手卫生依从性的PDCA循环管理精编版
手卫生依从性PDCA的循环管理-
• 护士长不定期领取足量的消毒用品及干手纸，改变以往 用毛巾或工作服擦手的坏习惯
以往擦手的方式
消耗品的使用
D
• 手消毒剂领取量平均每月每床每次消耗量：（七月-九月）
上升
1.5ML
2-3-ML
每月接触病人手消毒剂消耗量：
上升
230.4ML
384ML
手毒剂
七月：3.6瓶 八月：5.76瓶 九月：10.45瓶 (500ML/瓶)
C • 手卫生的检查主要包括查看各临床科室手卫生相关产品 的日常消耗量、科室内医护人员对手卫生相关知识的了 解程度、定期在全院范围内抽检医护人员执行手卫生的 具体效果，观察并记录手卫生依从性情况。发现问题后， 检查人员应主动及时提醒，并督促其改正，保证患者医 疗安全。
检查督 促表
2016年九月份血透室抽查医护人员（医生2人，护士4人，清洁工1人）一周的手卫生 情况：
•
2.由护士长到库房领取足量的洗手用品
• （ 检查阶段）
• 2016年7月15—30日 1.由科主任，护士长感控护士不定期抽查 护士手卫生知识
•
2. 不定期抽查医务人员的洗手步骤及时间
•
3.抽查医务人员手卫生细菌培养
• （整改阶段）
• 2016年8月
1.找出存在的原因，提出整改措施
P
•
2. 加强检查，科室自查，落实各项措施
• 2016年9月
通过调查医务人员手卫生依从性差，分析存在
的不足，讨论整改措施，做出评价。
• （总结阶段）
• 找出未完成的问题，进入下一个PDCA循环。
实施阶段（DO）
增强洗手知识和意识
D
• 1.组织全科医务人员进行系统的知识培训，形式包括讲
手卫生PDCA管理
骨科手卫生（PDCA管理）一、PIan——计划1、改进项目名称：提高医护人员手卫生的依从性及正确率，减少院内感染。
2、持续改进计划项目提出的背景：大量资料显示，保持手卫生是有效预防控制病原体传播，从而降低院内感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。
医护人员包括护工的手在诊疗护理过程中与危重病人接触的机率最高。
有文献报道，在一般护理操作中，手部细菌污染数量一般为（103-105）cfu/c㎡以上；工作繁忙时，手部细菌量成倍的增加，护士为患者吸痰占细菌达106 cfu/c㎡，给患者清洗会阴手污染细菌多达1010106 cfu/c㎡以上。
医护人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率100%，1/3的医院感染可通过严格的手卫生来得到有效控制，用肥皂水后医务人员手部菌量比操作中手部的带菌量下降了65%-84%，而且洗手次数越多手部细菌减少越明显，因此重视手卫生是控制医院感染的关键。
由于缺乏有力的督促和监督，医务人员对六步洗手方法重视不够，手卫生的依从性及正确率一直不高。
为进一步加强对手卫生六步法正确性考核，切实落实《医务人员手卫生规范》要求，2016年4月起，对医务人员实施手卫生六步法的培训与考核。
3、现状，手卫生依从性长期不足20%，正确率不足50%。
4、计划完成时间（从2016年4月—2016年9月）。
5、实施部门：骨科。
6、项目负责人：程** 王** 蒋** 柯** 吴**7、制定预期目标，作出计划：我科计划：要求每个医务人员及后勤人员掌握六部洗手法，要求手卫生正确率100%，总体依从性大于95%。
8、影响手卫生的主要原因：（1）医护人员意识：医护人员对接触不同患者需要洗手的必要性和重要性认识不够；多数医护人员认为戴手套就可以避免手污染，所以摘手套后不再重视洗手和手消毒；普遍认为接触患者或对患者进行操作后需洗手，主要是为了保护自己，忽视了接触患者前的洗手及操作前的洗手；（2）少数医护人员缺少职业责任感，认识不到手卫生对控制医院感染的重要意义；（3）手卫生依从性及正确率从高到低分别为：医师、护士、护工、保洁员，尤其是护工和保洁员手卫生的依从性非常令人担忧；（4）医护人员工作量大，无充足时间洗手，或匆匆洗手达不到要求，只是随便洗洗了事；（5）工作区域的洗手池数量有限，未配备干手纸巾、干手器、干手时间长，影响工作效率，另外，也未配备护肤用品。
内镜室运用PDCA循环管理提高手卫生依从性
内镜室运用PDCA循环管理提高手卫生依从性内镜室作为一个致力于提供高质量内镜检查和治疗的医疗部门，手卫生依从性是保证患者安全的重要环节之一、通过运用PDCA循环管理方法，可以有效提高内镜室的手卫生依从性，从而减少交叉感染的风险，提高医疗质量。
PDCA循环管理方法，即计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、行动（Act），是一种持续改进的管理工具。
下面将分别论述在内镜室中如何运用PDCA循环管理提高手卫生依从性。
一、计划（Plan）在计划阶段，内镜室需要制定手卫生依从性的目标和相应的措施。
首先，内镜室需要制定一个明确的目标，如“将手卫生依从性提高到95%以上”。
接下来，根据目标，制定相应的策略和行动计划，包括制定手卫生的操作规程、培训医护人员的手卫生知识和技能、购置合适的洗手消毒设备等。
二、实施（Do）在实施阶段，内镜室需要按照计划进行手卫生依从性的落实。
首先，医护人员应接受手卫生知识和技能培训，并了解手卫生操作的重要性和方法。
其次，内镜室应建立手卫生操作规程，明确洗手和消毒的具体步骤和要求，并将其张贴在易于查看的位置，方便医护人员操作时查看。
此外，内镜室还应购置合适的洗手消毒设备，确保设备正常工作，便于医护人员进行手卫生操作。
三、检查（Check）在检查阶段，内镜室需要对手卫生依从性进行定期的监测和评估。
可以通过观察、问卷调查等方式，对医护人员的手卫生依从性进行评估。
收集到的数据可以包括医护人员的手卫生操作比例、操作步骤的准确性等。
此外，还可以通过患者满意度调查等方式，了解患者对医护人员手卫生依从性的感知和评价。
四、行动（Act）通过分析收集到的数据，内镜室可以进行相应的改进措施。
首先，可以对手卫生知识和技能进行再次培训，帮助医护人员提高手卫生操作的准确性。
其次，可以针对操作规程进行优化和调整，避免操作步骤过于复杂，提高医护人员的依从性。
此外，还可以加强内部沟通和协作，通过团队合作的方式，共同提高手卫生依从性。
手卫生依从性PDCA循环管理
手卫生依从性PDCA循环管理医院感染是当前医院管理的一大难题，是影响医疗质量的主要问题，也成为病人安全的一项重大威胁。
其中，医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，所以手卫生是预防和控制医院感染散发和流行暴发非常重要的因素。
手卫生（handhygiene）：是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
从2012年起我院开展了手卫生依从性调查，检查发现手卫生合格率低。
为提高医护人员手卫生依从性，我院于2013年将PDCA循环应用到医院手卫生管理中，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。
PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用，它是开展所有质量活动的科学方法。
改进和解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运用PDCA循环的科学程序。
它的运作模式如图1所示：根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下：一、Plan(计划）1. 资料收集：通过每季度对各科室部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到一段时期内我院医护人员手卫生合格率数据。
如图2：2.分析原因：根据我院前期手卫生依从性差的问题，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下：培训制度担心清洁用品的安全性院内洗手氛围不足工作忙碌，无时间洗手怀疑洗手价值人员环境3.确定目标：根据《医院管理规范》、《消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》及二甲评审要求，加快医院的洗手、干手等设施改造，营造良好洗手氛围；加强手卫生培训，提高医护人员对手卫生重要性的认识，不断提高手卫生依从性，提高洗手正确率。
争取在二甲评审前，手卫生依从性达到95%及以上，洗手正确率达到95%及以上。
4.计划：1）向上级领导提出逐步改造手卫生设施申请，对把部分医院水龙头改造成感应式水龙头提出具体建议，增设干手、速干手消毒剂等设备；2）印制宣传画板，张贴于各科室；3）制定培训计划，由院感科和各科室定期培训。
手卫生PDCA
手卫生PDCA一、PDCA概念简介PDCA循环，即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act）四个阶段，是一种广泛应用于质量管理和过程改进的方法。
手卫生是医疗机构中最基本、最重要的预防感染措施，提高手卫生质量对降低医院感染发生率具有重要意义。
本文将结合PDCA循环，详细阐述手卫生管理的内容。
二、计划（Plan）1.现状分析（1）手卫生知识掌握程度：医护人员手卫生知识掌握不全面，部分人员对洗手的重要性认识不足，对洗手指征、洗手方法等了解不够。
（2）手卫生设施：部分医疗机构手卫生设施不完善，如洗手池数量不足、洗手液质量不合格、干手设施不齐全等。
（3）手卫生依从性：医护人员手卫生依从性普遍较低，尤其在繁忙时段，洗手频率和时长不能保证。
（4）手卫生监测：手卫生监测体系不健全，不能及时发现和纠正手卫生问题。
2.目标设定（1）提高医护人员手卫生知识水平。
（2）完善手卫生设施，提高洗手设施配备率。
（3）提高医护人员手卫生依从性。
（4）建立完善的手卫生监测体系，降低医院感染发生率。
3.措施制定（1）加强手卫生培训：组织医护人员参加手卫生知识培训，提高手卫生意识。
（2）优化手卫生设施：增加洗手池数量，配备合格的洗手液、干手设施等。
（3）制定手卫生制度：明确洗手指征、洗手方法、洗手时长等要求，加强对医护人员手卫生行为的监督。
（4）开展手卫生宣传活动：利用各种渠道，如海报、宣传册、视频等，提高医护人员手卫生意识。
（5）建立手卫生监测体系：定期对医护人员手卫生情况进行监测，发现问题及时整改。
三、执行（Do）1.实施培训：组织医护人员参加手卫生知识培训，确保培训覆盖面。
2.优化设施：根据实际情况，增加洗手池数量，配备合格的洗手液、干手设施等。
3.制定并落实手卫生制度：将手卫生制度纳入医院管理制度，确保医护人员知晓并遵守。
4.开展宣传活动：在医院内部开展手卫生宣传活动，提高医护人员手卫生意识。
5.建立监测体系：制定手卫生监测计划，定期开展监测工作。
运用PDCA循环管理提高手卫生依从性-PPT
手术室 2015年4月21日
2008年是联合国大会订立的国际环境 卫生年，促进用肥皂洗手公私伙伴组织 （PPPHW）发起“全球洗手日”活动倡 议，号召全世界各国从2008年起，每年 10月15日开展用肥皂洗手活动。目的是呼 吁全世界通过"洗手"这个简单但重要的动 作，加强卫生意识，以防止感染到传染病。
周佳俊、王雨佳
3月1-3月30 护全科士知长晓暗并访整手改卫生执行情况，总结问题所在，席中娣
六步洗手法
掌心相对揉搓
手指交叉，掌心对手背揉搓
手指交叉，掌心相对揉搓
弯曲手指关节在掌心揉搓
拇指在掌中揉搓
指尖在掌心中揉搓
制度考核
手卫生培训
业务学习
PDCA 案例应用
———提高手卫生依从性
检查（C）
依从性 正确率
PDCA 案例应用
———提高手卫生依从性
效果评价（A）
手卫生1-3月依从性持续质量改进前后对比
120.00%
100.00%
80.00% 60.00% 40.00%
一月 二月 三月
20.00%
0.00%
医生依从率 医生正确率 护士依从率 护士正确率 麻醉师依从率 麻醉师正确率
图表可见，经过2个月的整改，手卫生依从性明显提高，依从率 由原先的85%上升到95%，正确率由原先的87%上升到100%。
PDCA 案例应用
———提高手卫生依从性
制定计划（P）
01
02
03
主题 选定
设立 目标
对策 拟定
主题选定
手卫生依从性低， 提高手卫生依从 性
2015年1月手卫生依从性调查结 果显示手卫生依从性85%，正确 率90%，远低于院感科年初制定 标准：（手卫生依从率达到90%， 正 确 率 达 到 100% ） 。 手 卫 生 是 防控院内感染的重要质控环节， 确立为质控主题。
(完整)手卫生依从性PDCA循环管理
手卫生依从性PDCA循环管理医院感染是当前医院管理的一大难题，是影响医疗质量的主要问题，也成为病人安全的一项重大威胁。
其中，医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，所以手卫生是预防和控制医院感染散发和流行暴发非常重要的因素。
手卫生（handhygiene）:是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
从2012年起我院开展了手卫生依从性调查，检查发现手卫生合格率低。
为提高医护人员手卫生依从性，我院于2013年将PDCA循环应用到医院手卫生管理中,使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。
PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用，它是开展所有质量活动的科学方法。
改进和解决质量问题,赶超先进水平的各项工作，都要运用PDCA循环的科学程序。
它的运作模式如图1所示：根据PDCA要求,我院执行手卫生管理具体情况如下：一、Plan（计划)11。
资料收集：通过每季度对各科室部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到一段时期内我院医护人员手卫生合格率数据。
如图2：2。
分析原因：根据我院前期手卫生依从性差的问题，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因,并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下：培训制度未熟练掌握洗手指针洗手设施不完善缺乏正确洗手或擦手知识手卫生用品取得欠方便担心清洁用品的安全性院内洗手氛围不足工作忙碌，无时间洗手怀疑洗手价值人员环境3。
确定目标：根据《医院管理规范》、《消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》及二甲评审要求,加快医院的洗手、干手等设施改造，营造良好洗手氛围；加强手卫生培训，提高医护人员对手卫生重要性的认识，不断提高手卫生依从性，提高洗手正确率。
争取在二甲评审前，手卫生依从性达到95%及以上，洗手正确率达到95%及以上。
4.计划：1）向上级领导提出逐步改造手卫生设施申请，对把部分医院水龙头改造成感应式水龙头提出具体建议，增设干手、速干手消毒剂等设备;2)印制宣传画板，张贴于各科室；3）制定培训计划，由院感科和各科室定期培训。
PDCA提高医务人员手卫生依从性
学生
硬件设备
Plan
主要影响因素
手卫生不达 标
Plan
制定措施，提出行动计划：实现全科人员手卫生依 从性≥95%。
what 建立手卫生督查组 why 达到等级医院评审标准，及时发现问题，解决问 题，杜绝医疗安全隐患。
who
科主任牵头，全科人员共同参与，医院院感科监 督指导。
wher 本科室所有诊疗室和手术室。 e
DO
工作安排：
学生（进修生、研究 生、实习生）
1 、认真学习手卫生相关 知识并落实于临床工作中； 2 、可以向患者及陪护者 进行手卫生宣教和指导活 动，形成医患互动和监督；
3 、配合填写手卫生调查 表。
DO
工作安排： 医院院感科： 1 、为科室手卫生培训提 供技术支持和培训资料；
2 、抽查科室医务工作者 洗手依从性及手卫生效果 监测。
Action
院感科：
1 、继续提供技术支持和培 训资料；
2 、不定期抽查洗手依从性 及手卫生效果监测。
Action
1、继续以各种形式进行宣传教育包括对进修人 员、实习生、研究生、患者等； 2、不断组织督察人员进行手卫生依从性的检查， 分析原因进行改进；
3、将上一轮未解决的问题带入下一循环，继续 进行PDCA。
how
做好宣传和培训，完善科室手卫生设施，加强科 室工作人员手卫生意识并定期检查。
when 2016年1月开始计划，4月开始执行改进，9月开 始总结。
DO
根据行动计划严格实施：
when 2016年1-3月自查准备 阶段 what 1、完善科室硬件设施：新版本洗手图，洗 手时机、口诀图；修订手卫生制度和检查标 准；增加手卫生设施，要求医生护士随身携 带快速手消剂； 2、向医院院感染寻求技术支持及培训资料； 3、成立手卫生督查组，制作手卫生检查表 格。 1、围绕自查阶段发现的问题，提出改进措 施； 2、加强检查、质控，落实各项制度； 3、将各项措施纳入学生的培训和工作人员 的绩效考核中。 1、分析汇总问题，总结工作； 2、找出未解决的问题，纳入下一个PDCA 循环。
手卫生依从性的PDCA循环管理完整版
手卫生依从性的P D C A循环管理HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】手卫生依从性的PDCA循环管理一、计划阶段（P）1.手卫生依从性调查情况手卫生（handhygiene）是降低医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的措施。
国外资料报道：医院感染80%是由手引起的；国内资料显示：医院感染30%是由手传播。
可想而知：手卫生的重要性，然而，今年2月份、3月份我们科手卫生的检查情况却不尽如人意：2.组织管理因素：（1）对于手卫生宣传、教育不到位（2）培训不到位（培训次数较少、参加人员数量不足、新进人员未能及时培训、带教实习生时未规范示教）。
（3）相关制度与规范不完善（考核机制不完善、奖惩制度落实不到位）。
医院院感科监管不到位。
洗手设施因素：（1）手卫生配备设施不完善（2）水龙头不规范，洗手池设置不合理。
（3）洗手液、手消毒剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。
（4）干手设备欠缺。
人员因素：（1）认为戴手套可替代洗手或手消毒。
（2）对手卫生控制院感作用认识不足。
（3）工作忙不方便，没时间洗手。
（4）不了解洗手指征。
（5）缺乏正确洗手或擦手知识。
（6）担心清洁用品的安全性。
3.改进措施（1）完善相关制度、规范，加大培训力度，加强监管力度（2）熟悉手卫生指征，掌握手卫生方法，提升重视度（3）完善手卫生相关配套设施二、实施阶段（D）1.创造手卫生氛围，提高手卫生意识：采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医务人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。
2.加强教育培训，掌握手卫生知识：培训有计划并定期考核培训效果，发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，继续暗访自查手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。
经常性地以各种方式现场提问，采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法。
运用PDCA循环管理提高手卫生依从性最新版
PDCA 案例应用
——— 提高手卫生依从性
P1 选定主题
手卫生依从性低 ， 提高手卫生依从 性
2016 年 4 月全院手卫生依从性 基线调查结果显示手卫生依从性 66%，正确率62%，远低于二甲医 院标准：（手卫生依从率达到 95%， 正确率达到 95%，重点科室达到 100%）。手卫生是防控院内感染 的重要质控环节，确立为质控主题。
运用PDCA 循环管理 提高手卫生依从性
控感科 2017年5月18日
案例背景
2 0 0 8 年是联合国大会发起 “全球洗手日”活动倡议，号召全 世界各国从 2008 年起，每年 10 月 15 日开展用肥皂洗手活动。目的 是呼吁全世界通过 洗手 这个简单 但重要的动作，加强卫生意识，以 防止感染到传染病。
一次循环
展望
? 在往后的工作中： ? 1）继续加强各类人员的手卫生培训和考核。 ? 2）提高对数据收集、分析的能力，细化数据项目，做到善用数
据说话。
谢谢聆听！
fice
Make Presentation much more fun
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
? 5月5日世界手卫生日
? 迄今，全球共有168个国家的 近1.6万个卫生机构加入了 WHO发起的“拯救生命 清洁你 的手”全球运动，承诺在提供 保健服务时，将落实保持手部 卫生的最佳做法。
案例背景
手是致病菌传播的主要媒介，医院感染通常是直接 或间接借手传播，洗手不仅是为了保护自己，更重要 的是能预防医院感染，保护患者。医护人员通过手传 播病原菌造成的医院感染占所有医院感染原因的 30%， 因此严格执行手卫生可降低30%的医院感染。 WHO提 出，手卫生是最有效、方便、经济的预防控制医院感 染的措施。
手卫生依从性PDCA循环管理
*****医院手卫生依从性、正确率PDCA循环管理医院感染是医院管理的一大难题，是影响医疗质量的主要问题，也成为病人安全的一项重大威胁。
其中，医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，所以手卫生是预防和控制医院感染非常重要的因素。
手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
从2016年起我院开展了手卫生依从性调查，检查发现手卫生依存性差，正确率低。
为提高医护人员手卫生依从性，我院于2016年8月初将PDCA循环应用到医院手卫生管理中，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。
根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下：一、P (计划）1. 资料收集：通过每季度对各科室部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到一段时期内我院医护人员手卫生依存率、正确率数据。
见下图1图 12.分析原因：根据我院前期手卫生依从性差、正确率低的问题，我们从制度管理、培训、环境、人员四个方面分析了原因，并以鱼骨分析图（图2）方式展示如下：图23.确定目标：根据《消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》及二甲复审要求，加快医院的洗手、干手、手卫生宣传等设施改造，营造良好洗手氛围；加强手卫生培训，除去全院培训，科室要组织科内培训。
提高医护人员对手卫生重要性的认识，不断提高手卫生依从性，提高洗手正确率。
争取在二甲评审前，手卫生依从性达到95%及以上，洗手正确率达到95%及以上。
4.制定计划：1）控感办向院领导提出逐步改造手卫生设施申请，增设干手、速干手消毒剂等设备，为鼓励使用，申请手卫生耗材费用科室少支出或不支出；2）控感办印制宣传画板，张贴于各科室，印制海报张贴于宣传栏；3）制定培训计划，由控感办联络各科室控感小组成员定期培训。
4）各科室每月自查手卫生执行情况，自查情况以报表形式上报院感科；院感科每月下科室抽查，结果将汇总反馈给各科室，结合考核制度，进行有效奖惩。
二、D (实施）1.改造洗手条件：2015年3月、2016年6月、8月、11月由控感办向院领导提出申请，对医院洗手设备进行了改造，到2017年1月末该任务基本完成。
手卫生依从性PDCA循环
反馈问题到计划阶段
01
分析问题原因
反馈问题
02
03
调整计划
深入分析手卫生依从性低的原因， 为制定更有效的计划提供依据。
将分析结果和经验教训反馈给计 划阶段，以便在制定计划时充分 考虑。
根据反馈的问题和经验教训，对 计划进行调整和完善，以提高手 卫生依从性。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
调查现状
总结词：了解情况
详细描述：通过调查了解当前手卫生依从性的现状，包括医务人员的手卫生执行情况、手卫生设施的配备情况等，为后续的 改进提供依据。
设定目标
总结词：确定目标
详细描述：根据问题的严重性和现状的调查结果，设定手卫生依从性的目标值，例如提高医务人员手 卫生依从率至90%以上。
02 D（Do）执行阶段
手卫生依从性pdca循环
目 录
• P（Plan）计划阶段 • D（Do）执行阶段 • C（Check）检查阶段 • A（Act）处理阶段
01 P（Plan）计划阶段
定义问题
总结词：明确问题
详细描述：在计划阶段，首先需要明确手卫生依从性存在的问题，例如定义什么 是手卫生依从性低，以及手卫生依从性低可能导致的后果。
制定计划
1 2
确定目标
明确手卫生依从性的目标，例如提高医护人员手 卫生依从率至90%以上。
分析现状
了解当前手卫生依从性的情况，包括执行情况、 影响因素等。
3
制定措施
根据目标和分析结果，制定具体的实施措施，如 加强宣传教育、提供方便的手卫生设施等。
实施计划
组织落实
01
确保计划的各项措施得到有效执行，明确责任人及时间节点。
手卫生依从性PDCA循环管理
手卫生依从性P D C A循环管理手卫生依从性PDCA循环管理医院感染是当前医院管理的一大难题，是影响医疗质量的主要问题，也成为病人安全的一项重大威胁。
其中，医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，所以手卫生是预防和控制医院感染散发和流行暴发非常重要的因素。
手卫生（handhygiene）：是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
从2012年起我院开展了手卫生依从性调查，检查发现手卫生合格率低。
为提高医护人员手卫生依从性，我院于2013年将PDCA循环应用到医院手卫生管理中，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。
PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用，它是开展所有质量活动的科学方法。
改进和解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运用PDCA循环的科学程序。
它的运作模式如图1所示：根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下：一、Plan(计划）1. 资料收集：通过每季度对各科室部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到一段时期内我院医护人员手卫生合格率数据。
如图2：2.分析原因：根据我院前期手卫生依从性差的问题，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下：培训制度工作忙碌，无时间洗手怀疑洗手价值人员环境3.确定目标：根据《医院管理规范》、《消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》及二甲评审要求，加快医院的洗手、干手等设施改造，营造良好洗手氛围；加强手卫生培训，提高医护人员对手卫生重要性的认识，不断提高手卫生依从性，提高洗手正确率。
争取在二甲评审前，手卫生依从性达到95%及以上，洗手正确率达到95%及以上。
4.计划：1）向上级领导提出逐步改造手卫生设施申请，对把部分医院水龙头改造成感应式水龙头提出具体建议，增设干手、速干手消毒剂等设备；2）印制宣传画板，张贴于各科室；3）制定培训计划，由院感科和各科室定期培训。
手卫生依从性PDCA循环管理
效果评估
评估手卫生依从性
现状
根据收集到的数据，评估医护人 员手卫生依从性的现状，包括洗 手、手消毒等行为的正确率、执 行率等。
对比历史数据
将当前手卫生依从性数据与历史 数据进行对比，分析手卫生依从 性的变化趋势和改进空间。
确定改进目标
根据评估结果，确定手卫生依从 性的改进目标，为后续的计划和 实施提供依据。
检查结果分析
分析检查结果
对收集到的数据进行整理、统计和分析，找出影响手 卫生依从性的关键因素和问题点。
识别改进机会
根据检查结果分析，识别出改进手卫生依从性的机会 和措施，为后续的计划和实施提供依据。
制定改进方案
根据检查结果分析和识别出的改进机会，制定具体的 改进方案，包括改进目标、措施、时间表等。
要点二
确定责任人和实施时间表
明确各项改进措施的责任人，并设定具体的实施时间表。
持续改进与优化
定期监测手卫生依从性
通过观察、记录和数据分析，定期评估 手卫生依从性的提升情况。
VS
及时调整改进措施
根据监测结果，及时调整和优化改进措施 ，以提高手卫生依从性和医疗质量。
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完善手卫生设施
增设洗手设施、提供洗手液、干手纸等必要的洗手用品。
制定手卫生管理制度
明确手卫生的标准和要求，建立手卫生考核机制，加强制度执行力 度。
02 D（Do）执行阶段
宣传教育
制作手卫生宣传海报和手册
设计吸引人的海报和手册，强调手卫生的重要性，并指导正确的洗手方法。
开展主题活动
组织手卫生主题活动，如洗手比赛、手卫生知识竞赛等，提高员工对手卫生的 认识和重视。
03 C（Check）检查阶段
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手卫生依从性的PDCA循环管理
一、计划阶段（P）
1.手卫生依从性调查情况
手卫生（handhygiene）是降低医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的措施。
国外资料报道：医院感染80%是由手引起的；国内资料显示：医院感染30%是由手传播。
可想而知：手卫生的重要性，然而，今年2月份、3月份我们科手卫生的检查情况却不尽如人意：
2.原因分析
组织管理因素：（1）对于手卫生宣传、教育不到位
（2）培训不到位（培训次数较少、参加人员数量不足、新进人员未能及时培
训、带教实习生时未规范示教）。
（3）相关制度与规范不完善（考核机制不完善、奖惩制度落实不到位）。
医院院感科监管不到位。
洗手设施因素：（1）手卫生配备设施不完善
（2）水龙头不规范，洗手池设置不合理。
（3）洗手液、手消毒剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。
（4）干手设备欠缺。
人员因素：（1）认为戴手套可替代洗手或手消毒。
（2）对手卫生控制院感作用认识不足。
（3）工作忙不方便，没时间洗手。
（4）不了解洗手指征。
（5）缺乏正确洗手或擦手知识。
（6）担心清洁用品的安全性。
3.改进措施
（1）完善相关制度、规范，加大培训力度，加强监管力度
（2）熟悉手卫生指征，掌握手卫生方法，提升重视度
（3）完善手卫生相关配套设施
二、实施阶段（D）
1.创造手卫生氛围，提高手卫生意识：采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫
生的必要性和重要性，提高医务人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。
2.加强教育培训，掌握手卫生知识：培训有计划并定期考核培训效果，发挥科室医院感染
管理小组成员的积极性，继续暗访自查手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。
经常性地以各种方式现场提问，采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法。
3.改进手卫生设施：向医院后勤部门及院部提出更换手接触式，水花四溅的水龙头，改为
非接触式或脚踏式水龙头。
在洗手池旁边配备指甲剪，护手霜，张贴7步洗手法宣传画，并配备干手设施，为医护人员洗手提供方便
4.加强监管：院感科工作人员将对科室手卫生数据及时进行分析总结，具体情况以每月、
每季度简报形式反馈给科室，并根据考核制度做出一定程度上的经济奖惩。
三、检查阶段（C）
四、处理阶段（A）
从前期监测数据可以看出目前我科采取的提高手卫生依从性的措施是行之有效的。
通过硬件方面的改造，手卫生知识的培训、督导、检查等方式，我科手卫生依从性正逐步达到等级医院评审要求。
今后我科将继续运用以上措施，在下一个PDCA循环中持续推进我科的手卫生工作。