安全生产管理理论之事故致因理论

近期重大安全事故
8月24日晨5点30分许，哈尔滨阳明滩大桥 引桥发生坍塌，四辆大型货车坠桥，据消防 部门消息，目前已造成3人死亡、5人受伤。 图为事发现场。
哈尔滨阳明滩大桥引桥坍塌现场图1
哈尔滨阳明滩大桥引桥坍塌现场图2
重点掌握的名词和概念
基本原因：包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因包 括缺乏知识或技能、动机不正确、身体或精神问题；工作方 面包括操作规程不合适，设备材料不合格，通常的磨损及异 常的使用方法等，以及温度、压力、湿度、粉尘、有毒有害 气体、蒸汽，通风、噪声、照明、周围的状况（容易滑倒的 地面、障碍物、不可靠的支持物、有危险的物体等）环境因 素。 直接原因：不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。 间接原因：造成“人失误”和“物故障”的这一直接原因的 缘由常常是管理上的缺陷，它是间接原因，但它既是背景因 素又常是发生事故的本质原因。
一 海因里希因果连锁论
该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立 的事件，尽管伤亡可能在某瞬间发生，却是 一系列具有一定因果关系的事件相继发生的 结果。
一 海因里希因果连锁论
1 伤害事故连锁构成 ① 人员伤亡的发生是事故的结果; ② 事故发生原因是人的不安全行为或物的不安全 状态； ③ 人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的 缺点造成的； ④ 人的缺点是由于不良环境诱发或由先天的遗传 因素造成的。
五 变化观点的事故因果连锁论
约翰逊把变化作为事故的基本原因。由于人们不能适应变化而发 生失误，进而导致不安全行为或不安全状态。他认为事故的发生是由 于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中物的 因素或人的因素的变化，从而导致了不安全行为或不安全状态，破坏 了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成危险，中断或影响生产进 行，甚至造成人员伤亡或财产损失。
三 轨迹交叉理论
因此，管理的重点应放在控制物的不安全状态上，即消 除“起因物”，当然就不会出现“施害物”，砍断物的因 素运动轨迹，使人与物的轨迹不相交叉，事故即可避免。
例如，美国铁路列车安装自动连接器之前，每年都有数 百名铁路工人死于车辆连接作业事故中，铁路部门的负责 人把事故的责任归咎于工人的错误或背部注意。后来，根 据政府法令的要求，所有铁路车辆都被装上了自动连接 器，结果，车辆连接作业中的死亡事故大大地减少了。
人与物两系列形成事故系统模型
人 物 管 理 失 误
不安全 状态 起因物 加害物 事故
不安全 行为
行为人
四 管理失误论
管理失误论事故致因模型，侧重研究管理上的责任，强调管理失误是构成 事故的主要原因。 事故之所以发生，是因为客观上存在着生产过程中的不安全因素；此外还 有众多的社会因素和环境条件，这一点在我国乡镇矿山更为突出。 事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，但是，造成“人失误”和 “物故 障”的这一直接原因的缘由却常常是管理上的缺陷。后者虽是间接原因，但它既是背景 因 素又常是发生事故的本质原因。 “隐患”来自物的不安全状态即危险源，而且和管理上的缺陷或管理人失误共同耦 合 才能形成；如果管理得当并及时控制，变不安全状态为安全状态，则不会形成隐患。
一 海因里希因果连锁论
2.事故连锁过程影响因素
海因里希将事故因果连锁过程概括为 以下五个因素。 ⑴遗传及社会环境 ⑵人的缺点 ⑶人的不安全行为或物的不安全状态 ⑷事故 ⑸伤害
海因里希因果连锁论模型
不 安 全 行 为
社 会 环 境
遗 传
人 的 缺 点
不 安 全 状 态
事 故
伤 害
பைடு நூலகம்
社 会 环 境
遗 传
第三章 安全生产管理理论
事故致因理论
主要内容：
海因里希因果连锁论 轨迹交叉理论 博德事故因果连锁论 管理失误论 变化观点的事故因果连锁论 能量意外释放事故致因理论 两类危险源理论
近期重大安全事故
8月27日 14时30分 左右 广东 英德水泥 厂爆炸致 9死1失踪 河对岸玻 璃被震碎 ( 图)
二 博德事故因果连锁论
博德在海因里希事故因果连锁的基础 上，提出了反映现代安全观点的事故因果 连锁理论。 ①事故因果连锁中一个最重要的因素 是安全管理，安全管理中的控制是指损失 控制，包括对人的不安全行为、物的不安 全状态的控制，是安全管理工作的核心。
二 博德事故因果连锁论
②为了从根本上预防事故，必须查明事故 的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。 ③不安全行为或不安全状态是事故的直接 原因。
直 征 接 原 兆 因
事 故
接 触 伤 害
三 轨迹交叉理论
该理论的主要观点是：在事故发展进程中，人的因素运 动轨迹与物的因素运动轨迹的交 点就是事故发生的时间和空间，即人的不安全行为和物的不安全 状态发生于同一时间、同一 空间，或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇，则将在此 时间、空间发生事故。轨迹 交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事 故致因中占有同样重要的地 位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉， 即避免人的不安全行为和物 的不安全状态同时、同地出现来预防事故的发生。
近期重大安全事故
延安36死车祸
8月26日凌晨2时40分，一辆载有39人的双 层卧铺大巴在陕西延安境内追尾一辆载有35 吨甲醇的货车。甲醇是易燃易爆化学品，车 祸发生后由于撞击发生火灾。事发深夜，旅 客大多在熟睡，39名乘客中只有3人逃出火 海，其余36名乘客遇难。
延安36死车祸现场图1
延安36死车祸现场图1
人 的 缺 点
不 安 全 行 为
不 安 全 状 态
事 故
伤 害
一 海因里希因果连锁论
在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了， 则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被 碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁 被破坏，事故过程被中止。海因里希认为， 企业安全工作的中心就是防止人的不安全行 为，消除机械的或物质的不安全状态，中断 事故连锁的进程而避免事故的发生。
二 博德事故因果连锁论
④防止事故就是防止接触，可以通过改进装置、 材料及设施来防止能量释放，通过训练提高工人识 别危险的能力、佩戴个人防护用品等来实现。 ⑤事故造成的伤害包括工伤、职业病以及人员精
神方面、神经方面或全身性的不利影响。
博德事故因果连锁论模型
控 制 不 足 管 理 基 本 原 因
起 源