，为事故原 因进行定
２．事 故 因果连 锁 理 论
漆作业 ，未按要求正确佩 戴防毒面具 ，且作
安全科学原理—事故致因理论
事故频发倾向论
16
第三节
一、因果继承原则
事故因果论
事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。
事故现象是后果，与其前因有必然的联系。 因果是多层次相继发生的，因和果有继承性，前段的结 果往往是下一段的原因。一次原因是二次原因的结果，二 次原因又是三次原因的结果，如此类推。
17
第三节
事故因果论
23
第三节
事故因果论
某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组 成伤亡事故后果——复合型 单纯的集中型或连锁型较少，事故的因果关系 多为复合型。
24
第三节
三、起因物和施害物
事故因果论
起因物——造成事故起源的机械、装置、天然或人 工物件、环境物等。
施害物——直接造成事故而加害于人的物质
不安全状态导致起因物作用；施害物又是起因物促 成其造成事故后果的。
12
第二节
事故频发倾向论
1926年，纽鲍尔德(E．M．Newbold)研究大量工厂中事 故发生次数分布，证明事故发生次数服从发生概率极小， 且各个人发生事故概率不等的统计分布。 马勃(Marbe)跟踪调查了一个有3000人的工厂，结果发 现： 第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发生 0.30—0.60次事故； 第一年里发生过一次事故的工人在以后平均发生0.86— 1.17次事故； 第一年里出过两次事故的工人在以后平均发生理论的由来和发展
能量意外释放论/能量转移论
能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实 质认识方面的一大飞跃。1961年和1966年，吉布森(Gibson) 和哈登(Hadden)提出了一种新概念： 事故是一种不正常的，或不希望的能量释放，各种形式 的能量构成伤害的直接原因。于是，应该通过控制能量， 或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。 根据能量意外释放论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能 量释放。
事故致因理论
{事故致因理论}一、安全生产人类自诞生起就离不开生产和安全这两大基本需要，以往安全研究的范围通常限于劳动保护领域中保护劳动者在生产过程中的安全，属狭义安全的范畴。
近年来，随着国内外安全科学技术学科的创立及研究领域的发展，安全科学技术所研究的问题已不再仅局限于生产过程中的狭义安全，而是包括生产、生活、以及人类的一切可能活动领域、场所中的所有安全问题——广义的安全。
二、事故致因理论导致事故发生的原因因素是事故的致因因素。
事故致因理论的发展经历了三个阶段：以海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论；以能量意外释放论为代表的二次世界大战后的事故致因理论；现代系统安全理论。
（一）早期事故致因理论该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。
在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的原因概括三个层次：直接原因，间接原因，基本原因。
（二）能量意外释放论调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成的。
（三）现代系统安全理论系统安全认为，系统中存在的危险源是事故发生的根本原因，防止事故就是消除、控制系统中的危险源.把系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险源。
导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危险源。
第二类危险源主要包括人、物、环境三个方面的问题。
1919年英国的格林伍德（M.Greenwood）和伍兹（H.H.Woods）对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布进行了统计检验。
结果发现，工人中的某些人较其他人更容易发生事故。
从这种现象出发，后来法默 (F armer)等人提出了事故频发倾向的概念。
所谓事故频发倾向(Accident Pronene ss)，是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
《事故致因理论》PPT课件
事故
加害物
伤害ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
接 触
人
第二种简单模型
5、系统安全理论
• 该理论是二十世纪五十到六十年代在美 国研制洲际导弹的过程中产生的。
• 系统安全指在系统寿命周期内应用系统 安全管理及系统安全工程原理，识别危 险源（Hazard）,并使其危险性（Risk） 减至最小，从而使系统在规定的性能、 时间和成本范围内达到最佳的安全程度。
事故致因理论
5）眼部受伤较重，有可能失明的。 6 ）手部伤害：大拇指扎断一节，食指、中指、无 名指、小拇指任何一只扎断两节或任何两只各断一节的， 局部肌腱受伤严重，引起机能障碍，不能自由伸屈、残 废的。 7 ）脚部伤害：脚趾断二只以上的局部肌腱受伤严 重，引起机能障碍，不能行走自如，可能残废的。 8）内部伤害：内脏损伤、内出血或伤及腹膜等。 9 ）凡不在上述范围内的伤害，经医生诊断后，认 为受伤较重，可根据实际情况参考上述各点，由企业行 政部门会同工会提出初步意见，报当地劳动部门审查确 定。
事故致因理论
2、事故链的组成: [附录6-3 事件及后果] 损失 事故或事件的影响 直接原因 间接原因 根本原因
事故致因理论
隐 患 根 本 原 因 间 接 原 因 损失 直 接 原 因
多米诺骨牌理论——事故链
事故致因理论
1） 损失（损失原因模式） 损失可被定义为资源的不必要的浪费，包括：
4、、轨迹交叉理论
• 人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意外 交叉。即人的不安全因素和物 的不安全 状态发生在同一时间、同一空间，或者
说相遇时，则将在此时间和空间发生事
故。
事故致因模型
物、包括环境
不安全状态
起因物
加害物
伤害
事故致因理论
关于事故致因理论的概述一、事故致因理论简介事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型,利用它可以找出事故发生的原因,以及分析出事故可能造成的后果,为们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。
伴随着人类科学的进步和生产力的提高,事故产生的本质规律也在不断的呈现变化。
从20世纪初至今,事故致因理论的发展经历了3个阶段,即早期的事故致因理论(单因素理论)阶段,二战时期的事故致因理论(双因素理论)阶段和20世纪60年代以后的事故致因理论(三因素理论)阶段。
在第一个阶段中,理论的主要观点是事故的发生并不一定是随机的,有事故倾向性的工人更容易导致事故的发生。
到了此双因素理论阶段,主要观点认为人与其工作环境密切相连,事故的发生是人与环境共同作用的结果。
再到三因素理论阶段,事故致因理论逐渐完善,并且越来越来的研究者都认为事故的发生是人、物和环境3者综合导致的结果,并且诞生出以瑟利提出的人类工程方法等为代表的一系列事故致因模型。
1、因果论事故具有随机性,构成“机”的多个因素之间存在相互依存、相互促进或制约的关系,其中之一就是因果关系。
因果关系有继承性,即前一过程的结果往往是引发后一过程的原因。
例如某一事故的发生,最初是由于发生了事件N,,这是“因”;然后导致了事件NZ,这便是“果”。
N:包含着N,,它又作为“因”引发了下一过程及结果N3。
如此传递下去,导致了最后的“果”—该事故及其损失。
属于这种因果论的事故模型有线性多因素连锁性,非线性多因素连锁性,线性一非线性复合型,海因里希的多米诺(domino)骨牌理论等等。
其中,日本的北川彻三等人将此理论归纳到了日本的《安全工学便览》中。
2、轨迹交叉论一个生产系统系统一般是由人、机、物构成的,它们共处于一种环境中。
轨迹交叉的事故致因理论认为,该系统内事故的发生是由于人的不安全行为与物(机或环境)的不安全状态在同一时空相遇(或逆流能量轨迹交叉)所造成的,有时环境也是造成人的不安全行为与物(机的)不安全状态及它们相遇的条件。
安全生产事故致因理论和原因分析
监管机构效能有局限，等等。
18
五、防止建设工程安全事故的最基本的方法
3E原则
1. Engineering——对工程技术进行层层把关，确保技术 的安全可靠性：运用工程技术手段消除不安全因素， 实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全。对工程 技术方案进行审查与改进，强化安全防护技术。
从事故易发部位来看，高处作业是事故产生的重 要根源，临边洞口的建筑施工伤亡事故率明显较高。
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以2005年数据为例，在临边洞口处作业发生的事故死 亡人数占到19.20%；其他高处作业类型如脚手架上作业， 占12.66%，安装、拆除龙门架(井字架)物料提升机过程 中产生事故，占 8.38%；在安装、拆除塔吊过程中产生 事故的，占10.06%。
设计或配置不安全、地面滑、储存方法不安全、环境温
度及湿度不当。
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（2）不安全行为：指能造成事故的人为错误。 主要有以下各种情况：
1）操作错误、忽视安全、忽视警告
例如：未经许可开动、关停、移动机器，开动关停机器时未给
信号，忽视警告标志、警告信号，操作错误，供料或送料速度过 快，机械超速运转，违章驾驶机动车，酒后作业等。
除此之外的其他事故易发部位还有:基坑部位，由于基 坑挖掘事故导致的死亡人数比例为6.96%；土石方施工
部位，由于土石方坍塌事故导致的死亡人数比例为
4.44%；与施工机械和机具混合作业部位，由于施工机
具造成的事故死亡人数比例为4.95%；另外，还有因模 板支撑失稳倒塌事故导致死亡人数比例为7.38%；外电 线路死亡人数比例为0.75%；现场临时用电线路死亡人 数比例为2.77%(见下图)。
安全管理事故致因理论
正常生产条件下的因果连锁图
能量 物质 （含有 害物 质）
控制 屏蔽
能量 做功 有害 物质 达标 排放
产品
能量意外转移（释放）条件下的事故因果连锁图
能量 有害 物质
控制 屏蔽 失效
能量意 外释放 有害物 质超标 排放事故设备 障环境 缺陷 管理 缺陷
人员 失误
七、生产过程中事故发生的几种原因
本质安全：是指通过设计等手段使生产设备或本身 具有安全性，即使在误操作的情况下也不会造成事 故 风险：特定危害事件发生可能性与后果的结合
事故：发生了不可接受的损害 危险源：指可能造成人员伤害、疾病、财产损失，
作业环境破坏或其他损失的根源或状态 重大危险源：指长期或临时的生产、搬运、使用或 储存危险品德数量等于或超过临界的单元
冰山原理 ---------海因里希法则
1 29
伤亡和事故 轻伤和障碍 未遂和异常 习惯性违章 装置性违章
300
四、导致事故发生的人、机、环境因素
探求事故成因，人、物和环境的作用是事故
的根本原因，从人和管理两方面去探讨事故 人的不安全行为，物的不安全状态，都是酿 成事故的原因。 与之相对应的本质安全企业目标“人员无伤 害，是被无缺陷，系统无故障，管理无漏洞， 人、机、环境的和谐统一”。
人们用多米诺骨牌来形像的描述 这种事故因果连锁关系，在多米 诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰到 了，则将发生连锁反应。其余的 几颗骨牌相继被碰到，如果移去 连锁中的一颗骨牌，则连锁被破 坏，事故被终止
三、海因里希事故法则（冰山原 理）
1941年海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、 重伤事故1666件，轻伤48334件，其余为无伤害事 故，从而得出了一个重要结论，即在机械事故中， 死亡、重伤、轻伤和无伤害事故比例为1：29：300 国际上把该法则叫事故法则。 对于不同的生产过程中，不同类型的事故，上述的 比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了 在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致 重大伤亡事故发生，而要防止重大事故发生必须减 少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事 故，否则终会酿成大祸。
第二章 事故致因理论
大不列颠哥伦比亚大学物理学家A.怀特海德曾经 制用了一组骨牌,共13张,第一张最小。长 9.53mm,宽4.76mm,厚1.19mm,还不如小手指甲 大.以后每张体扩大1.5倍,这个数据是按照一张骨 牌倒下时能推倒一张1.5倍体积的骨牌而选定的. 最大的第13张长61mm,宽30.5mm,厚7.6mm,牌 面大小接近于扑克牌,厚度相当于扑克牌的20倍. 把这套骨牌按适当间距排好,轻轻推倒第一张,必 然会波及到第13张.第13张骨牌倒下时释放的能 量比第一张牌倒下时整整要扩大20多亿倍.因为 多米诺骨牌效应的能量是按指数形式增长的.若 推倒第一张骨牌要用0.024微焦，倒下的第13张 骨牌释放的能量达到51焦。可见多米诺骨牌效应 产生的能量的确令人瞠目
第二节 海因里希工业安全理论
重点：海因里希事故因果连锁理论基本观点 难点：海因里希事故因果连锁理论多米诺骨牌体 系的理解 一、概述 1931年 美国的海因里希提出工业安全理论
第二节 海因里希工业安全理论
（1）工业生产过程中人员伤亡往往是处于一系 列因果连锁之末端的事故的结果，而事故常常起 因于人的不安全行为或(和)机械、物质(统称物的 不安全状态)。 （2）人的不安全行为是大多数工业事故产生的 原因。 （3）由于不安全行为而受到伤害的人，几乎重 复了300次以上没有造成伤害的同样事故。换言 之，人员在受到伤害之前，已经数百次面临来自 物的方面的危险。
第一节 概述
3、管理的原因 管理的原因即管理的缺陷。
管理的缺陷是事故的间接原因，是事故的直接原因 得以存在的条件。
第一节 概述
4、环境的原因 不安全的环境是引起事故的物质基础，是事故的直 接原因，指： （1）自然环境的异常 （2）生产环境不良
无的不安全状态、人的不安全行为以及环境的恶劣 状态都是是导致事故发生的直接原因。
安全生产普及知识(事故致因理论)
一 、基 本 概 念
• 5、因有危险度 指一个生产生产系统，由于自身功能的需 要必须具备某些设备和物料，这些设备和 物料失控时可能造成灾害的严重程度。 （1）设备、物料本身具有的致害能力 （2）生产系统中拥有该种设备、物料的容量
二、事故致因理论
• 从事故的定义和特性可知，事故是违背人的意志而发生的意 外事件，而且事故具有明显的因果性和规律性。 • 因而，要想找出事故的根牟原因，进而预防和控制事故，就 必须在千变万化、各种各样的事故中发现共性的东西，把其 抽象出来，即把感性的认识与积累的经验升华到理论的水平 ，反过来指导实践， • 在此基础上，制定出事故控制的最有效的方案；否则，只会 是“头痛医头、脚痛医脚”，跟在各类层出不穷、形式各异 的事故后面疲于奔命。 • 这类阐明事故为什么会发生，是怎样发生事故的，以及如何 防止事故发生的理论，被称为事故致因理论，或事故发生及 预防理论。
三、事故控制原理
管理控制常用手段 1、安全检查 2、安全审查（可行性研究、初步设计、骏 工验收 “三同时”） 3、安全评价 4、安全目标管理
三、事故控制原理
3、教育培训控制－－使人知道怎么做 （1）主要内容 安全知识教育－－知 安全技能培训－－会 安全态度教育－－行
三、事故控制原理
（2）主要类别 各级管理人员的安全教育 生产岗位职工安全教育 主要形式 广告式、演讲式、会议讨论、竞赛式 （3）提高安全教育的效果
三、事故控制原理
• 技术控制的原则 1、消除潜在危险 2、降低潜在危险严重性 3、屏蔽和隔离 4、设臵薄弱环节 5、联锁 6、距离、时间保护 7、个体保护 8、传递警告和禁止信息
三、事故控制原理
2、管理控制－－－要求必须怎么做 用各种规章制度、奖罚条例约束人的行 为和自由，达到控制人的不安全行为，减 少物的不安全状态，控制事故的目的。
安全事故致因理论简介
安全事故致因理论简介事故是一种可能给人类带来不幸后果的意外事件,事故致因理论是人们在研究了大量的事故之后找出的其相似规律性,对于人们认识事故本质,指导事故调查,事故分析及事故预防都有重要的作用。
本文简单介绍了七种事故致因理论,希望能对安全事故的预测评估提供一些合理的建议。
标签：安全;伤害事故;事故致因为了防止事故,必须弄清事故为什么会发生,造成事故发生的原因因素有哪些。
事故致因理论就是研究事故发生原因、提出防止事故发生方法和对策的理论,是研究了大量伤亡事故后得出的正确理论。
它有助于人们识事故本质,提高安全生产管理水平,消除和控制事故发生。
事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。
在生产力发展的不同阶段,生产过程中会出现不同的安全问题,特别是随着生产方式的变化,人们对事故发生规律的认识也会不同,所以就产生了反映不同安全观念的事故致因理论[1]。
目前世界上的有代表性的事故致因理论有十几种,下面介绍对我国影响比较大的七种理论。
一、事故因果连锁理论海因里希在1931年最先提出了事故因果连锁论,他引用了多米诺效应的基本含义,阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。
该理论的核心思想是:伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,而是一系列原因事件相继发生的结果,即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素:(1)遗传及社会环境(M)。
遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格,社会环境可能妨碍人的安全素质培养,助长不良性格的发展。
(2)人的缺点(P)。
即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。
人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。
这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷,也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。
(3)人的不安全行為或物的不安全状态(H)。
这两者是造成事故的直接原因。
事故的致因理论(事故频发倾向论、事故因果连锁论、能量意外释放论)
事故的致因理论事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。
在生产力发展的不同阶段，生产过程中存在的安全问题不同，特别是随着生产形式的变化，人在工业生产过程中所处地位的变化，引起人们安全观念的变化，促使新的事故致因理论相继出现。
概括地讲，事故致因理论的发展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论，以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论，现代的系统安全理论。
（一）事故频发倾向论1．事故频发倾向事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
1919年英国的格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．H．Woods)对许多工厂里事故发生次数资料按如下3种统计分布进行了统计检验：泊松分布(Poisson Distribution)、偏倚分布(Biased Distribution)和非均等分布(Disuibution of Unequal Liabiliy)。
通过统计分析，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。
1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。
2．事故遭遇倾向事故遭遇倾向(Accident Liability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。
许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件，工人的年龄、工作经验、熟练程度有关。
明兹(A．Mintz)和布卢姆(M．L．B)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。
3．关于事故频发倾向理论自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。
实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。
近年来许多研究结果认为，“事故频发倾向者”并不存在。
安全工程师安全生产管理知识讲解：事故致因理论
安全工程师安全生产管理知识讲解：事故致因理论事故致因理论(一)事故频发倾向理论1919年，英国的格林伍德(M.Greenwood)和伍兹(H.H.Woods)把许多伤亡事故发生次数按照如下三种分布进行了统计分析，发现：1.泊松分布。
当发生事故的概率不存在个体差异时，即不存在事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。
这种情况下，事故的发生原因是由于工厂里的生产条件、机械设备以及一些其他偶然因素引起的。
2.偏倚分布。
一些工人由于存在精神或心理方面的毛病，如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向，符合这种统计分布的主要是少数有精神或心理缺陷的工人。
3.非均等分布。
当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同。
这种情况下，事故的发生主要是由于人的因素引起的。
进而的研究结果发现，工厂中存在事故频发倾向者。
在此研究基础上，1939年，法默和查姆勃等人提出了事故频发倾向理论。
事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。
事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，即少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。
如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。
(二)事故因果连锁理论1.海因里希事故因果连锁理论海因里希第一次提出了事故因果连锁理论，阐述导致伤亡事故各种原因因素间及与伤害间的关系，认为伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列原因事件相继发生的结果。
(1)伤害事故连锁构成海因里希把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁：1)人员伤亡的发生是事故的结果。
2)事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态。
3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。
安全管理--事故致因理论
Flash the Drive
对待事故，要举一反三，不能就事论事。任何 事故的发生都不是偶然的，事故的背后必然存在 大量的隐患、大量的不安全因素。所以，我们的 安全管理就是排除身边人的不安全行为、物的不 安全状态等各种隐患是我们的首要任务，隐患排 查要做到预知，隐患整改要做到预控，从而消除 一切不安全因素，确保不发生事故。
物（设备设施）的不安全状态 包括可能导致事故发生和危害 扩大 1、设计缺陷 2、工艺缺陷 3、设备缺陷 4、保护措施和安全装置的缺 陷
①
1、不安 全设施、 设备、 设计
③ 可能造成职业病、中毒的劳动环境
事 故
2、人的 不安全 行为
发生的根源
和条件 包括 1、物理的（噪音、振动、温度、辅 射） 2、化学的（易燃易爆、有毒、危险 气体、氧化物等） 3、生物因素，自然环境
W.Sunroof Flash the Drive
事故 事故是由于物体、物质、人或放射线的作用 或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害 的、出乎意料的、失去控制的事件。坠落、 物体打击等能使人员受到伤害的事件是典型 的事故。 伤害 直接由事故产生的人身伤害。 人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图中那样的多米诺骨牌 系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨 牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。企业 安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事 故连锁的进程而避免事故的发生。
在事故原因分析时 通常要明确的内容
直接原因分析
1）机械、物质或环境的不安全状态
防护、保险、信号等装置缺 陷 设备、设施、工具、附件有 缺陷 ①无防护 ②防护不当 ①设计不当、结构不符合安全要求 ②强度不够 ③设备在非正常状态运行 ④维修、调整不良
事故致因理论
海因里希提出的事故因果连锁过程的5种因素
1、遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具 有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是 事故因果链上最基本的因素。 2、人的缺点(P)。人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或 使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产 知识和技能等后天的不足。 3、人的不安全行为和物的不安全状态 (H)。所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指 那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成 事故的直接原因。例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹 或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、 或照明不良等属于物的不安全状态。 4、事故(D)。即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失 去控制的事件。例如，坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。
5、伤害(A)。直德事故因果连锁理论认为:事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状 态；间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。根本原因是管理的缺陷，即 管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致 直接原因存在，最终导致事故发生。 博德的事故因果连锁过程同样为五个因素 1 ）管理缺陷 2） 个人及工作条件因素 3 ）直接原因 4 ）事故 5 ）损失
能量转移理论
事故能量转移理论是美国的安全专家哈登(Haddon)于1966年提出的 一种事故控制论。其理论的立论依据是对事故的本质定义，即哈登 把事故的本质定义为：事故是能量的不正常转移。这样，研究事故 的控制的理论则从事故的能量作用类型出发，即研究机械能（动能、 势能）、电能、化学能、热能、声能、辐射能的转移规律；研究能 量转移作用的规律，即从能级的控制技术，研究能转移的时间和空 间规律；预防事故的本质是能量控制，可通过对系统能量的消除、 限值、疏导、屏蔽、隔离、转移、距离控制、时间控制、局部弱化、 局部强化、系统闭锁等技术措施来控制能量的不正常转移。
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近期重大安全事故
8月24日晨5点30分许，哈尔滨阳明滩大桥 引桥发生坍塌，四辆大型货车坠桥，据消防 部门消息，目前已造成3人死亡、5人受伤。 图为事发现场。
哈尔滨阳明滩大桥引桥坍塌现场图1
哈尔滨阳明滩大桥引桥坍塌现场图2
重点掌握的名词和概念
基本原因：包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因包 括缺乏知识或技能、动机不正确、身体或精神问题；工作方 面包括操作规程不合适，设备材料不合格，通常的磨损及异 常的使用方法等，以及温度、压力、湿度、粉尘、有毒有害 气体、蒸汽，通风、噪声、照明、周围的状况（容易滑倒的 地面、障碍物、不可靠的支持物、有危险的物体等）环境因 素。 直接原因：不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。 间接原因：造成“人失误”和“物故障”的这一直接原因的 缘由常常是管理上的缺陷，它是间接原因，但它既是背景因 素又常是发生事故的本质原因。
一 海因里希因果连锁论
该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立 的事件，尽管伤亡可能在某瞬间发生，却是 一系列具有一定因果关系的事件相继发生的 结果。
一 海因里希因果连锁论
1 伤害事故连锁构成 ① 人员伤亡的发生是事故的结果; ② 事故发生原因是人的不安全行为或物的不安全 状态； ③ 人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的 缺点造成的； ④ 人的缺点是由于不良环境诱发或由先天的遗传 因素造成的。
五 变化观点的事故因果连锁论
约翰逊把变化作为事故的基本原因。由于人们不能适应变化而发 生失误，进而导致不安全行为或不安全状态。他认为事故的发生是由 于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中物的 因素或人的因素的变化，从而导致了不安全行为或不安全状态，破坏 了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成危险，中断或影响生产进 行，甚至造成人员伤亡或财产损失。
三 轨迹交叉理论
因此，管理的重点应放在控制物的不安全状态上，即消 除“起因物”，当然就不会出现“施害物”，砍断物的因 素运动轨迹，使人与物的轨迹不相交叉，事故即可避免。
例如，美国铁路列车安装自动连接器之前，每年都有数 百名铁路工人死于车辆连接作业事故中，铁路部门的负责 人把事故的责任归咎于工人的错误或背部注意。后来，根 据政府法令的要求，所有铁路车辆都被装上了自动连接 器，结果，车辆连接作业中的死亡事故大大地减少了。
人与物两系列形成事故系统模型
人 物 管 理 失 误
不安全 状态 起因物 加害物 事故
不安全 行为
行为人
四 管理失误论
管理失误论事故致因模型，侧重研究管理上的责任，强调管理失误是构成 事故的主要原因。 事故之所以发生，是因为客观上存在着生产过程中的不安全因素；此外还 有众多的社会因素和环境条件，这一点在我国乡镇矿山更为突出。 事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，但是，造成“人失误”和 “物故 障”的这一直接原因的缘由却常常是管理上的缺陷。后者虽是间接原因，但它既是背景 因 素又常是发生事故的本质原因。 “隐患”来自物的不安全状态即危险源，而且和管理上的缺陷或管理人失误共同耦 合 才能形成；如果管理得当并及时控制，变不安全状态为安全状态，则不会形成隐患。
一 海因里希因果连锁论
2.事故连锁过程影响因素
海因里希将事故因果连锁过程概括为 以下五个因素。 ⑴遗传及社会环境 ⑵人的缺点 ⑶人的不安全行为或物的不安全状态 ⑷事故 ⑸伤害
海因里希因果连锁论模型
不 安 全 行 为
社 会 环 境
遗 传
人 的 缺 点
不 安 全 状 态
事 故
伤 害
பைடு நூலகம்
社 会 环 境
遗 传
第三章 安全生产管理理论
事故致因理论
主要内容：
海因里希因果连锁论 轨迹交叉理论 博德事故因果连锁论 管理失误论 变化观点的事故因果连锁论 能量意外释放事故致因理论 两类危险源理论
近期重大安全事故
8月27日 14时30分 左右 广东 英德水泥 厂爆炸致 9死1失踪 河对岸玻 璃被震碎 ( 图)
二 博德事故因果连锁论
博德在海因里希事故因果连锁的基础 上，提出了反映现代安全观点的事故因果 连锁理论。 ①事故因果连锁中一个最重要的因素 是安全管理，安全管理中的控制是指损失 控制，包括对人的不安全行为、物的不安 全状态的控制，是安全管理工作的核心。
二 博德事故因果连锁论
②为了从根本上预防事故，必须查明事故 的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。 ③不安全行为或不安全状态是事故的直接 原因。
直 征 接 原 兆 因
事 故
接 触 伤 害
三 轨迹交叉理论
该理论的主要观点是：在事故发展进程中，人的因素运 动轨迹与物的因素运动轨迹的交 点就是事故发生的时间和空间，即人的不安全行为和物的不安全 状态发生于同一时间、同一 空间，或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇，则将在此 时间、空间发生事故。轨迹 交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事 故致因中占有同样重要的地 位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉， 即避免人的不安全行为和物 的不安全状态同时、同地出现来预防事故的发生。
近期重大安全事故
延安36死车祸
8月26日凌晨2时40分，一辆载有39人的双 层卧铺大巴在陕西延安境内追尾一辆载有35 吨甲醇的货车。甲醇是易燃易爆化学品，车 祸发生后由于撞击发生火灾。事发深夜，旅 客大多在熟睡，39名乘客中只有3人逃出火 海，其余36名乘客遇难。
延安36死车祸现场图1
延安36死车祸现场图1
人 的 缺 点
不 安 全 行 为
不 安 全 状 态
事 故
伤 害
一 海因里希因果连锁论
在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了， 则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被 碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁 被破坏，事故过程被中止。海因里希认为， 企业安全工作的中心就是防止人的不安全行 为，消除机械的或物质的不安全状态，中断 事故连锁的进程而避免事故的发生。
二 博德事故因果连锁论
④防止事故就是防止接触，可以通过改进装置、 材料及设施来防止能量释放，通过训练提高工人识 别危险的能力、佩戴个人防护用品等来实现。 ⑤事故造成的伤害包括工伤、职业病以及人员精
神方面、神经方面或全身性的不利影响。
博德事故因果连锁论模型
控 制 不 足 管 理 基 本 原 因
起 源