严重精神障碍患者体检知情同意书

兴化市严重精神障碍患者健康体检

知情同意书

患者监护人：

为进一步了解掌握患者的身体健康状况，便于针对性的制定今后的治疗、康复及干预措施，根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011版），决定对患者进行一次免费健康体检，为保证体检工作质量，请您签字确认，感谢您的配合！

一、愿意接受体检签字：

二、患者拒绝接受体检原因：1、长期外出 2、患者不配合

3、家属拒绝

4、其他

签字：

兴化市卫生院（防保所）

年月日