骨科教学课件：下肢骨关节损伤
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下肢骨、关节损伤
温州医学院附属二院骨科 孔建中
第一节 股骨颈骨折
定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折
解剖概要
1 颈干角 股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角
110°~140°，平均127° 。
>140 °髋外翻 <110 °髋内翻
2 前倾角 股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度。
正常为12°~15°，在 股骨颈复位以及人工关 节置换时应注意此角的 存在。
● 手术方法很多：
①空心螺钉；
②侧钢板类固定物：角钢板，Richards钉， DHS， DCS；
③髓内钉内固定：Gamma钉、PFN； ④人工关节置换术。
PFN（股骨近端髓内钉）
Hale Waihona Puke Baidu
DCS（动力髁螺钉）
DHS（动力髋螺钉）
术中牵引闭合复位
微创小切口设计
小切口内固定后切口示意图
患者， 朱**，男 性，49岁， A2-1型股 骨转子间 骨折，行 闭合复位 DHS内固 定术，术 后骨折及 内固定位 置满意。 术后3个 月髋关节 功能优。
病因
老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤， 与骨质疏松有关；
青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。
骨折类型
1 按骨折部位
头下型 经颈型
基底型
骨折线越接近于股骨头， 骨折近端血供越差，发生股骨 头却学坏死的可能性也越大。
故股骨头下骨折发生股骨 头缺血坏死的机会最大。
2 按X线表现（Pauwels分类）
影像学检查
X片：骨盆正位，髋 关节正侧位
CT平扫+三维重建 MRI：隐匿性骨折
治疗
治疗方案选择取决于 1 骨折部位 2 骨折移位程度 3 病人年龄
保守治疗：
无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者不能耐受手 术
牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6 月弃拐行走
骨折在早期有移位的可能，需定期复查X 片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危 险性随之增加，需改为手术治疗。因此也 有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治 疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。
3 股骨头的血供
①小凹动脉：闭孔动脉分支，在股骨头圆韧 带内，
②股骨干滋养动脉升支，
③关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分 支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要 血液供给来源。
股骨颈囊外动 脉环紧贴股骨 颈表面，因此 在股骨颈骨折 移位时易发生 损伤。
✓旋股内侧动脉损伤是导致股骨头 缺血性坏死的主要因素。
分类（Tronzo-Evans 分型）
I 型 单纯转子间骨折，无移位； II 型 在I型的基础上发生移位，可合并小转
子撕脱骨折，但股骨矩完整；
I型
II 型
III 型 合并小转子骨折，股骨矩受累； IV 型 伴有大、小转子粉碎性骨折，可 有股骨颈及周围暴裂骨折；
V 型 反转子间骨折。
III 型
IV 型
保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、 坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。
手术治疗
手术指征： （1）内收型骨折和有移位的骨折，难以用手法复位、 牵引复
位等方法使其变成稳定骨折；
（2）65岁以上老年人，股骨头下型骨折，由于股骨头的血循环 严重破坏，股骨头坏死发生率很高，加之病人的全身情况不 允许长期卧床，应采用手术方法治疗；
骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面
积越小，骨折越不稳定。
外展型： Pauwels角< 30°稳定 中间型： 30° < Pauwels角< 50° 内收型： Pauwels角>50°不稳定
3 按移位程度
（1）不完全骨折 ； （2）完全骨折：
V型
临床表现及诊断
病史：外伤史 症状：髋部肿痛，活动受限。 体征：
1）畸形：外旋畸形明显，可达90°； 2）疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性； 3）测量：下肢短缩。
与股骨颈骨折的鉴别
股骨颈骨折
发生股骨头 易 坏死
股骨转子间骨折 不易
关节内骨折 是 外旋角度 45°～60°
否 90 °
局部肿胀 常无明显肿胀
（3）青少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，应采用手术方 法治疗；
（4）由于早期误诊、漏诊或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧性 骨折不愈合、畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨 关节炎，应采用手术治疗。
1 闭合复位内固定术
C臂X光机透视下复位，加压螺钉内固 定或130°角钢板固定。
这种手术方法不切开关节囊，不暴露骨折端，对股骨 头血循环干扰较小。
（1）松质骨 （2）股骨颈、股骨干交接处，
承受剪应力最大。
由于力线分布的特 殊性，在股骨颈、干 连接的内后方，形成 致密的纵形骨板，称 为股骨矩。
股骨矩的存在决 定了转子间骨折的稳 定。
病因
直接暴力 间接暴力 病理性骨折
股骨转子间是骨质疏松的好发部位，多见 于老年人，由于其肢体不灵活，当下肢扭 转、跌倒或大转子直接触地时易致伤。
2 切开复位内固定
手法复位失败，或固定不可靠，或 强壮年的陈旧性骨折、不愈合
3 人工关节置换术
老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨 折不愈合或股骨头缺血性坏死。
人工全髋关节置换、人工股骨头置换 (半髋关节）
人工股骨头置换(半髋关节）
人工全髋关节置换（全髋关节）
第二节 股骨转子间骨折
解剖机制
① 无移位 ② 部分移位 ③ 完全移位
临床表现及诊断
病史：外伤史 症状：髋部肿痛，活动受限。 体征：
1）畸形：外旋畸形45 °～ 60°。
2）疼痛：局部压痛，轴向叩击 痛阳性。
3）患肢短缩：大转子上移。
患肢短缩
Bryant三角：底边缩短 （平卧位）
Nelaton线：大转子超过此线 （平卧位）
瘀斑
少见
肿胀明显 常见
治疗
1 非手术治疗 皮牵引、骨牵引，6-8周后逐渐扶拐下地活动。
股骨转子间骨折保守牵引治疗使患者长 期肢体制动和卧床，并发症高、死亡率高； 骨折无法获得良好复位，常畸形愈合。因此， 手术治疗、牢固固定已成为目前治疗股骨转 子间骨折的基本原则。
2 手术治疗
● 手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复 股骨 矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚 强内固定，早日活动，避免并发症。
第三节 股骨干骨折
指转子下、股 骨髁上这一段 骨干的骨折
解剖概要
1 股骨干是人体最粗、最长、承 受应力最大的管形骨；股骨干 的解剖构型被描述成“在复杂 负荷下最完美而强有力的负重 材料”；
温州医学院附属二院骨科 孔建中
第一节 股骨颈骨折
定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折
解剖概要
1 颈干角 股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角
110°~140°，平均127° 。
>140 °髋外翻 <110 °髋内翻
2 前倾角 股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度。
正常为12°~15°，在 股骨颈复位以及人工关 节置换时应注意此角的 存在。
● 手术方法很多：
①空心螺钉；
②侧钢板类固定物：角钢板，Richards钉， DHS， DCS；
③髓内钉内固定：Gamma钉、PFN； ④人工关节置换术。
PFN（股骨近端髓内钉）
Hale Waihona Puke Baidu
DCS（动力髁螺钉）
DHS（动力髋螺钉）
术中牵引闭合复位
微创小切口设计
小切口内固定后切口示意图
患者， 朱**，男 性，49岁， A2-1型股 骨转子间 骨折，行 闭合复位 DHS内固 定术，术 后骨折及 内固定位 置满意。 术后3个 月髋关节 功能优。
病因
老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤， 与骨质疏松有关；
青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。
骨折类型
1 按骨折部位
头下型 经颈型
基底型
骨折线越接近于股骨头， 骨折近端血供越差，发生股骨 头却学坏死的可能性也越大。
故股骨头下骨折发生股骨 头缺血坏死的机会最大。
2 按X线表现（Pauwels分类）
影像学检查
X片：骨盆正位，髋 关节正侧位
CT平扫+三维重建 MRI：隐匿性骨折
治疗
治疗方案选择取决于 1 骨折部位 2 骨折移位程度 3 病人年龄
保守治疗：
无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者不能耐受手 术
牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6 月弃拐行走
骨折在早期有移位的可能，需定期复查X 片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危 险性随之增加，需改为手术治疗。因此也 有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治 疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。
3 股骨头的血供
①小凹动脉：闭孔动脉分支，在股骨头圆韧 带内，
②股骨干滋养动脉升支，
③关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分 支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要 血液供给来源。
股骨颈囊外动 脉环紧贴股骨 颈表面，因此 在股骨颈骨折 移位时易发生 损伤。
✓旋股内侧动脉损伤是导致股骨头 缺血性坏死的主要因素。
分类（Tronzo-Evans 分型）
I 型 单纯转子间骨折，无移位； II 型 在I型的基础上发生移位，可合并小转
子撕脱骨折，但股骨矩完整；
I型
II 型
III 型 合并小转子骨折，股骨矩受累； IV 型 伴有大、小转子粉碎性骨折，可 有股骨颈及周围暴裂骨折；
V 型 反转子间骨折。
III 型
IV 型
保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、 坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。
手术治疗
手术指征： （1）内收型骨折和有移位的骨折，难以用手法复位、 牵引复
位等方法使其变成稳定骨折；
（2）65岁以上老年人，股骨头下型骨折，由于股骨头的血循环 严重破坏，股骨头坏死发生率很高，加之病人的全身情况不 允许长期卧床，应采用手术方法治疗；
骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面
积越小，骨折越不稳定。
外展型： Pauwels角< 30°稳定 中间型： 30° < Pauwels角< 50° 内收型： Pauwels角>50°不稳定
3 按移位程度
（1）不完全骨折 ； （2）完全骨折：
V型
临床表现及诊断
病史：外伤史 症状：髋部肿痛，活动受限。 体征：
1）畸形：外旋畸形明显，可达90°； 2）疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性； 3）测量：下肢短缩。
与股骨颈骨折的鉴别
股骨颈骨折
发生股骨头 易 坏死
股骨转子间骨折 不易
关节内骨折 是 外旋角度 45°～60°
否 90 °
局部肿胀 常无明显肿胀
（3）青少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，应采用手术方 法治疗；
（4）由于早期误诊、漏诊或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧性 骨折不愈合、畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨 关节炎，应采用手术治疗。
1 闭合复位内固定术
C臂X光机透视下复位，加压螺钉内固 定或130°角钢板固定。
这种手术方法不切开关节囊，不暴露骨折端，对股骨 头血循环干扰较小。
（1）松质骨 （2）股骨颈、股骨干交接处，
承受剪应力最大。
由于力线分布的特 殊性，在股骨颈、干 连接的内后方，形成 致密的纵形骨板，称 为股骨矩。
股骨矩的存在决 定了转子间骨折的稳 定。
病因
直接暴力 间接暴力 病理性骨折
股骨转子间是骨质疏松的好发部位，多见 于老年人，由于其肢体不灵活，当下肢扭 转、跌倒或大转子直接触地时易致伤。
2 切开复位内固定
手法复位失败，或固定不可靠，或 强壮年的陈旧性骨折、不愈合
3 人工关节置换术
老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨 折不愈合或股骨头缺血性坏死。
人工全髋关节置换、人工股骨头置换 (半髋关节）
人工股骨头置换(半髋关节）
人工全髋关节置换（全髋关节）
第二节 股骨转子间骨折
解剖机制
① 无移位 ② 部分移位 ③ 完全移位
临床表现及诊断
病史：外伤史 症状：髋部肿痛，活动受限。 体征：
1）畸形：外旋畸形45 °～ 60°。
2）疼痛：局部压痛，轴向叩击 痛阳性。
3）患肢短缩：大转子上移。
患肢短缩
Bryant三角：底边缩短 （平卧位）
Nelaton线：大转子超过此线 （平卧位）
瘀斑
少见
肿胀明显 常见
治疗
1 非手术治疗 皮牵引、骨牵引，6-8周后逐渐扶拐下地活动。
股骨转子间骨折保守牵引治疗使患者长 期肢体制动和卧床，并发症高、死亡率高； 骨折无法获得良好复位，常畸形愈合。因此， 手术治疗、牢固固定已成为目前治疗股骨转 子间骨折的基本原则。
2 手术治疗
● 手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复 股骨 矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚 强内固定，早日活动，避免并发症。
第三节 股骨干骨折
指转子下、股 骨髁上这一段 骨干的骨折
解剖概要
1 股骨干是人体最粗、最长、承 受应力最大的管形骨；股骨干 的解剖构型被描述成“在复杂 负荷下最完美而强有力的负重 材料”；