脑梗死大病历

脑梗死大病历

神经内科入院记录 (第页) 姓名:xxxx 性别:男年龄:50 科别:神内病区:二床号:21病案号xxxxx

:患者妻子姓名:xxxxx 病史陈述者

性别:男通讯处:xxxxxxxxxxxxxx

年龄:50岁家庭通讯地址:xxxxxxxxxxxxxxxxxx

籍贯:xxxxxxx 亲属姓名:xxxx

民族:汉族通讯处:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

职业:农民入院日期:2013年 04月25日09时30分

婚姻状况:已婚病史采集:2013年 04月25日12时 00分

主诉:言语不清1天

现病史:患者缘于1天前无明显诱因出现言语不清，自觉舌头发硬，言语费力，可明白他人言语，不伴有头痛头晕，不伴有恶心呕吐，不伴有耳鸣耳聋及听力下降，不伴有肢体无力及感觉障碍，不伴有肢体抽搐及意识障碍，急来我院，查头CT(河北医科大学第二医院东院区2013-4-25)示:双侧基底节多发腔隙性脑梗死，双侧额顶及颞叶脑沟脑裂增宽，双侧额叶深部脑白质对称性晕状低密度影。为求进一步诊治遂就诊于我科。

患者自发病以来精神差，饮食可，睡眠可，大小便正常，无发热，体重无明显减轻。

500mg 3/日，格列齐特 160mg 3/既往:糖尿病病史10余年，口服“盐酸二甲双胍肠溶片

日”，血糖控制不详，否认高血压、心脏病病史。

既往史:既往糖尿病病史10余年，否认高血压、心脏病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、中毒、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史:生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，抽烟史30年，约20支/日，偶饮酒。21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。

月经史:男性。

家族史:其父亲患有糖尿病，否认传染病史及遗传病史。

体格检查

T36.4? P82次/分 R17次/分 Bp133/99mmHg

发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常存在。脊柱无畸形，无压P: 神经内科入院记录 (第页) 姓名:xxxx 性别:男年龄:50 科别:神内病区:二床号:21病案号xxxxx 痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。

神经系统检查

1.一般情况意识清晰，情感正常，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。无幻觉、妄想。

言语:构音不良。

姿势及步态:正常。

2(头颅头颅大小正常，形状正常，双侧对称，头皮无压痛，无叩击痛，未闻及血管杂音，头皮无异常。

Brudzinski(-)，LaSegue征(-)。脑膜神经根症状:颈软，Kernig(-)，

3(颅神经

1) 嗅神经嗅觉正常。

2) 视神经视力粗测正常。

视野双侧无缺损。

眼底视乳头粉红色，边界清，生理凹陷存在，动脉/静脉=2:3。

瞬目反射存在。

3) 动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及

眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均灵敏，调节反射好。 4) 三叉神经双侧面部痛觉、触觉双侧对称，正常;张口下颌无偏斜，无咀嚼肌萎缩及无力，

双侧角膜反射存在。

5) 面神经额纹两侧对称，皱额有力;两侧面部对称，无面肌痉挛;呲牙时双侧鼻唇沟对称，

无变浅;鼓腮时无漏气;口角无下垂;双侧闭目有力，舌前2/3味觉正常。 6) 听神经双侧Rinne试验均气导,骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。眩晕，

无眼球震颤。

7) 舌咽神经、迷走神经发音正常，声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时双侧软腭上提正

常，悬雍垂居中，咽反射正常，咽下运动正常，舌后1/3味觉存在。 8) 副神经转头及耸肩运动有力，力正常，头向一侧转有力，胸锁乳突肌上部无萎缩。 9) 舌下神经张口时舌在口腔正中，伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。

4(运动系统右利手

1) 肌容:躯干及四肢肌肉正常，无萎缩及肥大。

2) 不自主运动:无。

3) 肌张力:四肢肌张力正常。

4) 肌力:四肢肌力,级。

5) 共济运动:指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准，轮替试验协调。

P:

神经内科入院记录 (第页) 姓名:xxxx 性别:男年龄:50 科别:神内

病区:二床号:21病案号xxxxx 6) 步态:正常。

7) Romberg氏征:睁闭眼均阴性。

5(感觉系统

1) 浅感觉:未见异常。

2) 深感觉:未见异常。

3) 复合感觉:未见异常。

6(反射

1) 深反射:双肱二头肌肌腱、肱三头肌肌腱、桡骨膜反射(++)，双膝腱、踝腱反射(++)，

无髌阵挛、踝阵挛。

2) 浅反射:腹壁反射、提睾反射、跖反射正常存在;肛门反射存在。

3) 病理反射:双侧Babinski(+)，双侧双划征(+)，Hoffmann，Gordon, Chaddock, ,