AHAACCHRS室性心律失常患者的管理和猝死预防的指南：植入型心律转复除颤器应用部分(最全版)

AHA/ACC/HRS室性心律失常患者的管理和猝死预防的指南：植入型心律转复除颤器应用部分（最全版）

美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会(AHA/ACC/HRS)近期发布了2017室性心律失常患者的管理和猝死预防的指南，并发表在Heart Rhythm上。指南从室性心律失常的流行病学、发生机制、预防和治疗等方面做了全面、具体阐述。关于室性心律失常的治疗和猝死预防方面，指南进一步强调了植入型心律转复除颤器(ICD)的价值。据悉，上一次ACC/AHA/HRS发布室性心律失常猝死的管理指南还是在2006年。一、指南更新

1．指南强调：心脏骤停是心脏性猝死的常见原因，是主要的公共健康问题，其发生率占全部心血管病死亡的50%。

2．ICD是预防高危患者发生心脏性猝死最重要的治疗手段。对于既往从未发生过持续性室性心律失常的心脏病患者，左心室射血分数(LVEF)减低仍然是心脏性猝死的主要的危险标志。但是，对于预期生存时间<1年的患者，不推荐植入ICD。

3．对于LVEF减低(LVEF<40%)的心力衰竭患者，规范化药物治疗[包括β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂]能够降低心脏性猝死发生率和全因死亡率。

4．关于ICD在非缺血性心肌病患者中的应用价值，新指南纳入了更多新的证据。基于DANISH等临床试验的结果，指南建议扩张型心肌病患者，

在最优化治疗(包括药物治疗)的基础上，心功能Ⅱ～Ⅲ级(NYHA分级)，LVEF≤35%，预期生存时间>1年的患者应当植入ICD。

5．指南首次强调了临终关怀在室性心律失常和猝死高危人群中的意义，并据此作出相应推荐。指南建议：如患者出现难治性症状性心力衰竭、难治性持续性危及生命的心律失常，或者因其他疾病即将面临死亡，临床医师应当充分尊重患者的意愿和选择权，讨论是否需关闭除颤装置。

6．指南建议对于心肌病患者，尤其是肥厚型心肌病、心脏结节病、致心律失常性心肌病以及神经肌肉疾病患者，应当进行专门的猝死危险评估。

7．指南首次专门开辟一个章节从成本效益角度考虑治疗(尤其是ICD 治疗)的价值。例如，经静脉ICD推荐用于心脏性猝死的一级预防。当根据患者的并存疾病和心功能状态推测患者的室性心律失常的风险很高而非心律失常(心源性或非心源性)死亡风险低时，患者更能够从ICD中获益。

8．对于符合ICD植入适应证，但缺乏合适的血管入路或者感染高风险患者，同时这些患者目前不需要、预测将来也不需要起搏来治疗心动过缓或者终止心动过速，或者作为心脏再同步治疗(CRT)的一部分，全皮下ICD 为Ⅰ类推荐。

9．指南强调了医务人员应当以患者为中心，与患者共同商量治疗决策。在植入ICD前，医务人员需个体化告知患者心脏性猝死风险，以及因心力衰竭或者非心脏原因导致的非猝死的死亡风险。同时告知患者植入ICD的获益及潜在并发症。

10．指南最后强调：尽管目前在心脏性猝死危险分层、预防和治疗方面已经取得了巨大的进步，但不少知识缺口亟待解决。例如，在有ICD适应证患者中，哪些患者更能从ICD获益？关键的ICD临床试验中代表性不足的亚组人群是否同样能够从ICD获益？此外，仍有相当庞大的患者人群不符合现行ICD适应证，但仍有很高的心脏性猝死风险，指南应当探索新的方法来降低这类人群的猝死。因此，指南最后建议在这些缺口领域应增加研究投入。

新指南根据病因不同对患者做出了具体推荐：除对常见的引起猝死的疾病如缺血性心肌病、非缺血性心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、离子通道疾病等做出推荐以外，还对一些较为罕见的疾病(如神经肌肉疾病、心脏结节病等)的管理做出推荐。此外，对一些特殊人群(如运动员、孕妇、合并多种疾病的老年人)的猝死预防也做了相应推荐。除了经静脉ICD以外，指南还对一些新的除颤设备，如全皮下ICD，可穿戴的除颤器也做相应推荐。本文将对指南关于ICD的推荐部分作具体介绍。

二、推荐级别(COR)与和证据水平(LOE)的解释

COR与LOE是独立确定的(COR和LOE可随意匹配)。如果某建议的证据等级为LOEC，并不代表其为弱建议。本指南中提到的许多重要临床问题缺乏临床试验支持。尽管没有随机对照研究(RCT)，但可能存在非常明确的临床共识，认为某一特定检查或治疗是有用的或有效的(表1、表2)。

表1

推荐级别(COR，强度)

表2

证据水平(LOE，质量)a

三、特殊疾病状态相关的室性心律失常和猝死持续管理

1．缺血性心脏病

(1)缺血性心脏病患者猝死的二级预防(表3、表4)

表3

缺血性心脏病患者猝死的二级预防的ICD推荐

表4

冠状动脉痉挛(CAS)的ICD推荐

(2)缺血性心脏病猝死的一级预防(表5)

表5

缺血性心脏病患者猝死的一级预防的ICD推荐

(3)缺血性心脏病患者反复发作的室性心律失常的治疗和预防(表6)

表6

缺血性心脏病患者反复发作的室性心律失常的治疗和预防

2．非缺血性心肌病

(1)非缺血性心脏病患者猝死的二级预防(表7)

表7

非缺血性心脏病患者猝死的二级预防的ICD推荐

(2)非缺血性心脏病患者猝死的一级预防(表8)

表8

非缺血性心脏病患者猝死的一级预防的ICD推荐

(3)致心律失常性右心室心肌病(表9)

表9

致心律失常性右心室心肌病(ARVC)的ICD推荐

(4)肥厚型心肌病(表10)

表10

肥厚型心肌病的ICD推荐

(5)心肌炎(表11)

心肌炎的ICD推荐

(6)心脏结节病(表12)

表12

心脏病结节病的ICD推荐

(7)心力衰竭

①左心室射血分数减低的心力衰竭(表13)

表13

左心室射血分数减低的心力衰竭(HFrEF)的ICD推荐

②左心室辅助装置(LVAD)(表14)