全国优秀自制教具申请表
全国幼儿园优秀自制玩教具参评作品申报表

附件 2编号:参评单位:省内序号:全国幼儿园优秀自制玩教具参评作品申报表作品名称:申报者:申报者所在单位:全国幼儿园优秀自制玩教具展评活动组委会制填表说明1.作品名称在一个参评作品名称下只能是一件玩教具或围绕某一具体教学内容的一组玩教具。
2.申报者申报者应是幼儿园教师或其他幼教工作者,可以以个人或多人合作的名义申报。
多人合作作品应确定第一作者,其他为署名作者,总人数不得超过三人。
作者姓名、次序和名称等各种信息资料,一经上报不得更改,不能增加新成员。
3.作品外形和结构用图示和照片的方法介绍该作品的基本结构、整体造型、主要材料、外形尺寸。
4.作品主要功能和特点介绍该作品适合领域、适用年龄、基本使用方法和主要作用。
5.作品制作方法介绍该作品的制作过程,关键要领,可附图示说明。
6.使用案例选择最能反映该作品功能价值的典型活动,内容包括活动目标、玩教具教育策略及实施过程等,可附活动录像(时间不超过10分钟)。
7.表格不够可另加附页。
申报者情况姓名性别民族第学历专业职称申报者一单位全名电话免冠照片作单位地址邮编者E-mail移动电话姓名性别民族第学历专业职称申报者二单位全名电话免冠照片作单位地址邮编者E-mail移动电话姓名性别民族第学历专业职称申报者三单位全名电话免冠照片作单位地址邮编者E-mail移动电话作品外形和结构作品主要功能和特点作品制作方法使用案例本申报者对所申报材料的作者署名负责,同意主办单位根据需要公开、采用或出版所申报的材料。
申报者确认事宜申报者签名:申报者所在单位的意单位负责人签名:见年月日单位盖章年月日省教同意上报该作品参加全国幼儿园优秀自制玩教具展评(自育活动。
我们已要求该作者所在单位及其上级主管部门对该厅治区(作品做了资格审定,申报内容属实。
、教直委辖、市局、)计或划妇主管领导签名:教育厅(教委、局)或妇联盖章单联列意年月日市见)备注。
XX市中小学校自制教具评选申报表【模板】

3. 初步制作:将文本、图片等对象输入或插入到相应的幻灯片中。
4. 装饰处理:设置幻灯片中的相关对象的要素(包括字体、大小、动画等),对幻灯片进行装饰处理。
5. 预演播放:设置播放过程中的一些要素,然后播放查看效果,满意后正式输出播放。
用途及效果:
附件3:
**市中小学校自制教具评选申报表
单位:**市一中 2014年 10 月 20 日
自制教具名称
《子路、曾皙、冉有、公西华侍坐》PPT
使用的主要材料
及估价
PPT制作软件
制作人
陈会玲
使用学科
高中语文
制
作
原
理
方
法
、
用
途
及
效
果
制作原理及方法:
1. 准备素材:主要是根据教案设计来准备演示文稿中所需要的一些图片、声音、动画等文件。
用于上课教学展示,生动形象,调动了学生的积极性和对古文的学习兴趣。
(可另附页)
所
在
学
校
单
位推荐意源自见年 月 日(盖章)
县
(市)
区
推
荐
意
见
年 月 日(盖章)
市
评
审
意
见
年 月 日(盖章)
幼儿园优秀自制玩教具参评作品申报表.

幼儿园优秀自制玩教具参评作品
一、作品外形和结构
二、作品主要功能和特点
主要功能:
1、幼儿通过自己动手扣钮扣、拉拉链、系蝴蝶结、穿鞋带、扣按扣等,发展幼儿小
肉的灵活性。
2、培养幼儿的手眼协调能力。
3、增强幼儿的自我服务意识,提高幼儿生活自理能力。
特点:
1、结合幼儿生活中,幼儿的自理能力技能培养,体现废旧物利用的合理性。
2、可自由拆分与组合,根据幼儿能力发展水平的需要,更换多功能插板。
涉及领域:健康
适宜年龄:3—4岁
三、制作方法说明
三、制作方法说明
四、基本使用方法
1、可以将多功能箱投放到生活区的娃娃家,幼儿可以在平时的游戏过程中,练
拉拉链、穿鞋带等,提高幼儿的生活自理能力。
2、在授课过程中,教师可以为幼儿示范讲解,扣钮扣、拉拉链等的注意要领,
扣时发从下向上扣,第一个扣要对齐第一个扣眼等,让幼儿学会数学中的一从而培养幼儿的手眼协调能力,发展幼儿小肌肉群的灵活性。
3、老师可根据幼儿能力发展的不同,逐渐更换多功能插板。
达县第十二届自制教具评选作品申请表

学校公章 学校校长(负责人)签名: 年 日
月
自 制 教 具 介 绍
a
a
a b caFra bibliotekb c b
a b
b a b a c c c c b
a b a
教学 中使 用情 况和 效果
1 满足教学需要,教学效果明显,激发学生动 手能力和思考能力。 2、图 1 的面积可表示为 a2+b2+2ab,图 2 的面积可 表示为 2ab+c2,所以 a2+b2+2ab=2ab+c2,a2+b2= c2。 3 教师演示效果良好,推导简单、易懂,达到 教学的目的。
达县第十二届自制教具评选作品申请表
自制教具名称 勾股定理的证明 学科 作者 第一作者 第二作者 第三作者 制成日期 使用的主要 材料及估价 层板、木工漆 2013 年 4 月 4 日 初中数学 姓名 王进锋 作者单位 达县大堰乡中心学校
(1)把一块正方形的层板分成如图 1 所示的边长为 a 的正 方形、边长为 b 的正方形、4 块全等的直角边 a、b 分别为 的三角板。(2)将同样大小的正方形层板分成如图 2 所示 的 4 块全等的直角边分别为 a、b 的三角板、边长为 c 的正 方形。(3)将图 1、图 2 按顺序排放整齐,用塑料袋包装 好,放入一个外盒内,便于收藏和演示。
申报 作品 所提 材料 申报 者确 认事项 申报 者所 在单 位的 意见 备注
作品研究论文 论文附录(图纸、图表。调查问卷样卷等) 附件: 数据光盘或软盘 总计: 件 我(们)确认所有申报资料属实,同意公 开所申报技术资料(包卑鄙专利资料),并同意主 办单位在编写相关了版物采用。 申报者签名: 年 月 日
安阳市中小学优秀自制自制教具评选申报表

安阳市中小学优秀自制自制教具评选申报
表
-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
安阳市中小学优秀自制教具评选申报表
单位林州市十三中
姓名文化程度本科
职称中二适用学科物理
教具名称辘轳模型
教学应用及效果
应用于杠杆原理轮轴教学,能使学生形象直观地理解其杠杆原理。
自制教具介绍
辘轳,提取井水的起重装置。
井上竖立井架,上装可用手柄摇转的轴,轴上缠绕绳索,绳索一端系水桶,摇转手柄,使水桶一起一落,提取井水。
在物理教学中,辘轳应用了杠杆原理,是能够连续旋转的杠杆,支点就在轴线上,如图所示,R为轮半径,r为轴半径,F1为作用在轮上的力,F2为作用在轴上的力,根据杠杆的平衡条件有:F1R= F2r,所以轮和轴的半径相差越大则越省力,但越费距离。
中小学优秀自制教具参评作品技术资料
一、教具名称:辘轳模型
二、教具制作人:林州市十三中
指导教师: 林州市十三中
三、教具装置图:
四、教具特点及用途: 特点:教学性、科学性、创新性、实用性,能使学生直观形象的理解轮轴的原理。
用途:杠杆原理中的轮轴教学。
五、制作材料:木质
六、制作方法:手工模型制作
七、使用方法:
在物理教学中,辘轳应用了杠杆原理,是能够连续旋转的杠杆,支点就在轴线上,如图所示,R 为轮半径,r 为轴半径,F1为作用在轮上的力,F2
为作用在轴上的力,根据杠杆的平衡条
件:F1R= F2r,所以轮和轴的半径相差越大则越省力,但越费距离。
(杨洁)自制教具能手申报表

课例《公共场所的文明》获全市多媒体教育软件大赛三等奖
独立
2015.04
教学设计获甘肃省小学语文班级读书会教学设计三等奖
独立
2017.11
《<窗边的小豆豆>班级读书会方案设计》获甘肃省中小学教育教学优秀案例二等奖
独立
C、所在学校意见
学校领导签字: 学校公章:
年 月 日
备
注
教具《共振演示仪》在2017年优秀自制教具评选活动中荣获小学幼儿组一等奖。
B、与申报相关的成果 (简要说明,本页不够可增加附页)
论文/专著/专利名称
出版、登载、获奖或在学术会议上交流情况(专利授予情况)
发表或出版(专利授予日期
被推荐者主要工作业绩
起止时间
业绩名称(项目、课题、成果)
工作内容、本人贡献
(主持、参加、独立)
2013
课题《农村小学学习困难学生的研究》获张掖市教育局评比二等奖
参与
2018
课题《微课环境下培养学生自主学习语文能力的研究》
主持
2016.11
德育课《我为校园添光彩》获全省中小学德育主题大赛一等奖。
独立
2011.03
课件《凉州词》获甘肃省“数字校园杯”第二届多媒体活动二等奖
独立
目前所授课程
语文
目前授课年级
六年级
兼任其他工作
从教简历
1997.08-2000.08 山丹县李桥学区任教
2000.08-2014.08 山丹县清泉学区任教
2014.08- 山丹县三立小学任教
拥有哪些自
制教具作品
共振演示仪
参与的自制教具、实验教学或其他教研活动
共振演示仪
获得过哪些自制教具评选和教研奖励(附奖励证书复印件)
东白中心校中小学自制教具评选作品申报表

附件1 聊城市中小学自制教具评选作品申报表
名称数学算数器参评学段小学学科数学
作者刘清涛出生年月1978、6 工作单位
临清市尚店镇联
校
制作方法和使用说明自制方法:1.材料、纸盒盖、泡沫板、彩色胶纸、铁丝、
2步骤、先把泡沫纸卷成团、然后外面包上彩色胶纸、
3用铁丝把写好数的字和加减符号的泡沫圈串联在一起,之后固定在纸盒上,即完成。
使用说明:在运算加减法的时候,只需在用时转动数字泡沫圈与其对应,即可得到相应的结果,通俗易懂,使用方便。
学
校
意
见
年月日
县
教
育
局
意
见年月日
市
教
育
局
意
见年月日注:此表一式二份。
自制教具申报表格

教学中使用情况效果说明(可另附页或盘片)
在美术手工教学中,有些步骤和完成效果图,通过大屏幕和教师口述讲解难以准确、生动、直观的让学生快速的理解到位。鉴于此,我制作这个实用性较强,选材容易,且学生兴趣性高的菠萝笔筒模型,用于美术变废为宝手工制作课的教学范例讲解。
在教学使用中,通过教师的展示讲解,学生的手工制作兴趣高涨,学生的理解和制作的准确性、到位性得到的较好的提高,取得了良好的效果。
制作人单位意见
负责人签字:
单位(公章)
年 月 日
教育局
评审意见
县自制教具( )等奖
单位(公章) 年月日
备 注
温馨提示:最好仔细阅读后才下载使用,万分感谢!
2012年东阿县中小学自制教具作品评选申报表
单位:
自制教具名称
使用学科
美术
照
片
制成日期
2012.10
制作人
联系电话使用的主要材料源自废旧书本纸张,卡纸或硬纸片,圆规,剪刀,胶棒
教具简介(包括原理、特点及其用途、使用说明、教具示意图、盘片等,可另附页)
本教具根据课本上变废为宝上的范例作品,加以构思,利用身边随处可见的废旧纸张,制作而成。其特点是直观、易懂、操作性和实用性强。
全国优秀自制教具申请表

附件2编号:参评省市:省内序号:第九届(东方教具杯)全国优秀自制教具展评教师作品申报表自制教具名称:xxx申报者:xxx申报者所在单位:xxxx作品学科类别:请在确认的学科上划“√”□小学语文(XYW)√小学数学(XSX)□小学科学(XKX)□小学综合实践活动(XZH)□小学音乐(XYY)□小学美术(XMS)□小学体育(XTY)□语文(YW)□数学(SX)□物理(WL)□化学(HX)□生物(SW)□综合实践(ZH)□地理(DL)□通用技术(JS)□信息技术(XJ)□音乐(YY)□美术(MS)□体育(TY)□特教(TJ)□外语(WY)□其他(QT)全国优秀自制教具展评活动组织委员会制附件6第九届(东方教具杯)全国优秀自制教具展评参评作品技术资料一、教具名称:xxx二、教具制作人单位、姓名、邮编:Xxx三、教具的教学意义和价值xxx四、教具装置图(图1)图1五、仪器特点及用途1、特点:本教具可以旋转,能训练计算,如加法、减法等,教学知识更为生动和有趣。
2、用途:本教具可以帮助小学生复习加法、减法六、制作材料废纸皮、卡纸、废弃的螺丝钉组合七、制作方法1.在卡纸上剪一个大圆,并在圆上画两个直径不同的两个圆,如图2所示。
图22.在圆里分别写上数字3.制作螺丝,并固定在圆心上。
八、使用方法①一只手固定教具,另一只手转动教具②根据转动情况进行对相关数字进行加法和减法的练习或者乘法的练习③可以由老师操作教具与学生进行互动,也可以由学生操作教具与学生进行互动。
图3(全文完)说明:1.参评技术资料按以上式样共七部分。
请用标准稿纸誊写。
要求文字简练,字迹清楚。
使用国际单位制。
2.第六和第七部分(“制作方法”和“使用方法”)一定要尽可能详尽叙述,并用图示配以说明。
教具名称和作者地址、姓名、邮编请务必写清。
3.文中请按图1、图2…顺序依次标出图位,图可附文后。
附图请用黑墨、白纸精确描绘,请务必注明尺寸,图中注释应与文稿一一对应。
自制教具申报表.docx

自制教具申报表一、教具名称:太阳能热水器效能检测装置二、申报者:罗鑫强关滢彤李谷三、所在学校(单位):深圳市水田小学/深圳市桂园小学四、教具适用学段:(请在确认的学段上划“√”)(√)小学()初中()高中()其他五、教具适用学科:(请在确认的学科上划“√”)()物理()化学()生物()信息(√)其他科学六、教具性质:(请在符合选项上划“√”)?(√)创新教具()改进教具七、教具适用知识背景介绍:(主要介绍教具在那个年级那个单元那一节内容的教学中适用)本教具适用于教育科学出版社小学科学五年级第二单元《光》中第八课《评价我们的太阳能热水器》的内容教学,用于检测上一节课学生们自制的简易太阳能热水器其加热和保温的功能。
知识背景本节课为单元的最后一节课,在课程安排上起到总结的作用。
学生们在前几节课的学习中已经掌握光的强度与温度之间的关系;了解物体的颜色与吸热能力之间的关系;以及明确物体的摆放位置与阳光照射角度之间的关系。
本节课用过将之前的知识综合运用,自制成一个简易的太阳能热水器并检测其加热和保温的功能。
教具使用简介:1、教具的特色(创新性、解决或改善的问题)A.本教具根据科学课本实验设计,与实际教学紧密相连;B.本教具小巧便携,适合大班教学时学生人手一个操作;C.本教具将电源开关、充电接口均引出至合适位置,适合长期使用;D.本教具制作使用所有零件均为标准件,或者本校创客实验室现有器材,可快速量产;E.本教具趣味性大,激发学生学习兴趣;2、教具的制作方法(实验所需器材、设计图与组装图、程序设计与源代码)a.实验所需材料b.设计图与组装图图1 教具面板(掌控板固定用M3沉头螺丝孔位)图2 教具面板背面(掌控板传感器嵌入孔位)图3 教具底座正面(开关、充电口、蜂鸣器孔位)图4 教具底座反面图5 教具底部面板(30mm内径卡环)图6 教具底部面板背面(USB-DIP转接板螺丝及传感器孔位)图7 组合后完整实验装置(正面)图8 组合后完整实验装置(侧面)图9 引出开关、充电座的掌控宝c.程序设计与源代码3、教具的使用方法(教学过程设计、教具使用演示视频)课程导入通过前几节课的学习,相信你已经掌握了光的强度与温度之间的关系以及了解了两个鞥够获得更多光和热的方法,那么我们就将这些知识运用起来,自己动手做一个简易的太阳能热水器吧!最后我们来看看哪一组同学做的热水器性能最好!实验活动:检测简易太阳能热水器的加热和保温功能实验准备:已经制作完成的太阳能能热水器、检测装置实验步骤:1)塑料瓶内装入350ml冷水,记录初始水温。
自制教玩具申报表

作品
类别
作品名称
申报单位
申报者
提交资料情况
(请在□内打√)
备注
第一作者
第二作者
第三作者
01
运动类
《作品申报表》纸质2份□
《作品申报表》电子版1套□
……
科学类
……
建构类
……
语言阅读类读类
……
美工类
……
表演类
……
角色类
……
益智类
……
音乐类
25
其他类
附件1:
山东省第三届幼儿园优秀自制玩教具评选活动
参评作品申报表
申报单位概况
园所名称
办园类型
地址
邮编
园所规模
托班数
小班数
中班数
大班数
混龄班数
负责人姓名
电话
邮箱
申报者概况
第一作者
姓名
民族
职称/职务
申报者
免冠照片
学历
性别
年龄
邮箱
手机
单位名称
单位电话
单位地址
邮编
第二作者
姓名
民族
职称/职务ห้องสมุดไป่ตู้
申报者
免冠照片
学历
性别
申报单位意见
单位盖章
单位负责人签名:年 月 日
市教育局意见
同意上报该作品参加第三届全省幼儿园优秀自制玩教具展评活动。我们已要求该作者所在单位及其上级主管部门对该作品做了资格审定,申报内容属实。
主管领导签名:教育局盖章
年 月 日
备 注
附件2
山东省第三届幼儿园优秀自制玩教具评选活动
__ __市参评作品
长治市自制教具、幼儿园教具申报表1

(可另加附页)
教学情况使用情况 和效果 制作人所在单位意 见 参评单位主管部门 意见
在整个教学过程中学生可以直观的看到世博馆的外表形象,从 而在外表能对各个馆进行区分认识。(盖章)年月日
(盖章)
年
月
日
长治市自制教具、 长治市自制教具、幼儿园教具申报表
申报单位: 自制教具名称 制作人单位 使用材料 黎城县北坊小学
走进世博 北坊小学六(2)班 废旧光盘、袜子、红 绳
使用学科 制作人 估 价
科学
栗曹洵
自制教具简介
利用废旧的光盘、再将袜子剪成宽窄一样的圈,把世博会的图片剪成光盘一样大小 的圆形,再用废旧红色袜子剪成的圈将世博馆的图片和光盘延边固定好,最后用红绳串 联成中国结,代表着喜庆和永久。 本教具可以利用在科学课程中,它能让同学们一目了然的了解我们的世博馆的外部构 造,直观地欣赏鲜明的色彩,更让我们加深对每个世博馆的印象,从而让我们感受到世 博馆的外在美。
(徐军)自制教具能手申报表

业绩名称(项目、课题、成果)
工作内容、本人贡献
(主持、参加、独立)
2016.6-2018.6
课题通过省级鉴定
主持
2018.5
论文发表在《学周刊》
独立
2017.8
论文发表在《中小学电教》
独立
2019.3
全省信息技术公开课三等奖
独立
2018.5
全县优质课评选科学三等奖
独立
2018.3
“一师一优课”评选中获市级一等奖
数学、科学
目前授课年级
六年级
兼任其他工作
科学器材室
从教简历
2000.8-2014.8 在山丹县老军学区任教
2014.8-至今 在山丹县三立小学任教
拥有哪些自
制教具作品
小学科学电路演示板、显微镜、太阳、月亮、地球公转自转仪、全方位立体几何线条拓展仪。
参与的自制教具、实验教学或其他教研活动
参与的自制教具有数学口算卡、圆的体积计算模具、全方位立体几何线条拓展仪。
获得过哪些自制教具评选和教研奖励(附奖励证书复印件)
教具《全方位立体几何线条拓展仪》在2017年优秀自制教具评选活动中荣获小学幼儿组一等奖。
B、与申报相关的成果 (简要说明,本页不够可增加附页术会议上交流情况(专利授予情况)
发表或出版(专利授予日期
被推荐者主要工作业绩
独立
C、所在学校意见
学校领导签字: 学校公章:
年 月 日
备
注
附件3
山丹县2019年自制教具能手申报表
被 推 荐 者:徐军
被推荐者所在学校:山丹县三立小学
A、被推荐者情况
被推荐者情况
姓名
性别
男
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
全国优秀自制教具申请表
附件2
编号:
参评省市:
省内序号:
第九届(东方教具杯)全国优秀自制教具展评
教师作品申报表
自制教具名称:xxx
申报者:xxx
申报者所在单位:xxxx
作品学科类别:请在确认的学科上划“√”
□小学语文(XYW)√小学数学(XSX)□小学科学(XKX)
□小学综合实践活动(XZH)□小学音乐(XYY)□小学美术(XMS)
□小学体育(XTY)
□语文(YW)□数学(SX)□物理(WL)
□化学(HX)□生物(SW)□综合实践(ZH)
□地理(DL)□通用技术(JS)□信息技术(XJ)
□音乐(YY)□美术(MS)□体育(TY)
□特教(TJ)□外语(WY)□其他(QT)
全国优秀自制教具展评活动组织委员会制
第一作者
姓
名xxx
性
别女
民
族汉
出生
年月xxx
学
历本科
专
业xxx
专业
技
术职
务
教师
单位
全名xxx
电
话xxx 单位
地址xxx
邮
编xxx
家庭
地址xxx
移
动
电
话
xxx
E-
mail xxx
身
份
证
号
xxx
第二作者
姓
名
xxx
性
别
女
民
族
汉
出生
年月
xxx
学历本科专
业xxx
专
业
技
术
职
务
教师
单位
全名xxx
电
话xxx 单位
地址xxx
邮
编xxx
家庭
住址广东省广州市番禺区
移
动
电
话
xxx
E-
mail xxx
身
份
证
号
xxx
第三作者
姓 名 性别 民族 出生
年月
申报者 免冠照片
学历
专业
专业技术职务
单位全名 电话 单位地址 邮编 家庭住址 移动电话
E-mail
身份证号
自制教具名称
方向导航仪
制成日期2016-02-24
专利情况
申 请号 批准号 申请人姓名 批准日期(附专利批准证书复印件)
申 请 日期 论文发表情况
登载论文的报刊名 刊登
日期
登载论文的题目
使用的主要 材料及估价
外协项目 及估价 自
制 教
1、 教具名称:
xxx 2、 使用材料:
xxx
3、 制作方法:
①
xxx 。
②xxx 。
③xxx 。
就这样,一个简易的
xxx 就制作成功了。
具 介 绍
4、 使用方法:
①
xxx ②xxx ③xxx
5、 教具特点:
①可以循环使用,具有环保性 ②操作简单,便于运用 ③教具颜色明艳,吸引学生的学习积极性,具有趣味性。
6、 教具用途:
该教具用于教学小学数学xxx 的知识运用中。
7、 运用对象:
xxx 年级学生
教情 学况 中和 使效 用果
这个教具的应用于
xxx 中,也可以应用于xxx 环节。
本教具的设计具有xxx 好处。
有以下效果:①xxx 。
②xxx 。
③xxx 。
④
xxx 。
总体来说,让学生在学中玩,玩中学习,寓教于乐。
教学效果良好
提
供的
材
料
申
报作品所
□ 作品研究论文
附件:□ 论文附录(图纸、图表、调查问卷样表等)
√ 数据光盘或软盘 总计: 1 件。
申报者确认事宜
我(们)确认所有申报资料属实。
同意公开所申报技术资料(包括专利资料),并同意主办单位在编写相关出版物时采用。
申报者签名: 年 月 日
申单 报位 者的 所意 在见
学校盖章
学校校长(负责人)签名: 年 月 日
新
疆生产建设兵团教育局意见
省(自治区、直辖市)教育厅(教委),
该作品于 年 月 日在 省(区、市)第 届自制教具展评
活动被评为优秀作品 等奖。
同意上报参加第九届(东方教具杯)全国优秀自制教具展评活动。
我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定,申报内容属实。
分管厅长(主任、局长)签名: 教育厅(教委、局)盖章
年 月 日。