品管圈鱼骨图PPT课件
合集下载
医院护理品管圈抗菌药物使用强度高原因分析鱼骨图ppt模板
00
要因分析
用物
培训资料 适用性差 培训设备培训设备 陈旧 损坏 病情 紧急
人员
医患 信任度差 参与指导 知识技能 用药不足 不足
资料
培训资料 数量不足
设备
患者 信息系统 医生
知识技能 重要性 不足 认识不足
药师 护士
医护信息 工作主动 沟通不畅 性不足
无房 培训设施 相距远 不完善
培训 频次少
激励措施 控制指标 不完善 不明确
病房
环境 嘈杂 害怕发 生感染
设施 观念
观念 陈旧
督导
培训 针对性不强
管理 用药规范
用药规范 未按用药 不完善 规范实施
抗 菌 药 物 使 用 强 度 高
环境
方法
制表目的：要因分析；制表时间：2017-10-20；制表人：姓名
【品管圈系列培训PPT】品管圈手法之特性要因图详解 品管圈鱼骨图解析 精品课件
对策追求型（向左）
原因追求型鱼骨图
对策追求型鱼骨图
04 HOW
原因追求型鱼骨图制作步骤
大骨展开法 （演绎法）
小骨集约法 （归纳法）
大骨展开法 1、明确问题的评价特性。 2、记上背骨。
大骨展开法
3、记上大骨（大要因）：
大骨个数以4～8个为宜, 通常依据4M1E法则（即人员、设备、 材料、方法、环境）来考虑分类， 也可以按流程分类。 大要因加框，并加上箭头指向背骨。
谢谢观看
小骨集约法
4、绘制特性要因图并补充遗
漏原因，绘制方法参见大骨展 开法。
圈选要因的方法
按“实际数据” 圈选要因
方法一、方法二
按“经验” 圈选要因
要因
原因
01
02
03
真因
绘制特性要因图的常见问题
常见问题
1、没有画上箭头记号。 2、因果关系不明确或放入无关联的要因。 3、要因未追求至真因。 4、鱼骨图内用词笼统含糊。 5、主要原因未经确认就以主观的判断来圈选、确定。 6、小要因数量不足或中要因未加以细分成小要因。
张卡片，每张卡片只能写一个想法，并且需具体明确，在 10～15分钟内应用头脑风暴法提出造成问题的不良原因。
小骨集约法
2、全体圈员开始确认语言资料，
针对每一张卡片进行讨论，删除完 全相同的因素，并可随时增加新的 想法及卡片。
小骨集约法
3、对卡片进行分类：将经常
或偶尔发生的原因依4M1E法 则加以分类，列为无关的原因 不分类。
品管圈手法之特性要因图详解
目录
01 WHAT 02 WHY 03 WHEN 04 HOW
01 WHAT
多人共同探讨、头脑风暴、因果关系 质量特性、影响质量的主要因素、次要因素 形状像鱼骨分布
品管圈工具鱼骨图 ppt课件
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图分析步骤
1、决定问题的特性-----结果
讲解会议目的，认清、阐明需要解决的问题， 就此达成一致。 ①
特性
9
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
2、特性和主骨
特性写在右边，用四方框圈起来 主骨用粗线画，加箭头标志
② 主骨
①
10
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
3、大骨和要因
大骨上分类书写3~6个要因，用四方框圈起来 ③ 大骨
11
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
要因
召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于解析 的鱼骨图的大骨通常采用5M方法。
Materials 物料
Machinery 机械
Manpower 人力
why
方法 Method
环境 Mother-nature
12
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
4、中骨、小骨、孙骨
中骨--事实
小骨 --要围绕[为什么会那样？]来写。 孙骨--要进一步来追查[为什么会那样？]来写
孙骨 中骨
13
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
5、记入中、小、孙骨的要点 要因记入[没有对策的反馈] 例：
反复寻找为什么。
品管圈工具---鱼骨图
1
目录
定义 用法
类型 结构
分析 步骤
实例 解析
QC品管圈专用图表鱼骨图冰山图柏拉图甘特图雷达图PPT演示课件
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
若素素材
添加关键词
单击添加关键词
单击添加关键词
鱼骨图平面版本-可随意编辑变颜色
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
添加关键词 添加关键词
添加关键词
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
人
添加关键词 将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。 添加关键词 添加关键词
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
若素素材
添加关键词
单击添加关键词
单击添加关键词
鱼骨图平面版本-可随意编辑变颜色
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
添加关键词 添加关键词
添加关键词
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
人
添加关键词 将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。 添加关键词 添加关键词
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
品管圈专用图表鱼骨图甘特图柏拉图PPT模板
Project Kickoff Task
Date start-end
Task
Present
Date start-end
Project End
Task
Date start-end
Task
Date start-end
Task
Date start-end
Step One Step Two Step Three Step Four Step Five Step Six Step Seven
甘特图图表系列
品管圈专业图表内含鱼骨图/甘特图/柏拉图/雷达图/冰山图/目标对比预测等
Step One Step Two Step Three Step Four Step Five Step Six Step Seven
Month
1st Week
2nd Week
3rd Week
4th Week
1234567123456712345671234567
Milestonse
Date start-end
Milestonse
Date start-end
Milestonse
Date start-end
Milestonse
Date start-end
Milestonse
Date start-end
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
Cause Cause
Cause Cause
EFFECT
甘特图图表系列
品管圈专业图表内含鱼骨图/甘特图/柏拉图/雷达图/冰山图/目标对比预测等
月份 周期
活动 项目
202X年3月
护士品管圈QCC鱼骨图护理课件
在护理工作中，鱼骨图可以帮助 护士们更好地分析问题、找出原 因、制定解决方案，从而提高护
理质量和工作效率。
鱼骨图可以帮助护士们系统地思 考问题，避免遗漏重要的细节和 环节，使问题解决更加全面和有
效。
课程目的与意义
本课程旨在帮助护士们了解品管圈QCC和鱼骨图的基本概念和方法，掌握其在护理 工作中的应用技巧。
品管圈QCC的核心是问题解决和持续改进， 通过团队合作，运用科学的方法和工具，不 断挖掘潜力，提高工作效果。
品管圈QCC在日本、台湾等地得到广泛应用， 成为企业、学校、医院等组织提高管理水平 和质量的重要手段之一。
鱼骨图在护理中的应用
鱼骨图是一种问题解决方法，通 过图形化方式呈现问题的原因和
解决方案。
案例三：优化护理流程
总结词
通过鱼骨图分析，优化护理服务流程，提高工作效率。
详细描述
使用鱼骨图对现有护理流程进行分析，找出瓶颈和低效环节。针对关键问题重新 设计护理流程，如简化操作步骤、优化人员配置、信息化管理等。实施新流程后， 评估工作效率的提高情况，持续改进并完善流程。
05
品管圈QCC与鱼骨图的结合应用
圈QCC和鱼骨图的理解和掌握。
加强团队合作
学员应积极参与跨学科团队合作， 提高团队协作能力，共同推动护理 质量的提升。
持续学习与改进
学员应保持持续学习的态度，不断 学习新知识、新技能，并将所学应 用于实践中，实现个人和团队的共 同成长。
感谢您的观看
THANKS
性和影响程度。
鱼骨图的制作技巧与注意事项
简洁明了
尽量使用简短、明确的词语描 述原因和因素。
逻辑清晰
确保箭头指向明确，因果关系 清晰，避免交叉和混乱。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
编辑版ppt
6
其他
人员
为
这 就 是
置 深度 管 过 程
操作暴力
方法 外露管
工作人员
状态
固定
责任心 情绪
操作前准备
病人状态
镇静不到
位
神志不清、
实习、进修人员多
人员流动 大
病人
相关宣教 不够
约束不当
工作人员
何 空 肠 营 养 管 可 留 置
鱼
烦躁
时
封管方法
封管液
冲管液
冲管方法
间
冲管
内
骨
封管
营养液 频次
药
房
发
药
药
品
剂
量
环境
机器设备
材料
错
编辑版ppt
误
22
特性要因图的结构
3.决定中小要因
中骨
人员
方法
环境
机器设备
编辑版ppt
材料
23
为
何
门
诊
小骨
药 房
发
药
药
品
剂
量
错
误
特性要因图的结构
4.决定重要的原因
中骨
人员
方法
环境
机器设备
编辑版ppt
材料
24
为
何
门
诊
药
小骨
房 发
药
药
品
剂
量
错
误
大
(1)决定品质特性
房
如
原因追求型特性要因图
何 让
发 药 会
门
出
诊
错
对策研拟
药 房
发
药
对策追求型特性要因图
不 出
错
编辑版ppt
5
如何制作特性要因图
列出问题 决定大要因
4M1E (人man, 机machine, 料material,法method, 环environment)
决定中小要因 决定重要的原因 填写制作目的、日期及制作者等基本资料
编辑版ppt
3
什么是特性要因图
代表结果与原因间，或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』
原因2
原因1
原因3
原因8 结 果 原因4
原因7
原因5
原因6
编辑版ppt
大 家 好 我 是 小 鱼 儿
4
何时使用特性要因图
考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策
为
何
要因分析
门 诊 药
1、于6.16-6.18三天内，全科上下整理内务，重新整理了科室的 仓库和清创室，就急救物品的摆放位置进行合理的布置，物品贴标 签，并保证科内人员知晓 2、于6.18下午，护士长传达急救物品数量上报制度相关内容，要 求大家发现数量不足2天最大使用量时，要立即上报护士长，夜班 要在交班本上进行记录
1、自6.18后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查 2、自6.20后，急诊未出现急救物品不足事件
品管圈系统学习
特性要因图
编辑版ppt
1
特性要因图
编辑版ppt
2
何谓特性要因图
1953年石川馨教授所提出的一种以把握结果(特性)与 原因(要因)的极方便而有效的方法.
特性要因图就是能一目了然的表示出结果与原因之影 响情形或二者之间关系之图形,因其形状像鱼骨,故又称 “鱼骨图”.
在目前现场问题改善方面,被视为一种最方便,迅速且 有效的工具之一.所以在品管圈活动中一直扮演着非常重 要的角色,而号称QC七大工具中的宠儿.
药物种类多 环境嘈杂
护理人员
没有责任心
对药物
摆
不熟悉
药
错
误
易混淆药品多
环境
材料
编辑版ppt
17
急 救 前 用 物 准 备 时 间 长
问题一:急救物品分散
P计划
D实施
C检查 A评价 实施日期
1、急救物品统一放置，分类管理。 2、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下 3、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达
骨
特
展
性
开 (3)找出中要因 法
(4)找出小要因
(2)决定大要因
60 °~ 80°
特 性
(5)圈选要因
特
特
特
性
性
性
编辑版ppt
25
小骨集约法
一、决定问题点(主题) 二、收集语言资料
1.10～15分钟思考 2.1 ～ 10张卡片 (每张卡片仅能写一个idea、需具体明确) 三、确认语言资料 1.逐一确认每个idea、可删去完全相同者并可随时增加新idea 2.归纳每个idea 四、整理成要因特性图 五、圈选重要要因
的 意
输注液 性
外
图
封管不及时
质
拔
药液
管
无维护流程
率
日常维护
高
编辑版ppt
7
產品品質低劣
材料 不好
設計 拙劣
員工 無法勝任
收費過高
行銷成效不 彰 材料的 成本
客服的回答錯誤
客服電話等候 的時間過久
收費結構
沒有得到 應有的服務 编辑版ppt
这也是鱼骨图
客戶 滿意度
低
8
TEXT
TEXT
TEXT
TEXT
TEXT
TEXT
编辑版ppt
9
TEXT TEXT
TEXT TEXT
TEXT TEXT
TEXT
TEXT
TEXT
TEXT
TEXT
TEXT
编辑版ppt
10
编辑版ppt
11
编辑版ppt
12
编辑版ppt
13
编辑版ppt
14
人员
三查九对项目太多
病人
护士
未有创新性的更新
为
无专职人员负责
何
步骤太繁琐
护 士
人员流动
胃
大
管
的
意
输注液 性
外
封管
质
拔
营养液
管
日常维护
率
高
编辑版ppt
28
编辑版ppt
29
注意要点
鱼骨图 原因分析非一次会议即可完成，但应设立完成日 鱼骨图原因分析中只挑4-6项为要因(选80%重要性者) 先投票票选要因，再依实际查核找出真因
针对末端因进行投票
大要因线、中要因线、小要因线…等线条交接，取60-80度交角 绘制完成，作确认修正后，记入必要事项，将有助于查检用，例：
未遵守三查九对
会
在
用
药
时
间
每个原因各问
上
5个WHY，直
犯
到找到真因
错
编辑版ppt
15
• 往下追问的是可控因素，不要过多追究不可控因素 • 先从可控因素开始着手分析
编辑版ppt
16
人员
心情不好
医嘱频繁更改
小孩病了
走神
交待与医嘱不符
医生
医嘱药物种类多
人员少
药物未 归类放置
摆药人员
不固定
药物放置位置不固定 储药柜
液 会
时间未控制好
滴数控制不佳
灯光太暗
痛
造
点滴滴空
打针部位
成
更换衣服
洗澡 材质不良
导气孔不良 导气针不良
高度不足
红
点滴架
灯 使
吃饭
请假
Bag破洞漏水 控制阀不良
卡榫无法固定 纸胶脱落不粘
用 次
事
数
物
高
表示由圈员票选所得要因
编辑版ppt
21
特性要因图的结构
1.列出问题
为
2.决定大要因
人员
方法
何
大骨
门 诊
编辑版ppt
26
注意要点
• 大要因通常代表是一个具体方向 • 中要因通常代表的是一个概念、想法 • 小要因通常代表的是具体事件 • 至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就
会有24个小要因，且这些要因都不能重覆。
编辑版ppt
27
为
其他
人员
何 留
实习员多
置
操作前准备
固定
工作人员状态
情绪
改进后效果良好
2015.6.16—6.18
负责人
胡荣华 王芳
编辑版ppt
18
效果检查
编辑版ppt
19
效果检查
编辑版ppt
20
人
不想打点滴
操作不当
自觉病情好转
点滴管脱落
为
护理人员
未插导气针 固定不当易反折
加药种类多 未按时间查看
想出院
要求调整滴速
要求打点滴Leabharlann 何自拔病人
输
紧张怕滴空
姿势
红
不当
肿
不方便 影响作息