中青年高血压的临床特点及诊疗指南

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。我国高血压患病率一直呈明显上升趋势[1]。近年来高血压发病逐渐年轻化，中青年已成为高血压发病的一个独特的群体。今年10月，随着以中青年高血压患者为关注对象，全世界范围内首部针对中青年血压管理的共识性文件《中国中青年高血压管理共识》（以下简称《共识》）在《IntJClinPract》正式发布，使中青年高血压患者的诊治掀开了新的一页。

一、中青年是一个独特的群体。

《共识》所指中青年发病人群是指≥18岁至＜65岁患者。中青年人是社会的“中坚力量”，比老年群体承担着更大的就业、生活和家庭压力，更易处于紧张焦虑状态。作息不规律、吸烟、饮酒、久坐缺乏运动等不良生活习惯，在中青年人群中存在比较普遍。中青年人群超重、肥胖、患糖尿病等代谢综合征的比例高于老年人。与老年高血压相比，中青年高血压的发病机制、临床表现等具有特殊性。因此，中青年高血压的临床评估和治疗策略与老年患者不同。

二、中青年高血压发病机制及病理生理改变

中青年人群需要面对较大的生活、工作压力，情绪也常处于紧张状态，再加上不规则的睡眠和饮食，易导致交感神经系统处于异常兴奋状态，而交感神经活动的频繁增加，可直接通过血管收缩、血管紧张度增加导致血压升高，另外还可刺激儿茶酚胺、去甲肾上腺素和肾上腺素的分泌增加，进一步地导致血压持续升高。

交感神经过度兴奋是其有别于老年高血压的重要的病理生理学改变；中青年高血压以舒张压升高为主，可能由于中青年人群动脉弹性尚好，可缓解动脉壁压力，故收缩压升高不明显；而外周阻力未减轻，使舒张压升高明显，常表现为单纯舒张期高血压（IDH）或混合性高血压（SDH）。中青年高血压患者的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性明显增高，不同年龄原发性高血压患者RAAS 的整体活性状态不同，患者越年轻，RAAS活性越高。从而为临床选择用药提供了理论指导。

三、中青年高血压的特点[2,3]

中青年高血压患者常常具有以下临床特点：1.缺乏典型症状；2.多数为轻度高血压，常无明显临床症状，体检发现高血压者比例高，临界高血压或一级高血压常见。3.舒张压升高常见；4.超重/肥胖、合并代谢异常比例高；5.家庭血压监测比例低；6.据调查显示其知晓率、治疗率和控制率比老年高血压更低；7.治疗依从性差、血压控制率低，留存隐患多。一项流行病学调查发现，高达80%的中青年高血压患者已发生亚临床靶器官损害：其中左心室肥厚（LVH）、颈动脉斑块、颈动脉内中膜厚度（IMT）增厚和微量白蛋白尿的患病率分别达到37.7%、38.2%、35.4%和33.7%。

四、中青年高血压治疗策略

《共识》针对中青年降压目标、特定人群治疗、血压波动、多重用药等方面均作

了详细阐述。让我们来看一下，中青年高血压的药物治疗与老年有何不同。

先来看看《共识》给出的七大推荐意见[2]

1.鼓励应用家庭血压监测、动态血压监测等“诊室外”血压测量手段，用于高血压的诊断。

2.应积极筛查心血管疾病危险因素，并进行心血管综合风险的评估和分层。

3.一般高血压患者，常规推荐目标<140/90mmHg，能耐受者推荐目标为＜130/80mmHg。对于合并糖尿病或心力衰竭等并发症的患者，应按照相关指南进行个体化血压管理，推荐治疗目标为＜130/80mmHg。

4.提倡积极的生活方式干预作为高血压管理的有效手段。

5.无心血管并发症的高血压患者，常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药。由于交感神经系统和肾素-血管紧张素系统（RAS）过度激活在中青年高血压患者中更为常见，因此，β受体阻滞剂和RAS抑制剂（ACEI/ARB）可有效降低这些患者的血压（尤其是舒张压），应作为首选。其中β受体阻滞剂更适用于伴合并心率增高、冠心病、心衰的患者，而ACEI/ARB更适用合并代谢紊乱或慢性肾脏病的患者。此外，ACEI/ARB也被推荐用于冠心病或心衰患者（与β受体阻滞剂的优先级相同）。

6.对2级或3级高血压患者，以及合并多种心血管疾病危险因素的高危患者，或单药治疗无效的患者，可启动联合治疗。推荐ACEI/ARB与二氢吡啶CCB或噻嗪类利尿剂联合使用，也可以采用β受体阻滞剂与CCB或利尿剂联合;对于舒张压和心率均升高的患者，可以选择β受体阻滞剂与ACEI/ARB联用。不推荐ACEI 与ARB的组合。

7.对伴发危险因素的高血压患者应采取积极、综合的预防和治疗策略。

可以看出对于中青年高血压的管理，健康的生活方式是干预中青年高血压的基础。戒烟限酒、减少钠盐摄入、加强锻炼、控制体重都有利于降低血压。药物应该立足机制优化治疗，兼顾个体化治疗策略。虽然交感神经兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性升高是中青年高血压的两个重要特点；β受体阻滞剂和RAS抑制剂为首选。但《共识》同时指出：临床常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药。提示中青年高血压复杂性和治疗的特殊性。其可能机制是随年龄增加，交感神经紧张性及体内代谢水平降低，肾小球球旁细胞合成和分泌功能减弱，肾素分泌量也随之减少，因此RAAS的整体活性降低。除此之外，RAAS还与高血压靶器官损害的发生直接相关。因此，临床必需选择其它抗高血压药物，才能获得疗效。有鉴于此，临床医生应该注意以下五个方面：

1.干预无效，尽早治疗。《共识》认为1级高血压在数周生活方式干预下血压仍不达标时刻考虑药物治疗。而2级或3级高血压、心血管疾病风险高危、或者

已经合并心血管疾病的患者，应在生活方式干预的同时应考虑联合药物治疗。

2.针对机制，选择用药。《共识》特别指出β受体阻滞剂是一类异质性较大药物，不同选择性、溶解性和有无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂，具有不同的药代动力学特征和临床作用。一般认为，以美托洛尔为代表的具有较高β1选择性、良好脂溶性、以及无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂更适合高血压治疗。我国目前临床常用口服β受体阻滞剂包括美托洛尔（平片、缓释片）、比索洛尔、卡维地洛及阿罗洛尔[5]。应关注β受体阻滞剂与其他药物的相互作用。

3.联合用药，强效达标。在联合用药方面，《共识》认为2级或3级高血压可选择初始两药联合，优选的方案包括：ACEI/ARB或β受体阻滞剂+CCB/噻嗪类利尿剂，或者ACEI/ARB+β受体阻滞剂（优先推荐单片复方制剂）；若两药联合仍不达标，可选择三药联合：ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB+β受体阻滞剂+CCB或ACEI/ARB+β受体阻滞剂+噻嗪类利尿剂。

4.规范用药，维持治疗。中青年患者用药时应遵循医嘱，注重规范性和依从性，不可随意停药。以防止血压波动，病情出现反复，导致不良事件发生。

5.提高患者依从性，推荐单片复方制剂和移动网络干预。减少所服药物种类和次数，给予患者单片足剂量的药物治疗，（《共识》优先推荐单片复方制剂）有助于改善患者依从性并获得持久的降压效果[5]。近年来，运用移动网络干预对社区中青年高血压管理研究方兴未艾，运用移动网络信息化形成医患互动，更易被