经皮气管切开的利与弊
经皮气管切开的利与弊
中日友好医院急诊科 顾承东
内容提要
1 2 3 4 5 气管切开的定义、历史沿革 外科气切的方法和优劣 经皮气切常规方法和要点 二者的比较 经皮气切的改进
气管切开的定义
1
气管切开术( tracheotomy)原指“敞开气管”， 该词来自于希腊语trache arteria（粗大的管道 ）和tome（切割）。 切割
2
气管切开术是指在患者气管颈段前方做 个切 气管切开术是指在患者气管颈段前方做一个切口，插 插 入适当的气管套管，建立新的呼吸通道，使患者可以 不通过上呼吸道而直接进行呼吸的手术。
点击添加标题 气管切开的目的
目的
1 2 3
解除上呼吸道 梗阻（无法进 行气管插管）
防止气道误吸 并使气管支气 管分泌物容易 清除(需长时 间保留人工气 道)
长期应用呼吸 机人工呼吸
安置人工气道一般不首选气管切开
气管切开的相关解剖
颈段气管 上 下 前 后 侧 － － － － － 环状软骨 胸骨上窝 皮肤、筋膜、甲状腺峡部、无名动脉 食管 颈部 A、 V、 N。
气管切开的指征
1 2 3
喉阻塞 3～4度喉阻塞.
下呼吸道分泌 物阻塞 如昏迷、颅脑 病变、 多发性 神经炎、呼吸 道烧伤、胸部 外伤等
某些头颈部手术 的前置手术 如颌面、口腔、 咽、喉部手术时 ，为防止血液流 入 呼 道 进 入下呼吸道而进 行气管切开术.
气管切开的历史沿革
一、早期气管切开阶段 气管 阶
公元前 2000年
1546
1825 年为止
1833
气管切开的历史沿革
二 外科气管切开阶段 二、外科气管切开阶段 1909年
Chevalier Jackson首先对气 管切开技术作了相应的修改， 确定了一种与现代外科气管切 开术相似的方法时，才标志现 代气管切开术的开始。
随后的50多年
?外科气管切开术(sugical t tracheostomy，ST)在手术室 h t ST)在手术室 内或床边进行，并把它作为了 气管切开的标准技术。其主要 目的有4个：①上呼吸道梗阻 的治疗；②防止气道误吸并使 气管、支气管分泌物容易清除； ③帮助使用呼吸机人工呼吸； ④消灭通气死腔及治疗梗阻性 睡眠呼吸暂停等。
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三、经皮气管切开阶段
1955年 1955 年
美国医生Shelden,正式 美国医生Shelden 正式 临床使用经皮气切技术 ，使用切开刀，带滑槽 的穿刺针，将套管放在 锋 的穿刺套管针 锋利的穿刺套管针上， 沿着槽滑动直至将套管 放入气管中。
1975年 1975 年
美国医生Toye和 Weinstein，使经皮气切 技术迈向成熟的一步。关 键是使用Seldinger线作 为导引线，使套管安全有 效的插入气管内。
1985年 1985 年
美国外科医生Ciaglia， 进一步改进切开技术，大 胆使用锥形的钝性扩张器 械，形成逐步扩张法 （ Ciaglia法），极大程 Ciaglia法） 极大程 度减少气管切开部位的损 伤程度，使经皮气切技术 得以广泛接受和使用
气管切开的历史沿革
三 经皮气管切开阶段 三、经皮气管切开阶段 1990年
Griggs等人报告了一种导丝扩 张钳(GWDF)技术 扩张钳尖端 张钳(GWDF)技术。扩张钳尖端 较钝，并有一小孔，可通过导 丝， 进而成功扩张气管。 目 前常用的是Griggs GWDF(SIMS ，Portex)成套工具，这是经 皮扩张气管切开技术中较成熟 的一种，其通过气管扩张钳迅 的 种 其通过气管扩张钳迅 速形成气管造口，大大缩短了 手术时间， ，能够简便、快捷、 准确地做到经皮气切抢救操作
近10 10余年 余年
技术改进 1997年Fantoni介绍的经 喉气管切开术。 。 Portex公司的牛角型气管 切开术 2001年Klaus等报道的 单步经皮旋转气管切开术 (PercuTwist）
气管切开与气管插管的比较
有创操作，不易被接受 感染机会相对增加 技术要求稍高 费用高
死腔小 阻力低 吸痰容易 容 容易口腔护理 减少喉损伤，保 留声门功能 患者易耐受 能进食？
优 点
缺 点 缺 点
气管切开的常用方法
1、外科气管切开（surgical
tracheostomy ）
2 经皮扩张气管切开(percutaneous 2、经皮扩张气管切开 (
dilational tracheostomy)
外科气管切开
外科气管切开的操作要点
z
z
z
1 患者取仰卧位，颈部过伸，前 颈及前胸部皮肤消毒、铺单。局 部注射含1:100 000肾上腺素的利 多卡因。 多卡因 2 在环状软骨下一横指处，最好 沿皮肤皱褶作水平横切口 紧急 沿皮肤皱褶作水平横切口。紧急 情况下也可行垂直切口，切开皮 肤、皮下组织直到肌层，在中线 分开肌束并牵向外侧。 3 沿中线钝性分离直至暴露甲状 腺峡部。有时，峡部过大则需切 断以暴露气管，然后用气管拉钩 将气管牵向头侧并固定。 将气管牵向头侧并固定
外科气管切开的操作要点
z z
z
4 在第2、3软骨环之间作水平 在第2 3软骨环之间作水平 状切口，切开气管。 5 选择合适的插管并置入管芯 ，插入气管内。确定插管位置 管 要 后，插入内套管（是否需要根 据插管种类而定）。 6 用气管切开的带子绕过颈部 打结固定。术后应行胸部平片 检查以除外插管移位或气胸等 早期并发症。 早期并发症
外科气管切开的步骤
外科气管切开
I
技术成熟 但需专科医师操作 技术成熟，但需专科医师操作
III
价格相对低廉 直视下进行，不易出现气切套 管移位 容易止血 管移位，容易止血
II
外科气管切开
劣势
z
－存在创伤大、手术时间长、危重病人搬运过程中易发生危险、并发 症多等情况
z z
－术中可出现出血、心跳呼吸骤停、气胸和纵膈气肿等并发症； －术后出血、伤口感染、皮下气肿、导管阻塞及移位和吞咽困难等早 术后出血 伤 感染 皮 气肿 管 塞 移位和吞 难等早 期并发症；
z
－术后晚期并发症包括气管-无名动脉漏、气管狭窄、肉芽肿形成和 气管皮肤漏等。
经皮扩张气管切开 皮扩 气管
（导丝扩张钳技术）
经皮气切套装（ 经皮气切套装（portex套装）内容 t 套装）内容
气管切开护理技术操作规范
气管切开护理技术操作规范 一、操作目的 1、定时更换无菌内套管，预防呼吸道感染。 2、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，避免呼吸困难和缺氧。 3、及时更换气管切口处敷料，清除切口处分泌物，预防气管切口的感染。 二、评估要点 1、评估患者的身体状况，了解病情（生命体征及用氧情况）。 2、向患者、家属解释操作的目的，取得患者及家属的同意和配合。 3、评估患者颈部的皮肤，有无潮湿、湿疹、破溃；气管切口处敷料有无渗血，渗液，切口有无红肿及异常分泌。 4、评估患者呼吸道分泌物情况，使用套管的种类、型号，系带的清洁度及松紧度，供氧面罩是否清洁，一次性套管应评估气囊压力。 三、物品准备 1、评估盘：清洁手套，治疗碗（内放无菌镊 l 把），弯盘； 2、操作盘：治疗碗 l：内放 1%活力碘棉球 14 个以上；治疗碗 2：内放无菌生理盐水棉球 4 个以上；治疗碗 3：内放蝶形纱布l 块，无菌镊 4 把，无菌内套管 l 副、治疗巾，清洁手套，弯
盘； 3、必要时备供氧面罩或人工鼻、系带。注：使用一次性气管套管时需另备一治疗碗内盛生理盐水，无菌棉签若干。 四、操作要点 1、核对医嘱。 2、核对患者床号、姓名、住院号，评估患者。酌情吸痰。 3、冼手，戴口罩。 4、备齐用物携至患者床旁，再次核对。 5、根据患者病情，协助患者取去枕平卧位，充分暴露气管切开处皮肤。 6、铺治疗巾于适当处。 7、戴手套，停氧，持无菌镊取出内套管及蝶形纱布一并放入弯盘内。 8、更换无菌镊，取 1%活力碘棉球依次消毒气管切口处、套管底座及其周围皮肤（顺序：气管切口→套管底座→气管切口周围皮肤）。气管切口，以洗干净为原则，取生理盐水棉球擦拭套管底座。如使用一次性气管套管者，取生理盐水棉签，擦拭内侧面 2 次→管口 1 次→外侧面 2 次（注：消毒周围皮肤时，以切口为中心，分为 4 个象限呈叠瓦状消毒，范围大于 lOcm）。 9、更换无菌镊，一手持镊夹住内套管管颈，另一手持镊扶住底座，缓慢将内套管放入。一手持镊轻轻提起系带，用另一镊夹起蝶形纱布，进行放置，先对侧后近侧。
经皮扩张气管切开术(ICU)
经皮扩张气管切开术（PDT） 经皮扩张气管切开术（PDT）是一种借鉴Seldinger血管穿刺法发展的微创气管 切开术，由Ciaglia于1985年首次报道应用于临床，具有耗时短、操作简单、易于掌握、伤口感染率低、切口小、瘢痕小不影响美观等优点。2017年，我院ICU在五官科医师的协助下，成功开展两例经皮穿刺扩张气管切开术，填补了我院在此方面的空白。 一、目的：由于重症医学科接收的患者病情较为严重，患者很容易出现无法自主 呼吸的症状，必须借助呼吸设备辅助呼吸。当前常见的辅助呼吸方式为气管插管或气 管切开术，主要起到降低患者呼吸道阻力，增强患者自主护理能力等作用。传统气管 切开术在虽然具有一定的效果，但其手术时间较长，且很容易致使附近组织损伤。为 了有效改善传统气管切开术存在的弊端，如今经皮扩张气管切开术的应用更加广泛， 其对周围组织的损伤较小，具有明显的优势，而且其利于患者更早脱离呼吸机，避免 患者及家属对病情的过度担心，提高治疗满意度。 二：适应症与禁忌症 1.PDT的适应症：（1）需长期机械通气（2）需引流气道分泌物（3）解除上呼吸道梗阻（4）有利于脱机（5）减少与气管插管相关的喉损伤（6）提高机械通气病人的舒适度（7）便于交流与发声 2.绝对禁忌症：（1）紧急情况下建立人工气道（2）婴儿（3）临床情况不稳定（4）需要高水平peep或者高浓度吸氧 3.相对禁忌症：（1）解剖异常（2）甲状腺肿大或颈部其它包块（3）凝血功能障碍（4）有颈部手术史（5）肥胖 三、手术方法 1．预备气切套管组 (1)膨胀套管气囊，检测气囊是否漏气。确定套管管心(obturator)可自由移动。 确定无误后，将气囊完全消气，避免套管插入时损伤。再将套管固定翼扣好． (2)检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管心。 2．预备手术病患 (1)病患仰卧。用枕头支撑颈部和肩部，头后仰，让颈部完全伸展，下颏、喉结、胸骨上切迹三点一线。 (2)用拇指和食指标出甲状软骨位置，并标示下列生理解剖位置。
经皮扩张气管切开术(ICU)
经皮扩张气管切开术(PDT) 经皮扩张气管切开术(PDT)就是一种借鉴Seldinger血管穿刺法发展得微创气管切开术,由Ciaglia于1985年首次报道应用于临床,具有耗时短、操作简单、易于掌握、伤口感染率低、切口小、瘢痕小不影响美观等优点。2017年,我院ICU在五官科医师得协助下,成功开展两例经皮穿刺扩张气管切开术,填补了我院在此方面得空白。 一、目得:由于重症医学科接收得患者病情较为严重,患者很容易出现无法自主呼吸得症状,必须借助呼吸设备辅助呼吸。当前常见得辅助呼吸方式为气管插管或气管切开术,主要起到降低患者呼吸道阻力,增强患者自主护理能力等作用。传统气管切开术在虽然具有一定得效果,但其手术时间较长,且很容易致使附近组织损伤。为了有效改善传统气管切开术存在得弊端,如今经皮扩张气管切开术得应用更加广泛,其对周围组织得损伤较小,具有明显得优势,而且其利于患者更早脱离呼吸机,避免患者及家属对病情得过度担心,提高治疗满意度。 二:适应症与禁忌症 1、PDT得适应症:(1)需长期机械通气(2)需引流气道分泌物(3)解除上呼吸道梗阻(4)有利于脱机(5)减少与气管插管相关得喉损伤(6)提高机械通气病人得舒适度(7)便于交流与发声 2、绝对禁忌症:(1)紧急情况下建立人工气道(2)婴儿(3)临床情况不稳定(4)需要高水平peep或者高浓度吸氧 3、相对禁忌症:(1)解剖异常(2)甲状腺肿大或颈部其它包块(3)凝血功能障碍(4)有颈部手术史(5)肥胖 三、手术方法 1.预备气切套管组 (1)膨胀套管气囊,检测气囊就是否漏气。确定套管管心(obturator)可自由移动。 确定无误后,将气囊完全消气,避免套管插入时损伤。再将套管固定翼扣好. (2)检测导引钢丝可否自由通过扩张钳与套管管心。 2.预备手术病患 (1)病患仰卧。用枕头支撑颈部与肩部,头后仰,让颈部完全伸展,下颏、喉结、胸骨上切迹三点一线。 (2)用拇指与食指标出甲状软骨位置,并标示下列生理解剖位置。
气管切开护理常规
气管切开护理常规 【概述】 气管切开术是临床抢救危重患者生命的一种急救技术，是抢救上呼吸道梗阻所致呼吸困难的一种重要的措施，能迅速缓解上呼吸道梗阻引起的呼吸困难。【病情观察】 1．密切观察生命体征、氧饱和度、有无呼吸困难等。 2．观察有无切口感染、出血、气管套管系带的松紧度，有无出血、感染、气胸、皮下气肿以及脱管等 【护理】 1.环境：气管切开术后的患儿由于呼吸通道发生改变，使得鼻腔失去原有的对吸入空气加温、加湿、滤过的作用，空气中的微尘、细菌容易通过气管套管吸人下呼吸道引起肺部感染，因此病房应尽量避免过多人员出入走动，室内保持清洁、舒适、通风良好，但应避免对流风，室温保持在22~C～24℃之间，湿度55％～65％之间。 2.急救准备：气管切开的患儿应在其病房准备气管切开包，相同型号的气管套管一套，急救药品、物品、吸引器等用物，以防发生气管套管脱出、切口出血等并发症时急救之需，同时在班护士应掌握气管切开术后内、外套管脱出的应急预案，做到抢救时胸有成竹。 3.切口的护理气管套管周围的切口敷料每日更换1次，如分泌物多时随时更换，更换时注意观察切口有无感染，分泌物的颜色、性状、量等，换药时动作轻柔，防止将气管套管带出，发生脱管危险。 4．气管套管的护理 4.1保持气管套管的通畅有分泌物时及时吸出，防止被角、衣领、奶巾等用物盖住气管套外 口，有痰液咳出，及时用消毒纱布擦净套管周围的痰液及分泌物，一次一块，不可重复使用。 4.2气管套管的内管每天用75％酒精浸泡消毒4-6次，痰多或粘稠者视情况增加清洗消毒的次数，取内管时，双手配合，动作轻柔，以防带出外管，取下内管后先用清水刷洗干净内管内外的痰液，然后再浸泡消毒，内管从取出到放回不要超过
经皮气管切开的利与弊
经皮气管切开的利与弊
中日友好医院急诊科 顾承东
内容提要
1 2 3 4 5 气管切开的定义、历史沿革 外科气切的方法和优劣 经皮气切常规方法和要点 二者的比较 经皮气切的改进
气管切开的定义
1
气管切开术( tracheotomy)原指“敞开气管”， 该词来自于希腊语trache arteria（粗大的管道 ）和tome（切割）。 切割
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气管切开术是指在患者气管颈段前方做 个切 气管切开术是指在患者气管颈段前方做一个切口，插 插 入适当的气管套管，建立新的呼吸通道，使患者可以 不通过上呼吸道而直接进行呼吸的手术。
点击添加标题 气管切开的目的
目的
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解除上呼吸道 梗阻（无法进 行气管插管）
防止气道误吸 并使气管支气 管分泌物容易 清除(需长时 间保留人工气 道)
长期应用呼吸 机人工呼吸
安置人工气道一般不首选气管切开
气管切开的相关解剖
颈段气管 上 下 前 后 侧 － － － － － 环状软骨 胸骨上窝 皮肤、筋膜、甲状腺峡部、无名动脉 食管 颈部 A、 V、 N。
气管切开的指征
1 2 3
喉阻塞 3～4度喉阻塞.
下呼吸道分泌 物阻塞 如昏迷、颅脑 病变、 多发性 神经炎、呼吸 道烧伤、胸部 外伤等
某些头颈部手术 的前置手术 如颌面、口腔、 咽、喉部手术时 ，为防止血液流 入 呼 道 进 入下呼吸道而进 行气管切开术.
经皮气管切开操作示范
经皮气管切开术 适应症：1．喉阻塞。任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。 2．下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。 3．颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行气管切开。有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。 禁忌症：基本同传统气管切开术，小儿禁用。 1．绝对禁忌证 （1）气管切开部位存在感染。 （2）气管切开部位存在恶性肿瘤。 （3）解剖标志难以辨别。 2．相对禁忌证 （1）甲状腺增生肥大。 （2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。 （3）出凝血功能障碍。 操作示范： 1．检查经皮气管切开包中的器械，确认：气管套管的套囊没有破漏并处于非充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上；气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。 2．使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。操作前使病人吸入一段时间的100％纯氧。辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第1~2或第2~3气管软骨环间置入气管套管。若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入的位置。 3．局部消毒，铺巾，浸润麻醉。局部注射肾上腺素有利于减少出血。 4．在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口，长1.5~2cm。再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。 5．在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。 6．撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。 7．适当分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端的“J”形伸直。将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经引导器 软套管进入气管管腔，长度
经皮扩张气管切开术操作流程(文书特制)
经皮扩张气管切开术 适应症： 各种病因所致需要气管插管时间延长，尤其经喉气管插管平均5～7天； 需要保持畅通的气道，如需抽吸气道分泌物、机械通气等，需要进行肺部灌洗； 宜选择颈部皮下脂肪少、体表解剖标志明显的病人。 禁忌症： 原则上无绝对禁忌证。 不利因素：如凝血疾病、颈部粗短肥胖、颈部肿瘤、颈部后屈障碍及先前行甲状腺手术者等，酌情采取相关措施。某些病人可经纤维支气管镜引导解决气管造口问题。 但Toursarkissian等在颈部条件不理想的病人中仍以此法成功地气管造口。 操作规范及程序： 一、材料准备 一次性刀片、穿刺针、套管、空针、导丝和推送架、皮肤扩张器、扩张钳、带有孔内芯气管套管、弹力固定带。 二、术前准备 1、提高吸氧浓度并密切监护； 2、患者取仰卧位，头颈部呈过伸位；
3、寻找解剖标志，确定适合的穿刺部位：甲状软骨、环状软骨、气管软骨环、胸骨角，用2-3软骨环之间为穿刺点；根据患者体型及病情选择合适的导管型号； 4、定位后已定位点为中心常规皮肤消毒，带无菌手套，铺无菌洞巾； 5、吸痰； 6、当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方(<20cm)：以免穿刺困难、损伤气管插管。 二、术中操作 1、在选择的穿刺点做1.5~2.0厘米水平或垂直皮肤切口； 2、钝性分离皮下组织进一步明确解剖标志； 3、空针筒抽半管生理盐水； 4、以14G 套管针穿刺气管针稍向头部倾斜，进针直到气泡抽出； 5、拔出穿刺针，留置套管于原位； 6、用导丝引导器将导丝送入套管内，导丝进入到第一标记位于皮肤平面即可； 7、撤出套管，留导丝于原位； 8、沿导丝送入皮肤扩张器扩开组织和气管前壁； 9、将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁；
气管切开护理(全)
气管切开术病人护理计划 常见护理问题包括：（1）清理呼吸道无效；（2）有气体交换障碍的危险；（3）焦虑；（4）语言沟通障碍；（5）有感染的危险。 （1）清理呼吸道无效：与痰多、痰液粘稠、咳嗽无力、气管套管的放置、意识障碍有关。A、观察呼吸是否平稳，套管是否通畅及痰液的性状。B、观察有无并发症如颈部、胸部皮下气肿，伤口出血、肺部感染等。C、术后勿用吗啡、可待因、阿托品等镇咳、止痛药。以免抑制咳嗽而使分泌物不易咳出D、用负压吸引的方法，将气管内分泌物及时吸干净，两次吸痰间隙给予氧气吸入。 E、痰液粘稠者，遵医嘱给予超起雾化吸入或气管内滴药，使痰液变稀，易于咳出。F、对无效咳痰者，指导其有效咳嗽训练。方法是让病人尽量取坐位或半坐卧位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。G、保持室内适宜的温度（22℃左右）和湿度（75%以上）。室内可用湿化器或地面洒水等。气管切开套管口遮盖湿纱布，用以阻挡尘埃及湿化空气。 （2）有气体交换障碍的危险：与严重的肺部感染、痰多或痰稠不能产效排痰、内套管堵塞、外套管脱出、严重的皮下气肿、血肿有关。护理措施：（重点——1、监测呼吸、脉搏、体温的变化。2、气管导管是否随时保持通畅。3、监测血氧饱物度和血气变化）A、气管切开病人应经常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固。B、保持呼吸道通畅，出现呼吸困难应采取以下措施：C、疑外套管阻塞，气管内滴入抗生素药物，吸出管内深处痰液、痰痂，必要时换管。 D、疑内套管阻塞，取出内套管，检查是否被痰痂堵住，消毒后再放回。 E、检查气管外套管有无脱出，如脱出立即通知医师，协助重新插管。 F、检查有无皮上气肿而致呼吸困难的发生。 G、病人取半卧位可坐位，以利呼吸。 H、若病人有气胸，则协助医师放置胸腔闭式引流管，并保持通畅。 I、限制头部，颈部过度的伸展，以免套管脱出。 J、每天给病人拍背2次，以利痰液稀释，便于排出。遵医嘱给予超声雾化。 K、教会病人正确咳嗽，让病人取坐位或半坐卧位，先进行几次深呼吸，再深呼吸后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。 （3）焦虑：与气管切开术有关。护理措施：A、主动介绍主管医师、负责护士，介绍环境，消除其紧张、陌生感。B、尽量解答病人的提问，做好术前指导，说明气管切开的目的，消除其对手术及预后的担心。C、术后加强巡视，多给病人一些安慰性及鼓励的语言，使病人有信心。D、生活护理要落实，体现医务人员的关怀。E、对需要带管出院的病人，在出院前两天，向病人及家属讲解并示范有关套管的清洗、消毒等护理方面的知识。 （4）语言沟通障碍：与喉部手术有关。护理措施：A、向病人解释喉部手术不能发音的现状，使病人有充分的思想准备和接受现实的心态B、病人共同讨论术后采取交流的有效方式如简单手势及形体语言或文字来表达自己的意愿。C、传呼器置于病人伸手可及处，并及时应答红灯。 （5）有感染的危险。与手术切口有关。护理措施：A、测病人伤口有无感染的症状和体温变化。B、无菌操作，气管切开处换药及每天消毒内套管4次，及时
经皮气管切开操作常规
经皮气管切开术 (一) 适应症 1．喉阻塞。任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。 2．下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。 3．颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行气管切开。有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。 (二) 禁忌症 基本同传统气管切开术，小儿禁用。 1．绝对禁忌证 （1）气管切开部位存在感染。 （2）气管切开部位存在恶性肿瘤。 （3）解剖标志难以辨别。 2．相对禁忌证 （1）甲状腺增生肥大。 （2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。 （3）出凝血功能障碍。 (三) 操作步骤 1．检查经皮气管切开包中的器械，确认：气管套管的套囊没有破漏并处于非充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上；气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。 2．使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。操作前使病人吸入一段时间的100％纯氧。辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第1~2或第2~3气管软
骨环间置入气管套管。若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入的位置。 3．局部消毒，铺巾，浸润麻醉。局部注射肾上腺素有利于减少出血。 4．在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口，长 1.5~2cm。再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。 5．在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。 6．撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。 7．适当分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端的“J”形伸直。将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经引导器 软套管进入气管管腔，长度不少于10cm，气管外导丝的长度约30cm。导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使导丝扭曲或打结。经导丝置入其他配件时，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受损，这一点非常重要。在此后的步骤中，可随时检查导丝是否受损、扭曲，及能否在气管内自由移动。 8．经导丝引导置入扩张器，使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。 9．合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入，从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置入皮下，角度同置入气管套管的角度一致。逐渐打开扩张钳，充分扩张皮下软组织，在打开状态下撤出扩张钳。 10．重复8、9步骤，直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。 11．经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置入气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直，以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。逐渐打开扩张钳，充分扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。 12．将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入，将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯及导丝。
PDT经皮气管切开简介
经皮扩张气管切开术（P D T）简介 气管切开(tracheotomy)是一种切开颈段气管，放入金属气管套管的创伤性通气技术。气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术(minitracheotomy)。临床医师均应掌握这一抢救技能。 应用解剖 气管位于颈部正中，其上段较浅，距皮肤1.5～2cm；下段逐渐变深，在胸骨上缘处距离皮肤4～4.5cm。气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜和颈阔肌覆盖。在浅筋膜和颈阔肌之间，有许多小静脉(颈前静脉丛)汇流入颈前静脉。颈阔肌深层是深筋膜浅层，包绕两侧的颈前肌并在中线连成白色的筋膜线。深筋膜浅层后面即为深筋膜中层、气管前筋膜和气管。气管前筋膜附着在气管的前壁。甲状腺位于气管的两侧，甲状腺峡部位于第三、第四气管环的前面，被气管前筋膜包绕，手术时应将甲状腺峡部向上推开或切断后再切开气管。气管两侧偏内有甲状腺最下动、静脉和甲状腺奇静脉丛，偏外有颈部主要血管，因此在行气管切开时，切口必须在颈部安全三角区内(三角的两上角各位于环状软骨与胸锁乳突肌交界点，下角位于胸骨切迹中点。 经皮扩张气管切开术（PDT）是一种借鉴Seldinger血管穿刺法发展的微创气管切开术，由Ciaglia于1985年首次报道应用于临床，具有耗时短、操作简单、易于掌握、伤口感染率低、切口小、瘢痕小不影响美观等优点。 一、适应证与禁忌证 利用扩张器经皮气管切开术只适用于选择性病例。其适应证与传统的选择性气管切开术基本一致。经皮气管切开术的相对禁忌证包括年龄较小(小于16岁)、无法触及正常喉部软骨和环状软骨、甲状腺肥大、气管环钙化、凝血机制障碍。需要紧急气管插管或气管切开时绝对禁止行经皮气管切开。 二、手术方法 1．预备气切套管组 (1)膨胀套管气囊，检测气囊是否漏气。确定套管管心(obturator)可自由移动。 确定无误后，将气囊完全消气，避免套管插入时损伤。再将套管固定翼扣好． (2)检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管心。 2．预备手术病患
气管切开伤口护理技术操作规程
气管切开伤口护理技术操作规程 目的： 气管切开术是挽救生命的一项急救技术，通过气管切开伤口的无菌换药，从而保证了气管切开处的清洁、干燥，预防了切口感染，保证了患者气道通畅和舒适。 评估： 1、患者的病情、意识状态、合作程度； 2、气管切开的时间、呼吸、血氧饱和度、痰液的粘稠度和痰量； 3、伤口有无渗血、红肿、周围组织有无皮下气肿。 准备： 护士：仪表端庄，服装整洁。 环境：清洁、安静、舒适、温湿度适宜、无人走动。 用物：无菌持物钳及缸、生理盐水棉球及缸、75%酒精棉球及缸、无菌有盖缸（备消毒内套管）、治疗车、治疗盘、手消液、污物桶、一次性吸痰管、听诊器、护理记录单、开口无菌纱、治疗巾、换药包（弯盘、平镊两把、纱布）、气管切开换药包（弯盘、平镊两把、纱布）、病例夹。 操作流程： 接到医嘱处置并核对，查看手术、病程、上次换药等记录，了解伤口情况。洗手，戴口罩，携用物（治疗盘内病历、
听诊器、手消液）到病房评估。再次核对床位卡，你好，请问你叫什么名字？（张宁）我是你的责任护士xx，今天由我为你气管切开伤口的换药，我看一下你的手腕带，患者的体位取仰卧位或者半坐卧位，张宁，你这样的体位舒服吗？需要把床头抬高吗？患者全喉切除术行气管切开术后第二天，神志清醒但是不能言语，可用手语或图示进行沟通。评估患者气道，用听诊器听诊双肺肺尖，每次听诊一个完整的呼吸周期，对称性听诊。张宁，请你吸气、呼气，然后用同样的方法听诊肺底，患者气道内无痰鸣音，双肺呼吸音清晰，如果患者气道内有痰鸣时，先为患者吸痰，吸痰时按无菌操作原则和吸痰的注意事项进行。检查周围组织有无皮下气肿，伤口有无渗血、红肿，系带是否固定牢固，松紧度是否合适（以插入一指为宜）。张宁，伤口我已经给你看过了，长得很好，你不用担心，过会儿为你换药，需要我协助你大小便吗？那我准备一下用物再来。手消，回治疗室。 洗手，准备用物，常规检查换药包并打开取出弯盘，夹取酒精棉球6个，生理盐水棉球4个，盖好放于治疗盘内，常规检查气管切开换药包并打开取出弯盘，夹取盐水棉球3个、内套管一个放于弯盘内，盖好放于治疗盘内，备齐用物携到床旁。核对，张宁，现在要为你换药了，换药过程中可能有些不舒服，请你配合一下。充分暴露切口，手消，铺治