企业职工因工死亡事故调查报告书
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编号:企业职工因工死亡事故调查报告书
工程名称:
填报单位:
申报人:
填报时间:年月日
企业职工因工死亡事故调查报告一、企业详细名称:
地址:
企业法人委托人:
电话:
二、企业类型:
国民经济行业:
隶属关系:
直接主管部门:
三、事故发生时间:
四、事故发生地点:
五、事故类别
六、事故全部原因:
其中主要原因:
七、事故严重级别:
八、死亡人员情况:
九、本次事故损失工作日总数:
十、本次事故经济损失:
其中直接经济损失:
十一、事故经过:
十二、事故原因分析:
十三、预防同类事故重复发生的措施
十四、事故调查的有关资料
1、事故现场平面示意图
2、事故现场模拟照片
3、企业营业执照及资质证书复印件
4、死者个人证件、受安全教育情况
5、安全技术交底书
6、见证人的证明材料
7、事故死亡诊断书及证明
8、与家属签订的经济补偿协议书
十五、事故调查小组成员名单
十六、善后处理小组人员名单
十七、善后处理初步意见