泌尿系结石围手术期抗菌药物应用的HALF分类及尿源性脓毒血症的防控

泌尿系结石患者情况复杂


症状不一 结石大小不一 肾积水程度不一 结石成分不一

不仅仅感染性结石包含细菌，代谢性结石同样能检 测出细菌
没有一个统一的围手术期抗菌药物准备 方案可以涵盖所有类型的结石患者
理论依据



《欧洲泌尿外科疾病诊断治疗指南》 《尿路感染诊断治疗中国专家共识》 《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》 卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》 国内外此领域的高质量多中心研究
推荐药物

口服：中、高浓度的左氧氟沙星 静脉：

中、高浓度的左氧氟沙星 哌拉西林-他唑巴坦 头孢哌酮-舒巴坦 头霉素类
无症状菌尿组
（Asymptomatic bacteriuria）

定义：

即尿标本中分离出一定量的细菌，而患者无任 何尿路感染的症状或体征
细菌谱
发热 N (%) 总体阴性培养 总体阳性培养 分离的菌株 394 (8.8) 156 (18.2) 无发热 N (%) 4,062 (91.2) 701 (81.8)
结石术后发热和脓毒血症

脓毒性并发症通常发生在结石相关手术术 后6小时之内 (Level 3)
即使术前使用了预防性抗菌药物并且术前的尿液 是无菌的，此种灾难性的并发症仍然会发生 (Level 1a)

发病率



ESWL 23.5%的患者出现菌尿 (Level 3) 临床型尿路感染更多见于多发或复杂的鸟粪石结石患者 (Level 3) 脓毒血症<1% (Level 3) PCNL 术后发热的发生率为10–39.8% (Level 3) 尿脓毒血症的发生率为0.8-4.7% (Level 3) 输尿管镜 发热10.64%(Level 3) 脓毒症1.13 %(Level 3)
EAU指南结石合并感染部分
Recommendations For sepsis with obstructing stones, the collecting system should be urgently decompressed, using percutaneous drainage or ureteral stenting. Definitive treatment of the stone should be delayed until sepsis is resolved. LE 1b GR A


围手术期抗菌药物依据最近一次的尿液或血细菌学培养阳 性结果应用 术后如果没有发热，抗菌药物应用不超过48小时
流程图
抗菌药物选择
该分类方法的意义

降低结石手术相关感染性并发症 抗菌药物合理应用

该用抗菌药物的不用、用错
不该用的滥用

避免在结石感染方面犯原则性错误
结石术后发热和脓毒血症（Urosepsis）


PBUC是术后发热和SIRS的危险因素（尤其是革兰 氏阴性菌）(Level 3) 但其他一些研究发现患者术前尿培养结果与术后 SIRS无关(Level 1b-3)
无症状菌尿组（A组）

方案



术前依据尿培养细菌学及药敏结果选择口服或静脉 抗菌药物，应用7天 围手术期抗菌药物依据距手术最近的一次的尿液培 养阳性结果应用 术后如果没有发热，抗菌药物应用不超过48小时
头孢噻肟
Bei Lai, Bo Zheng，BMC Infectious Diseases 2014, 14:66
左氧氟沙星87%以原型经肾排泄， 高尿药浓度，有效覆盖致病菌并防止耐药发生
口服左氧氟沙星500mg后尿药浓度
• 按大肠埃希菌MIC90=32μ g/ml计 算，可乐必妥Cmax/MIC=16 • 当Cmax/MIC≥8-10时，可明显减 少喹诺酮类治疗G-杆菌耐药的发生
器械的消毒与灭菌

Spaulding Classification System

Critical semi–critical non–critical
Endoscopic accessories, are categorized as critical equipment, and all microbes, including bacterial endospores, must be inactivated during the sterilization/ disinfection process (LoE 4). Thus sterilization or high-level disinfection is required for processing endoscopic equipment in urologic departments and operating rooms, since these are used under sterile conditions, i.e., in the urinary system(LoE 4).
A
A
A
抗菌药物治疗
初始：二代头孢菌素 初识经验治疗失败： ESBL阳性大肠
碳青霉烯类 氟喹诺酮 头霉素 哌拉/他唑 磷霉素
肠球菌
万古霉素、替考拉宁等 氟喹诺酮 氨苄西林 哌拉/他唑 磷霉素
发热组（F组）

方案：


轻症：抗菌药物治疗并且密切监视病情 重症：患者出现全身炎症反应综合症（SIRS），积 极进行外科引流 应用广谱抗菌药物 任何针对结石的治疗都要放在感染控制以后！！！ 待感染及SIRS相关指标稳定后二期手术
1b
A
Collect urine for antibiogram test following 3 decompression. Start antibiotics immediately thereafter (+ intensive care if 3 necessary). Re-evaluate antibiotic regimen following antibiogram findings. 3
高危组（H组） 围手术期抗菌药物方案：


术前应用抗菌药物1周 手术常规应用经静脉1、2代头孢菌素或氟喹诺 酮类药物预防，术前30分钟开始给药 术后继续应用不超过48小时
抗菌药物选择
左氧氟沙星敏感及耐药的大肠埃希菌耐药率（%）
90
80
80.3 72.9
70
60 头孢呋辛
50 36.8
40 30 20 10 0 LVX-S(n=269) LVX-NS(n=639) 35.3
肠杆菌属. 假单胞菌属. 混合感染 5 (23.8) 14 (20.6) 10 (11.8) 16 (76.2) 54 (79.4) 75 (88.2)
数据来自于PCNL Global Study 2007-2009)
争议


脓尿：认定泌尿系结石相关的尿路感染作用有 限(level 3) 术前阳性尿培养(PBUC):
发热组（Fever）

标准：泌尿系结石合并寒战发热性尿路感染 设立依据：即欧洲指南中《结石合并感染部分》 发病率(Level 3)
Leabharlann Baidu
8-24%急性尿路结石发作患者同时合并尿路感染 12.5%的患者因为出现全身炎症反应综合征（SIRS）和 尿脓毒血症（urosepsis）需要急诊外科引流
软镜手术带来的新的感染源： -------医源性感染
Studies have reported outbreaks of P. aeruginosa via endoscopes and contaminated cystoscopy rooms, which indicates that inadequate sterilization of instruments for endoscopy and biopsy can be environmental risk factors for infections after urologic interventions(LoE 3).
高危组（High risk，H组）
低危组（Low risk，L组）
H A L
F
高危组（High risk组）

标准

术前尿培养阴性 患者无发热等明显的感染症状 有术后出现感染性并发症的高危因素
高危组设立依据
高危组设立依据
危险因素：
患者状况 糖尿病 尿路解剖异常 结石特征 术前 术中 阳性肾盂尿培养 神经源性膀胱 结石负荷较大 既往同侧的 PCNL 体质较差 尿流改道 鹿角状结石** 存在肾盂肾盏 阳性结石培养 扩张 年龄较低 术前存在肾造 多次的肾穿刺 瘘 女性患者 术前阳性膀胱 输血 尿培养*** 截瘫
泌尿系结石围手术期抗菌药物应用的 HALF分类及尿源性脓毒血症的防控
乔庐东
首都医科大学附属北京同仁医院 泌尿外科
背景

结石手术汹涌 理论知识缺乏 感染后果凶险
文献报道PCNL术后发热的发生率为10–39.8% ，尿脓 毒血症的发生率为0.8-4.7% 。 输尿管镜患者术后发热 和脓毒症的发生比率分别为10.64%和1.13 %
大肠埃希菌 变形杆菌. 克雷伯杆菌.
其他
71 (20.3) 18 (19.4) 15 (23.1)
279 (79.7) 75 (80.6) 50 (76.9)
无症状菌尿本身也是术后感染的高危因 7 (15.9) 37 (84.1) 素，但它与高危组的不同之处在于有明 肠球菌 . 10 (14.5) 59 (85.5) 葡萄球菌. 确的细菌学和抗菌药物应用的指导 6 (9.7) 56 (90.3)
术前细菌控制到什么程度？
低危组（Low risk）

标准

术前尿培养阴性 患者无寒战发热，结石小于2cm，无梗阻或不完全 梗阻，无或轻度肾积水
低危组设立的依据：
低危组设立的依据：
低危组（L组）

方案


围手术期抗菌药物一、二代头孢菌素、氟喹诺酮类 预防 术前30分钟-2小时给药，总疗程不超过24小时
感染来源

结石本身：

感染性结石 非感染性结石 (Level 3) 释放入循环系统 触发系统炎症应答反应 放大：尿路的梗阻开放了肾盂淋巴和静脉的通路 调节因子：细胞因子类如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞 介素类、干扰素类、激肽类、补体因子和一氧化氮 (Level 3)

内毒素（脂多糖类）

浓度
大肠埃希菌MIC90=32μ g/ml 衣原体MIC90=0.5μ g/ml 脲原体MIC90=1μ g/ml
汪复，实用抗感染治疗学（第2版）.人民卫生出版社. Florian M.E. et al. Internal J Antimicrob Agents.2006;(27):7-14. 李耘等.中华检验医学杂志 2016;39(2):103-119. Sezione di et al. J Antimicrob Chem. 2002;(50):407-10. Derya Aydin et al. Chemotherapy. 2005;(51):89-92.

定义：感染引起全身炎症反应综合征（SIRS）
标准
疾病
感染
菌血症
人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必须的）
通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时性的
全 身 炎 症 反 应 综 合 征 对各种不同临床损伤的反应，可能是由感染，也可能是非感染引起（如烧伤、胰腺炎）。全身反应须具备 （SIRS） 以下2个或2个以上条件： 体温>38℃或<36℃ 心率>90次/分钟 呼吸频率>20次/分钟或PaCO2<32mmHg(<4.3kPa) 外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟细胞≥10% 脓毒血症 低血压 严重脓毒血症 由于感染而导致炎症过程激活 无其他原因引起的收缩压<90mmHg或较基础血压下降>40mmHg 脓毒血症合并器官功能障碍、血流灌注不足或低血压（血流灌注不足和灌注异常可以包括但并不仅限于乳 酸中毒、少尿或急性神智改变） 感染性休克 在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血流灌注异常（可以包括但并不仅限于乳酸中毒、少尿或急 性神智改变），血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管的药物，低血压被纠正，但是仍然存在组 织器官灌注异常。 难治性感染性休克 感染性休克持续时间超过1小时以及对输液和药物介入治疗无反应
通过对已有相关指南和高质量文献的整合
浓缩、提炼出一个泌尿系结石患者手术感染 性并发症出现风险的分类系统
有针对性的采用不同的抗菌药物应用方案
泌尿系结石手术患者感染风险可以 分为……

根据患者的症状、体征、尿培养结果、影 像学显示的结石负荷、肾积水情况等将患 者分为：
发热组（Fever，F组）
无症状菌尿组（ASB， A组）