-个案成效评估表
个案工作评估表
3、培养自信心，将主要的精力放到学习上来，转移注意力，从而摆脱琐的纠缠。
4、用合理情绪疗法的abc理论分析自己的情况，在清楚认识问题后，在外部环境压力变小的情况下，逐步减压，达到内心的整合。
四：社工落款
重庆学习学院法政与经贸学院社会工作研究室
需求评估表
姓名
小明
性别
男
年龄
21岁
学校
重庆学习学院
住址
重庆市沙坪坝区虎溪大学城重庆学习学院
二：问题需求评估
问题
表现
原因
1、出现了一些奇怪的行为。
2、上课总是迟到。
3、面对家人的期望，害怕自己的作弊行为被发现，无法面对家人。
4、匿名方式咨询法律系老师，未得到解决。
1、考试时候总是担心被老师误认为作弊，考试处于矛盾中。
2、上课途中总担心没带课本或笔而反复检查几次，耽误了上课时间。
3、弟弟要读大学了，担心自己在高考中的作弊行为被发现，无法面对家人。
1、高考作弊的阴影，担心被学校发现，被开除，无法面对家人。
2、哥哥在外打工供他读书，而弟弟马上也将读大学，农村家庭的负担重，压力大。
3、对家人的内疚之情
三：解决方法
1、找心理咨询老师将自己内心的担忧和忧虑倾诉，得到情绪上的纾解。
医院感染现患率个案调查表
医院感染现患率个案调查表医院感染现患率个案调查表1.调查目的本个案调查表旨在收集和分析医院感染现患率相关数据，以评估医院的感染控制措施的有效性并提出改进建议。
2.调查对象调查对象为医院内现患感染的患者。
3.调查内容3.1 患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 住院科室：- 入院日期：- 诊断：- 入院日第几天发生感染：- 感染部位及类型：3.2 感染相关因素- 使用抗生素：- 抗生素名称：- 使用时间：- 使用呼吸机：- 使用时间：- 使用导尿管：- 使用时间：- 手术操作：- 操作类型：- 手术时间：3.3 感染控制措施- 手卫生操作：- 严格按照手卫生操作要求进行操作的频率：- 使用一次性手套情况：- 手术时：- 其他操作时：- 防护措施使用情况：- 呼吸机使用时：- 导尿管使用时：- 医院感染防控培训情况：- 是否接受相关培训：- 培训时间及内容：4.数据收集与分析- 收集该患者的临床资料和实验室检查结果。
- 统计感染发生率和感染类型。
- 分析感染与感染相关因素之间的关联性。
5.结果与讨论根据所收集的数据和分析结果，对医院感染现患率进行评估和讨论。
提出改进建议和相关措施。
6.附件附件1：患者临床资料附件2：实验室检查结果附件3：医院感染防控培训记录7.法律名词及注释7.1 医院感染医院感染，指在医疗机构中，患者在接受医疗服务过程中新发生的感染。
7.2 感染控制感染控制，指通过规范操作、消毒杀菌、个人卫生和环境卫生管理等措施，预防和控制感染的发生和传播。
7.3 抗生素抗生素，是指能够杀灭或抑制细菌的药物，用于治疗细菌感染和预防细菌感染的扩散。
7.4 手卫生手卫生，指将双手用流水和肥皂或含酒精的手消毒剂进行清洁和消毒的操作，以减少细菌、的传播。
7.5 防护措施防护措施，指使用个人防护用品和设备，如呼吸机、导尿管等，以减少病原体的传播和感染的发生。
个案工作预估表范文
个案工作预估表范文一、个案基本信息。
1. 案主姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 家庭住址：XX小区X栋X单元X室。
5. 联系方式：138xxxxxxxx。
二、接案原因。
张三是自己主动前来求助的。
他说最近感觉生活就像一团乱麻，工作上被老板批得狗血淋头，回家老婆还总是唠唠叨叨，感觉自己简直就是个“倒霉蛋”，快要被压得喘不过气来了，不知道该怎么办才好，所以就想找个人聊聊，看看能不能有什么办法改善这种状况。
三、案主陈述问题。
1. 工作方面。
最近公司接了个大项目，他是项目组的一员。
可是这个项目就像个“调皮的小怪兽”，各种问题层出不穷。
他觉得自己已经很努力了，但老板还是不满意，总是挑他的刺儿，说他效率低、工作不细致。
他感觉自己在老板眼里就像个“扶不起的阿斗”，特别沮丧。
同事之间的竞争也很激烈，大家都在暗暗较劲。
他觉得自己在这个环境里就像个“小菜鸟”，随时可能被淘汰，压力超级大。
2. 家庭方面。
老婆最近对他意见很大，嫌他回家晚，不帮忙做家务，也不陪孩子。
他觉得自己很委屈，工作都忙成这样了，哪还有精力顾家里。
可老婆就是不理解他，每天一回家就听到老婆的唠叨声，感觉家里像个“战场”一样，让他只想躲起来。
孩子也跟他不亲近了，他想跟孩子玩，孩子都不愿意理他，这让他心里很不是滋味儿，觉得自己这个爸爸当得很失败。
四、初步观察与评估。
1. 生理状况。
张三看起来很疲惫，眼睛下面有明显的黑眼圈，像是好久没有好好休息过了。
头发也有点乱糟糟的，整个人显得没什么精神。
2. 情绪状态。
他说话的时候情绪比较低落，声音也有点低沉。
有时候会唉声叹气，能明显感觉到他的沮丧和焦虑。
特别是说到工作和家庭的问题时，眉头紧锁，感觉像背着一座大山一样沉重。
3. 行为表现。
在讲述过程中，他不停地摆弄自己的手指，这可能是他紧张或者不安的表现。
而且他说话的速度有点快，像是想把心里的苦水一股脑儿地倒出来。
五、问题分析。
1. 工作压力的来源。
从工作环境来看，这个大项目本身就具有很高的难度和挑战性，再加上老板的高要求和同事间的竞争，就像多重“紧箍咒”套在张三头上。
个案结束评估表.doc
深圳市社联社工服务中心 XX区XX团队
个案意见评估表
1.你对负责社工的表现满意吗？
□非常满意 □满意□一般□不满意□非常不满意
2.负责社工对你提供了何种帮助？请从下列范围挑选（可选多项）
□健康问题□管教子女技巧□生活适应□行为问题
□经济援助□人际关系□婚姻关系□学习问题
□情绪辅导□家庭关系□转介服务□就业辅导
□提供有用资料□没有提供帮助
□其它 (请注明) 3.总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难？
完全不能完全解决
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4.自接受本社工服务后，你的情况有否改善？
完全没有改善完全解决
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5.与社工接触时，你对应付你的困难的信心如何？
□非常有信心□有信心 □一般□没信心 □非常没信心
6.本个案结束之时，你与社工双方同意的目标能否达到？
□能 □不能 (原因: )
7.其它评语或意见：
服务对象签名：日期 :。
个案接案报告记录表
日期 日期
服务对象姓名 日期 次数 服务形式
介入目标
个案工作过程记录表
社会工作者姓名
地点
第_____次
时段
介入过程（概述）
介入小结
下次介入计划与建议
督导者意见
社会工作者（签名） 督导者（签名） 服务对象姓名 接案日期
日期 日期
个案工作评估表
个案编码
结案日期
社会工作者姓名
一、您接受了社会工作者的哪些服务？
服务对象困境及需要
社会工作者建议
危机程度
□低 说明：
□中
□高
紧急服务
□需要 说明： □不需要
社会工作者（签名） 督导者（签名）
日期 日期
服务对象姓名
个案工作预估表
个案编号
一、背景资料 （一）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料
社会工作者姓名
（二）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系统等资料
（三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法
工作员：
姓 名
个案接案报告记录表
组别
工号：
性
年
民
学
别
龄
族
历
日期：
婚 姻
工作单位及职业
个案来源 接案方式 曾否接受过个 案辅导
是否
家 庭 社 会 关 系 及 经 济 状 况
案 如填写不下，请另附纸： 主
呈
现
的
问
题
接受辅导 机构是
主动 被动 求助 转介 其他
.
对案主的初步印象及对访谈内容的分析于反思：
评 估 及 计 划
五、本服务结束之时，您与社会工作者商定的目标达成情况如何？（请在答案处打钩）
社会工作个案服务文书有效记录方法
社会工作个案服务文书有效记录方法社会工作个案服务文书有效记录方法记录服务文书既是社工提供服务的记录痕迹，是社工的工作范畴，是社工成长的必经阶段，也是社工的上级主管、主任、督导、评估专家检查、审核和评估服务成效的途径之一。
那么，下面是由店铺为大家整理的社会工作个案服务文书有效记录方法，欢迎大家阅读浏览。
背景当社工提起最头痛的事情莫过于记录服务文书，很多社工(尤其是从事社会工作两年以下的社工)不禁纷纷吐槽“每开展1.5小时的服务，就需要花3-4个小时去记录服务”、“社工的工作重点从实务型偏向了文书型”、“记录服务文书时间远高于开展服务时间，倒不如把记录服务文书的时间去开展服务，会让更多的居民受惠增能，岂不更好!”、“社工逐渐偏向‘写工’，怎样才能抓住专业性去记录服务文书，提升记录服务文书的效率呢?”助理社工的岗位参加社工服务工作有两年之余，其中，与其他的社工同样经历过如此繁重兼心累的服务文书记录的历程。
经过几年来的社工服务沉淀，累积了些文书记录的经验与各位同行探讨如何有效提升记录服务文书的效率年因此，很多社工对于记录服务的文书都感到苦恼，理念记录服务文书既是社工提供服务的记录痕迹，是社工的工作范畴，是社工成长的必经阶段，也是社工的上级主管、主任、督导、评估专家检查、审核和评估服务成效的途径之一。
从社会支持理论出发，社工在记录服务文书由于缺乏方法、技巧而花费过多记录服务文书的时间，因此我们需要分享经验，探讨一套有效的、能够同时体现出社工专业性的记录服务文书的方法，缓解社工记录服务文书的焦虑与无助，促使社工对记录服务文书的有较深入理解，逐步提高社工记录服务文书的能力，以摘除“写工”的标签。
个案服务文书1、个案评估表初评：是社工与潜在服务对象的初次接触并初步收集资料阶段，一般而言，初次接触所收集的资料往往不够全面，所以初评记录表只需要简单记录服务对象的基本情况、问题即可。
综评：是社工通过多方面、多途径收集到服务对象及其家庭等相关群体关系的资料(从服务对象的生理、心理、资源、支持网络、曾经付出的努力等维度去收集资料)，服务对象的需求明确，需求符合社工的服务能力范围，达到开案的条件。
病例分析、个案报告评分标准
(1)明确说明个案选择背景与理由(2分)
(2)明确说明此个案护理之重要性(3分)
3.病例简介和护理评估 15分
(1)相关资料具主客观性及时效性(5分)
(2)能提供患者整体性及持续性的评估(10分)
4.护理诊断及循证依据 10分
(1)问题剖析之客观、具时效性与正确性(5分)
(2)护理问题诊断明确，有循证依据(5分)
7.延续护理 3分
有具体的延续性护理计划并实施(3分)
8.讨论与结论 15分
(1)总论叙述简明扼要(4分)
(2)个人观点明确(4分)
(3பைடு நூலகம்提出具体限制与困难，获得的经验与体会(4分)
(4)对日后护理实务工作有具体建议(3分)
9.参考资料与循证依据 5分
(1)文献查证系统、有条理，参考文献内容与个案问题、护理措施等有相关性，与报告全文一致和适切(3分)
5.护理措施及循证依据 20分
(1)确立护理目标，具独特性(5分)
(2)根据问题提供连贯、一致与适当措施(5分)
(3)护理措施具体、周详，具个别性与可行性（7分）
(4)护理措施能参考文献查证内容，应用于个案护理(3分)
6.护理结局及效果评价 7分 (1)针对护理目标与措施的有效评价(3分)
(2)说明护理结局，评价个案整体护理的具体效果(4分)
病例分析/个案护理报告评审表
科室姓名拟进能级提交日期： 年 月 日
稿件编号
题目名称
专 案 评 审 建 议 内 容
评 语
得 分
(一)文字叙述 5分
1.报告结构清晰、文辞通顺正确(2分)
2.整体架构表现出护理过程与思考过程(3分)
(二)报告内容(总计95分)
个案督导记录表内容
个案督导记录表内容
个案督导记录表是用于记录个案督导过程中的关键信息和观察结果的工具。
以下是可能包含在个案督导记录表中的内容：
1. 基本信息
-个案督导记录表的编号或日期
-被督导者的姓名、职务、部门等基本信息
-督导者的姓名、职务、部门等基本信息
2. 督导会议信息
-会议日期、时间和地点
-会议主题或目的
3. 督导内容
-督导的具体内容和重点关注的领域
-被督导者的工作情况、工作目标、工作计划等
4. 观察和评估
-对被督导者在工作中表现的观察和评估
-对被督导者工作技能、沟通能力、决策能力等方面的评价
5. 问题和挑战
-被督导者在工作中遇到的问题和挑战
-督导者对这些问题和挑战提出的建议或解决方案
6. 行动计划
-督导者和被督导者共同制定的行动计划
-包括改进工作技能、解决问题、实现工作目标等方面的具体行动和时间表
7. 反馈和总结
-对本次督导会议的反馈和总结
-督导者对被督导者的鼓励、肯定或建议
8. 下一步计划
-下一次督导会议的时间、地点和主题
-下一步行动计划的具体内容和责任人
9. 签字和日期
-督导者和被督导者对记录表内容的确认和签字
-记录表的填写日期和审核日期
个案督导记录表的具体内容可以根据组织或个人的需求进行调整和定制。
记录表的目的是帮助督导者和被督导者记录督导过程中的重要信息，制定行动计划并跟踪执行情况，以促进被督导者的个人和职业发展。
社会工作-个案工作常用表格集合
目录个案基本资料（老年） (2)个案评估与接案信息表 (4)访视（会谈）记录表 (6)个案服务计划书 (14)个案服务记录表 (16)服务记录表 (17)结案报告 (18)个案对象信息汇总表 (19)个案基本资料（老年）档案号：_____________个案评估与接案信息表档案号：_____________报告人：___________________ 报告时间：___________________ 督导意见：___________________访视（会谈）记录表编号：_____________访视（会谈）记录表（社工）编号：____________________访视（会谈）记录表填写说明1.访视个案类型根据案主需求跟进情况分为短期个案和长期个案，短期个案一般指随着个别服务需求的结束而结束，比如完成咨询信息、帮扶服务；长期个案是指评估服务对象的现状以及服务对象自身意愿长期跟进的服务对象；长期个案服务具有综合性特征，时间不少于3个月，访视或服务频率不少于1个月1次。
2.访视对象需用拼音全拼形式写出老人的名字，如：张三丰，则为Zhang Sanfeng;访视时间需细化到某个时间段，如：2020年11月20日周日上午9:00-9:45。
3.访视人员即填当时实际访视人员的真实姓名；访视地点统一填：老人家中(地点为服务对象家中)或实际的地点（非家中，如xxx活动广场）。
4.访视第次填写实际访视的次数，如第一次；访视记录是填写访视记录表的人。
5.访视前准备是每次访视需谈及的内容，但不做硬性要求，主要还是个人去把握。
“其他”一项应填入本小组人员或本人想了解的情况或者讨论的话题。
6.访视内容里必须认真填写，访视对象需求的评估等重要内容都必须认真填写；志愿者在评估老人需求时，还须确认老人的需求，要征求老人的同意。
在老人同意接受帮助的情况下，一定要及时告知社工及机构，并提出解决办法。
7.“社工的评估及建议”一栏不用填写。
实习生个案护理报告护理评估的内容
实习生个案护理报告护理评估的内容个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自
护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。
一、个案护理报告内容
（一）报告封面
报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。
（二）报告正文及参考文献
1、文题选题恰当，文题一般不超过20字。
2、作者包括姓名，如“李芳”。
3、病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。
4、护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。
5、护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。
6、参考文献在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后
按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。
（三）成绩评定表
成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。
二、个案护理报告打印要求
论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1、5倍。
（一）报告封面以护理系网上下载为标准打印
（二）报告前置部分。
社工-个案工作
1 范围本标准给出了个案工作伦理与原则、理论与模式、技巧、过程和记录要求。
本标准适用于社会工作服务。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
社会工作者职业道德指引 2012-12-28 民政部3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
3.1个案工作 case work以有需要的个人或家庭为服务对象，运用个别化的工作方式，增强其解决困难和适应社会的能力，促进其与环境和谐发展的一种专业社会工作方法。
3.2个案管理 case management以面临多重问题或需要的个人或家庭为服务对象，由社会工作者统筹协调服务过程，促进跨专业合作，满足服务对象复杂需求的整合性服务模式。
4 伦理与原则4.1 伦理应遵守社会主义核心价值观和《社会工作者职业道德指引》。
4.2 原则4.2.1维护服务对象利益优先原则应以服务对象为中心，从服务对象的特点和利益出发提供服务，最大限度保障服务对象利益。
4.2.2个别化原则应尊重服务对象的差异性，重视服务对象的独特性，了解服务对象个性化的需要，差别化、针对性地开展服务。
4.2.3 接纳原则应了解和理解服务对象的想法、感受与行为，不应因服务对象的年龄、性别、民族、宗教、态度、行为、生理及心理状况等歧视或拒绝服务。
4.2.4 非评判原则应与服务对象讨论其想法、感受与行为，而不应随意评价、指责和批判服务对象。
4.2.5 服务对象自决原则应相信服务对象有成长和改变的能力，应鼓励和支持服务对象在具备自决条件并充分知情的情况下作出选择和决定。
4.2.6 保密原则应对服务对象信息保守秘密，未经允许，不应透漏服务对象信息；需要提供信息时，应告知服务对象，并与相关组织共同采取相应措施。
5 理论与模式5.1 理论5.1.1相关理论主要包括但不限于：——精神分析理论；——认知行为理论；——生态系统理论；——人本主义理论；——社会建构理论；——女性主义理论。
个案工作过程记录表
机构/单位名称：[机构/单位名称]
填表日期：[填写日期]
记录日期
个案姓名
年龄/性别
服务类型
问题/需求描述
服务过程记录
干预措施
进展评估
后续计划
记录人
20XX/1/10
XX
30/男
心理咨询
焦虑和压力管理
进行了第一次咨询会话，评估焦虑的原因和程度
提供放松技巧训练
客户表现出初步的改善
安排下一次会话，继续评估和干预
XX老师20XX/1/来自5XX25/女
社会工作
家庭关系困扰
家访，与家庭成员进行沟通
家庭关系改善策略
家庭沟通有所改善
跟进家庭关系发展，提供进一步指导
XX老师
备注：
1、记录详细描述了每次服务的内容、干预措施和个案的反应。
2、进展评估提供对个案改善情况的评价。
3、后续计划明确下一步的服务计划和目标。
个案工作计划表格
个案工作计划表格服务对象基本情况姓名：[请填写姓名]年龄：[请填写年龄]性别：[请填写性别]联系方式：[请填写联系方式]地址：[请填写地址]工作/学习单位：[请填写工作或学习单位]服务对象类型：[请填写服务对象类型，如儿童、青少年、成人、老年人等]问题诊断与评估主要问题：[请详细描述服务对象面临的主要问题]评估工具/方法：[请描述用于评估的主要工具或方法]评估结果简述：[请简述评估结果，以明确服务对象的需求和问题]服务目标与计划短期目标：[请列举至少一个短期目标，时间跨度不超过3个月]长期目标：[请列举至少一个长期目标，时间跨度超过3个月]行动计划：[请详细描述实现服务目标的行动计划，包括服务内容、频率、持续时间等]资源与支持主要资源：[请列举服务对象可用的主要资源，如社区资源、社会网络等]支持系统：[请描述服务对象需要的支持系统，如心理咨询、社会工作服务等]所需外部资源：[请描述服务对象需要的外部资源，如政府、非政府组织等]服务过程记录服务时间：[请记录每次服务的日期和时间]服务内容：[请记录提供的服务或活动内容]服务人员：[请记录提供服务的人员姓名]服务对象反应：[请记录服务对象的反应或反馈]评估与反馈评估方法：[请描述用于评估服务效果的评估方法]评估结果：[请记录评估结果，以了解服务的成功程度和影响]反馈：[请记录服务对象和其他相关人员对服务的反馈]调整建议：[请提出对服务计划和内容的调整建议]结案与跟踪结案条件：[请描述当服务对象满足哪些条件时可以结案]结案活动：[请描述为结案准备的活动或安排]跟踪计划：[请描述结案后的跟踪计划，以确保服务的持续性和效果]服务结束日期：[请填写服务的结束日期]档案整理与保存档案内容：[请列举需要归档的重要文件和资料]归档方式：[请描述如何妥善保存和整理服务档案]。
个案案例记录表
Xxxxx个案介入一、案例背景（一）基本资料（二）个案背景资料二、分析预估（一）问题表现（二）服务对象需求（三）问题分析三、服务模式：心理社会治疗模式与增能模式相结合四、服务计划（一）服务目标（二）服务策略五、服务计划实施过程.六、总结评估七、结案结案原因八、专业反思参考案例一：青少年社会工作个案案例-网-瘾少年变形记一、背景介绍（一）服务对象基本资料小帅（化名），男，14岁，安丘某中学初二的学生，身体情况良好。
近几个月常与不良青年集会，并参与打架斗殴，并酷爱网络游戏，天天沉迷于网吧，只愿意沉浸在虚拟的游戏世界中。
后来，小帅不仅三天两头旷课，甚至有时一星期不回家，老师也多次反馈逃学，劝其父母多多关注。
但小帅对老师、家人的劝说，一概不予理睬。
原来学习成绩还算可以，目前成绩一落千丈。
（二）家庭及成长经历小帅的父母是安丘普通企业职工，单位加班较多，生活条件一般，迫于生活压力拼命加班赚钱，没有时间过问小帅的学习，甚至他的生活也只是给他一些钱，让小帅自己做或者买些吃的。
父母与小帅沟通得很少，仅有的沟通是母亲唠叨小帅成绩的下滑，平时也很少与长辈人群沟通，话语很少。
从小生活很自立，在学习方面也很少让老师和家长操心。
升入初中以后，学习压力大，学习很吃力，再加小帅非正常的家庭生活，很少得到家人的关爱，心理逐渐冷漠。
（三）在家及学校表现根据小帅母亲介绍，在上初中以前孩子的学习成绩是不错的，因为自己工作原因很少与其沟通，比较独立，但很有正义感、喜欢帮助人。
升初中后，感觉与自己沟通的更少，有时脾气很暴躁。
班主任老师描述，小帅与身边的同学极少交往，很少与人言语，有时发现与社会上的闲散青年聚堆。
二、分析预估（一）服务对象问题陈述小帅父母得知这些状况后，心里非常着急，不只是学习成绩下滑，看着他与不良青年接触，生怕陷得更深，惹出事端，多次劝说也未见改观。
现在，小帅的母亲天天在家看着他，既不能正常上班赚钱，也解决不了根本问题。
小帅的父母很苦恼，找到社会工作者。
个案工作服务记录套表
XXXX社会工作服务中心个案资料所在中心：_________________________社工姓名：_________________________档案编号：_________________________开案日期：_________________________结案日期：_________________________转介情况（如有多位社工接手，请填写）：个案存档清单备注：请根据实际情况对存档表格和附件的名称进行增减或修改。
个案－接案记录表一、个案基本信息姓名：年龄：性别：编号：地址：电话：接触日期：接触形式： 面谈 家访 电话联络二、个案来源01民政局 04医疗服务单位 07家人/亲属/朋友10自我申请02社区居委会 05其它非政府机构08工作员主动接触11其它(请注明)03老年协会 06其它政府部门 09中心内同工三、案主背景简述四、案主问题简述（1）呈现问题01经济问题 04情绪困扰 07身体健康 10其它(请注明) 02人际关系 05行为问题 08自我照顾03生活适应 06虐老问题 09居住问题（2）问题简述五、案主健康情况六、案主家庭、经济、社交等方面情况七、个案评估八、已提供的服务社工签署﹕日期﹕督导签署﹕日期﹕接受服务同意书服务使用指引为保障服务使用者权益，保证服务质素，透过该指引协助服务使用者明晰申请、接受和退出服务之程序。
申请服务1、凡符合本机构岗位社工服务范围内的居民（包括本机构民政、残联、妇联以及学校等岗位中合约规定的服务对象范围）皆可申请本机构社工服务。
2、负责社工应对有需要的社区居民、个案转介及主动求助者作适时处理：在一般情况下，社工应于五个工作日内与服务对象作初步的跟进及安排；情况紧急时，社工应于一个工作日内便采取适当的危机干预措施。
3、机构应定期开展个案回顾，确保每一个个案服务都能有效及合适地推展，确保服务质量。
4、若负责社工离职，机构应安排另一位社工继续跟进有需要的个案，确保服务得以延续。
严重精神障碍患者危险性评估个案登记表
患者姓
名身：份证
号监：护□人□姓
名详：细地
址：_____
□有肇事行为；□有肇祸行为；□轻度滋事。 肇事肇祸行为
（凡有上述任意行为之一的，直接合以下1-5级中的任何行为；
□1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；
危险性评估
□2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止；
（凡是具有上述8条危险因素中任意三条或三条以上的，危险性评估直接判定为3级或 3级以上。）
□0级； □1级； □2级； □3级； □4级； □5级。
签字：
年
月
日
□0级； □1级； □2级； □3级； □4级； □5级。
（单位盖章）
签字：
（精防办或精防办所在单位盖章）
年
月
日
□0级； □1级； □2级； □3级； □4级； □5级。
县级卫生计生行 政部门审核意见
（单位盖章）
说明：请在□内 打“√”。
年
月
日
□3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止； □4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止，包括自 伤、自杀； □5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共 场合。 □1.患者监护较差，尤其是无监护或弱监护患者；
□2.既往出现暴力行为；
□3.既往有暴力冲动的口头威胁；
□4.近3个月内有被害妄想、猜疑等精神病性症状；
危险因素
□5.有酒精、毒品等精神活性物质史； □6.抗精神病药物治疗依从性较低；
□7.人格障碍（冲动、边缘、偏执型人格），不易沟通交流；
□8.经历重大事件刺激或变故，经常被周边人员嘲笑或挑逗等。