植入型心律转复除颤器icd目前认识和建议

植入型心律转复除颤器（ICD） 目前认识和建议
1
ICD的识别功能
ICD准确有效地终止恶性室性心律失常的基础是其良好的 心动过速的识别功能（Detection function）。 目前ICD常通过以下几个方面识别室性心动过速及心室颤动。 1. 室性心动过速及室颤的频率识别。 2. 心动过速发作时特点的识别。 3. 经QRS波形态的识别。 4. 识别时感知灵敏度的设置与调整。 5. 再识别与再确认。 6. 其他。
其他
16
术后肺炎，心衰，心包炎症等。
与脉冲发生器有关的并发症
囊袋并发症
1997 年 Gold 等 统 计 了 世 界 范 围 93 个 中 心 经 胸 部 安 置 Medtronic Jewel ICD 1000例 患者，囊袋的并发症1.8%[104]。多见为感染[100103]，早期可由于创口裂开、囊袋血肿继发感染引起，晚期可由 于囊袋糜烂（erosion）、囊袋皮肤坏死起搏器外露等引起。致 病菌多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌[102]。
3、患者因存在心律失常需要长期同时服用抗心律失常药物时，
一定要注意药物对患者心率及心电图的影响，并及时做出识别
程序的调整。例如：服用胺碘酮后，原来室速的频率可显著减
慢，并可明显低于原来室速的设定值，如果不及时调整，则低
频率室速发生后，ICD则会发生漏诊。对QRS波的宽度也一样，
服用药物后，QRS波宽度可能增加，甚至出现束支阻滞，这些
ICD释放除颤治疗后再程序时，心动过速持续间期设定值有时需 要较长（1-60秒），主要适用于除颤脉冲发放时诱发了频率较 快的心律失常，但又不能持续的情况。例如，诱发了加速性特 发性室速或房颤，这些心率可能很快下降，持续间期设定较8 长 时可以避免ICD不必要的治疗。
再确认功能 （Reconfirmationm） ICD系统再确认功能分成充电期中和充电期后二个阶段。 (1) 充电期中，如果有4个连续未能达到频率阈值间期的心动 周期，ICD则停止充电开始再识别。这被认为是治疗转向后再 确认（Diverted-Reconfirm）. (2) 充电过程完成后，感知系统再测定充电后的三个心动周期 的间期，并与最低频率标准比较，2个达到频率间期时，ICD 立即发放除颤脉冲。如果其中2个未能达到阈值间期时，除 颤脉冲不发放，则“治疗转向后再确认”。此时能量仍储存 在电容器之中，如果再识别（Redetection）成立，ICD可以及 时发放电除颤脉冲。
2
室性心动过速及室颤的频率识别
频率：有三种类型，室速（VT）、快速室速（FVT）和室颤 （VF）。
ICD识别室速或室颤的程序：感知R波，计算出心率做出室速、 快速室速或室颤的识别，并触发相应的ICD治疗。
频率阈值的设定：第一区：室速区，心率150次/分（R-R＜ 400ms。第二区：快速室速区，心率200次/分（R-R＜300ms。 第三区：室颤区，心率250次/分（R-R＜240ms。此值可因人 而异。
脉冲发生器功能障碍
ICD的失控（Runaway）和植入后的“风暴”(Storm)现象为致命 性的并发症。1998年Carpenter等报道了一例， 由于晶体振荡器 的损坏引起ICD的失控，病人死亡[107]。2000年Chalvidan 等报道 了一例“风暴”现象导致多脏器功能衰竭，经抢救后存活[108]。 “风暴”现象虽原因还不完全清楚，但肯定和ICD植入有关，与 停用抗心律失常药、心衰、精神紧张也有关系[99]。
情况出现时，对ICD的QRS波相关的识别标准和程序则应及时调
整，降低ICD的误判断[76.81]。
11
4、双腔ICD能够分别感知A波及QRS波，因此可以将记录到 的A波及QRS波的各自频率，进行逻辑性的房室传导模式的 分析，可使对持续性室速或室颤事件识别的敏感性几乎达 100%，阳性预测值达95.2%，因此当病人存在致命性室性 心律失常又伴发其他复杂的心律失常时，最好植入双腔ICD， 以减少误诊断及误放电情况的发生[82.86]。
（1）斜率阈值（Slew Threshold）：斜率阈值是指被感知的QRS 波幅度的变化率，单位是mv/s，即每秒种QRS波幅度（mv）的 变化值。斜率阈值的设定是为测定QRS波的宽度。QRS波的起点： 被感知和测定的QRS波幅度变化增加时，首次达到斜率阈值的 点为QRS波起始点；QRS波的终点：被感知和测定的QRS波的幅 度变化率下降过程中超过斜率阈值的最后一个点为QRS波终点。
心动过速持续间期是识别心动过速能否持续的一个条件。持
续间期可在1-60秒内程控，各个区的持续间期可设定不同值，
原则上低频率区设置的时间长于高频率区的设置值。例如：
室速区为30秒，快速室速区为15秒，室颤区为5秒。
3
心动过速发作时特点的识别
ICD检测和识别室速和室颤的过程中，需要与窦性心动过速、 心房颤动等常见的心动过速进行鉴别。 心动过速的猝发性标准（Sudden onset） 频率稳定性（Rate Stability）
9
其他
ICD系统的不断发展过程中，识别功能的不断补充和完善是最 重要的内容之一。
近时ICD系统中，当频率标准及发作特点标准共同应用使识别 敏感性下降时，为减少ICD系统治疗功能被错误地抑制,特别设 制了心动过速持续时间的又一识别程序，这一程序应用时意 味着，心率识别标准达到时，心动过速的诊断或称识别则成 立，但同时设定的心动过速的稳定性或猝发性还未满足或未 达标准，这时治疗则被抑制。为减少治疗被错误抑制的机率， 心动过速持续时间的标准能够起到一定作用，即当稳定性或 猝发性标准抑制了治疗时，如果心动过速还在持续，还继续 满足频率标准，持续到一定时间后立即可以触发治疗。无疑， 这一新的标准可以减少ICD系统的治疗被不适当的抑制。
5
（2）QRS波宽度阈值（Width Threshold）：应用斜率阈值，可以 确定QRS波的起点和终点，起点与终点间的毫秒（ms）值则为QRS 波的宽度，宽度阈值是人工设定宽QRS波的最低值。一般情况下 设定为85-90ms。QRS波测定值大于此值为宽，低于此值为窄。
QRS波形态记分法
这是ICD中采用的识别室上速或室性心动过速的一种新方法。
10
建议
1、在ICD识别功能中，最重要的是频率标准，术前应对患者心 动过速的频率有所了解，一般设置的频率标准应低于患者心动 过速约10次。
2、条件允许时，ICD患者可常规进行运动试验，测定一般运动 中患者窦性心律的峰值，参考该峰值（Reak rate）及室速的频
率，设定室速针对区的频率标准，尽量减少重叠区范围，防止 无识别及误放电。
18
与导线有关的并发症
心内膜导线有关的并发症
感染 最常见由囊袋感染蔓延而来，或导线摩破皮肤外露，少见 的在心腔内导线上有赘生物形成感染性心内膜炎[100-103]。
脱位 比较多见，1993年Grimm等[103]报导了平均随访20-24个月 241 例 ICD 患 者 ， 心 内 膜 导 线 脱 位 率 为 4% 。 Gold 等 [100] 统 计 Medtronic Jewel ICD 1000例，导线的并发症为2.1%，其中心内膜 导线脱位率为1.6%，最初发生在 第一个月内达1.7%，多见于肌 肉下安置ICD者[112]。
ICD的R波感知敏感度常设置为0.2-0.3mv，这可使杂乱无章、 振幅较低的室颤波能够感知，一般不用＞0.6mv的感知度。
为了防止感知阈值过低引起T波超感知，多数ICD设有感知阈 值自动调整功能（Auto-Adjusting Sensitivity Threshold 或 Automatic Sensitivity Control）。该功能是当感知的R波幅度超 过感知敏感度设定值时，ICD可根据R波的幅度，自动调整信 号输入线路的感知敏感度。不同ICD自动调整感知度方式不同。
4
心动过速时QRS波形态的识别
直接测定QRS波宽度的标准：
该标准的基本方法是先测定病人正常窦性心律时的QRS波宽度， 并设定标准值。设定后，ICD感知系统则测定随时输入的QRS波 信号的宽度并与设定值比较，测定值大于设定值时则判别为宽 QRS波，相反则判别为窄QRS波。R波宽度直接测定需要设定两 个值：
12
1.什么是传统机械按键设计？
传统的机械按键设计是需要手动按压按键触动PCBA上的 开关按键来实现功能的一种设计方式。
传统机械按键结构层图：
按
PCBA
键
开关 键
传统机械按键设计要点： 1.合理的选择按键的类型， 尽量选择平头类的按键，以 防按键下陷。 2.开关按键和塑胶按键设计 间隙建议留0.05~0.1mm，以 防按键死键。 3.要考虑成型工艺，合理计 算累积公差，以防按键手感 不良。
7
再识别与再确认
再识别功能 （Redetection）
再识别功能对非持续性室速或室颤的人尤为重要，可以减少误 放电。
再识别程序
再识别程序中，也设有心动过速持续时间的标准，与前述识别 程序不同的是室速区（第一区）和快速室速区（第二区）的持 续时间可在1-15秒内程控，多数情况下持续时间≤5秒，而第一 区（室速区）的持续时间比第二区长。室颤区（第三区）的持 续时间固定为1秒种，不能程控。
识别的感知灵敏度的设定及调整
感知电极和滤波器频带：ICD应用位于右心室的双极电极感知， 避免单极感知时肌电干扰波。设置ICD信号输入滤波器的滤波 频带时，一定要适合生理性窦性心律，以及室颤时心室波的 频率响应，保证R波感知的敏感性。
R波感知敏感度：设置R波感知敏感度时既要保证R波和室颤 波的准确感知，也要避免P波，T波，干扰性波的超感知。
不适当的治疗：包括对窦速、室上速、房颤、房扑的误放电； 过度感知T波、肌电活动以及电磁干扰等[109.200.99]。
ICD除颤功能失活：非阵发性室速、抗心律失常药物减慢室速的 频率而未被ICD识别，或心肌严重缺血、电解质紊乱、酸碱失衡 以及药物等均可影响除颤阈值（如胺碘酮使除颤阈值升高）， 可使ICD未能及时除颤。
囊袋血肿和术中止血不彻底或未停阿司匹林、华法林等抗凝药 有关。另外尚有囊袋血清肿（seroma），造成囊袋积液。
脉冲发生器迁移
脉冲发生器迁移多见于经胸皮下植入ICD者，尤是皮下组织较松 弛、ICD体积和重量较大者。旋弄综合征（Twiddler-Syndrome） 极为罕见，1998年曾有2例报道，1例 与原有肌肉萎缩1有7 Hale Waihona Puke [105.106]。15
ICD并发症和处理
和手术有关的并发症
血气胸
和锁骨下静脉穿刺操作不当有关。血胸有时是由于ICD植入后 过早应用抗凝治疗所致[96]。气胸可使除颤阈值（DFT）升高， 因此在术中遇到意想不到的高DFT时，应注意有否气胸存在， 此时气胸的临床症状可不明显[97]。
心肌穿孔
少见，主要是操作过于粗暴，或在病变心肌比较薄处使用 螺旋电极导线且导线的张力过大[98.99]。
进行QRS波形态记分法识别时，先选定患者容易发生心动过速的 QRS波为标准QRS波，应用双极右心室感知电极检测感知QRS波， 对3秒种采样期中记录的QRS波进行相应处理，得到标准(100 %)的 QRS波，并确定该种心律失常标准QRS波的波峰数目、波峰顺序、 波峰极向、波峰幅度及波峰面积。应用标准QRS波的上述五个评 定记分的标准，可以对随时输入的QRS波进行五个方面的QRS波的 比较和记分，得到与标准QRS波中是否相似的判定。与标准QRS波 相似的百分率可在30-95%范围内设定，5%为一个程控级。例如设 定为65%时，即当检测的QRS波相似率＞65%时则为室上性QR6S波， ＜65%时则为室性QRS波。
ICD的治疗程序
14
建议
根据诊断程序设置相应的治疗程序。室颤区治疗程序设置： 室颤只用电击治疗，开启全部治疗程序。首次能量比除颤阈 值大10J，从第二次除颤开始用最大能量。一般设心室内线圈 电极为负极，可以改变1－2次电极极性。快速室速区治疗程 序设置：开启全部程序，设置1－2套ATP程序，每套ATP一般 不超过3阵，以后程序选用电击复律。对于血流动力学不稳 定者，可不设ATP而直接选用电击复律。室速区治疗程序设 置：根据血流动力学表现，采用从ATP到低能电击再到高能 除颤的阶梯治疗方式或只用ATP。在ATP程序中依次选用短阵 快速起搏，周长递减和周长递减加方式。术前未行电生理检 查者，可凭经验设置室速治疗程序，术后再根据自发或诱发 室速的治疗效果调整工作参数。