外科急腹症的诊断与鉴别诊断

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诊断程序—辅助检查
3.超声检查 3.超声检查
肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件 输尿管、阑尾、 ——首选检查
实质脏器损伤、破裂、 实质脏器损伤、破裂、占位病变 胆囊结石、胆囊炎、 胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石 阑尾粪石、 阑尾粪石、阑尾脓肿 子宫及附件病变定性 腹腔内出血、 腹腔内出血、积液定位定量及引导腹穿 泌尿系结石、肾积水、 泌尿系结石、肾积水、输尿管扩张
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诊断程序—病史（腹痛） 病史（腹痛）
腹痛诱因
进油腻饮食——胆囊炎 胆石症 胆囊炎 进油腻饮食 剧烈活动后突发——肠扭转 剧烈活动后突发 肠扭转 过度饮食过度饮酒——急性胰腺炎 过度饮食过度饮酒——急性胰腺炎 饮食后发作——胃十二指肠溃疡穿孔 饮食后发作 胃十二指肠溃疡穿孔 驱虫后发作——胆道蛔虫病 驱虫后发作 胆道蛔虫病
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常见急腹症诊断与鉴别诊断
急性胰腺炎
暴饮暴食饮酒后 上腹偏左侧剧痛 放射左肩部腰背部 腹胀、恶心呕吐 腹胀、 上腹部肌紧张 压痛反跳痛 移动性浊音阳性 肠鸣音减弱/消失
血尿淀粉酶￪ 血尿淀粉酶￪ 超声CT 超声CT 胰腺弥漫性肿大 密度不均胰周积液
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5.内镜检查 5.内镜检查
上、下消化道急性出血部位原因定位、定性诊断 下消化道急性出血部位原因定位、 内镜下治疗（硬化剂、微波、激光） 内镜下治疗（硬化剂、微波、激光）
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诊断程序—辅助检查
6.动脉造影 6.动脉造影
肝破裂出血、胆道出血、小肠出血 肝破裂出血、胆道出血、小肠出血——定位诊断 定位诊断 部分病变行选择性动脉栓塞止血
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诊断程序—辅助检查
1.实验室检查 1.实验室检查
白细胞计数——提示炎症、中毒 提示炎症、 白细胞计数 提示炎症 红细胞、血红蛋白、 红细胞、血红蛋白、血细胞比容连续检测 ——判断腹腔出血 判断腹腔出血 尿胆红素阳性——梗阻性黄疸 尿胆红素阳性 梗阻性黄疸 尿中大量红细胞——泌尿系损伤或结石 尿中大量红细胞 泌尿系损伤或结石 尿中HCG阳性 阳性——异位妊娠 尿中 阳性 异位妊娠 腹腔穿刺液淀粉酶￪ 血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶￪——急性胰腺炎 急性胰腺炎 腹腔脓性穿刺液细菌培养——鉴别腹腔感染 腹腔脓性穿刺液细菌培养 鉴别腹腔感染
急性阑尾炎、 急性阑尾炎、肠梗阻 呕吐物含宿食无胆汁——幽门梗阻 ——幽门梗阻 呕吐物褐色含有渣滓——小肠梗阻 ——小肠梗阻 呕吐物含有蛔虫——胆道蛔虫病 ——胆道蛔虫病 呕血吐咖啡样物——上消化道出血 ——上消化道出血 呕吐物有腥臭味——急性胃扩张 ——急性胃扩张 呕吐物为粪水样——低位肠梗阻 ——低位 低位肠梗阻
外科急腹症的诊断与鉴别诊断
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急腹症（ 急腹症（acute abdomen)
定义： 痛为突出表现， 定义：一类以急性腹痛为突出表现，需要 早期诊断和及时处理的腹部病症 特点： 特点：发病急 进展快 变化多 病情重
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急腹症的诊断程序
病史史 体格检查史 辅助检查史
综合分析
临床诊断
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诊断程序—病史
腹痛： 腹痛： 诱因 部位 急缓 性质 程度 伴随症状： 伴随症状： 既往史： 既往史： 月经史： 月经史：
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诊断程序—病史（伴随症状） 病史（伴随症状）
腹痛后停止排气排便——机械性肠梗阻 机械性肠梗阻 痉挛性腹痛伴大量水样泻——急性胃肠炎 急性胃肠炎 小儿腹痛伴果酱样便——小儿肠套叠 小儿肠套叠 脐周腹痛伴腹泻腥臭味血便——急性坏死性肠炎 急性坏死性肠炎 腹腔内出血、 腹痛伴贫血休克——腹腔内出血、消化道出血 腹腔内出血 腹痛伴梗阻性黄疸——肝、胆、胰疾病 肝 腹痛伴发热——腹腔内炎症灶 腹腔内炎症灶
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常见急腹症诊断与鉴别诊断
胃十二指肠溃疡急性穿孔
溃疡病史 突发上腹剧痛 后扩散全腹
腹膜刺激征 肝浊音界缩小/消失 移动性浊音 肠鸣音消失/减弱
WBC￪血淀粉酶￪ WBC￪血淀粉酶￪ X线膈下游离气体 腹穿抽出食物残渣
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常见急腹症诊断与鉴别诊断
急性阑尾炎
转移性腹痛（上腹 转移性腹痛（ —脐周—右下腹） 脐周—右下腹） 厌食、恶心、 厌食、恶心、呕吐 发热、心率快 发热、
辅助体征 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 肛门直肠指诊
右下腹固定压痛 腹肌紧张、 腹肌紧张、反跳痛 肠鸣音减弱/消失 右下腹包块
WBC ￪中性粒比例￪ 中性粒比例￪ 腹平片钙化粪石 超声肿大阑尾/ 超声肿大阑尾/脓肿
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诊断程序—体格检查
（2）触诊： 腹痛最显著的部位即病变所在 ）触诊： 腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张、 腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张、反跳痛
老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻 老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、
右下腹压痛——阑尾炎 阑尾炎 右下腹压痛 上腹部压痛——溃疡病穿孔 上腹部压痛 溃疡病穿孔 轻度肌紧张——炎症早期、腹腔内出血 炎症早期、 轻度肌紧张 炎症早期 明显肌紧张——化脓性阑尾炎、肠穿孔 化脓性阑尾炎、 明显肌紧张 化脓性阑尾炎 高度肌紧张——消化道穿孔（化学性腹膜炎） 消化道穿孔（ 高度肌紧张 消化道穿孔 化学性腹膜炎）
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诊断程序—辅助检查
4.CT检查 4.CT检查
诊断范围同超声，优点为不受肠管内气体干扰 诊断范围同超声，
实质性脏器自发破裂/ 实质性脏器自发破裂/创伤致破裂出血 急性胰腺炎致出血坏死、周围积液、 急性胰腺炎致出血坏死、周围积液、囊肿形成 肠道肿瘤、 肠道肿瘤、炎性病变致机械性肠梗阻 胆石症致胆道感染
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诊断程序—病史（腹痛） 病史（腹痛）
腹痛缓急
起始轻后逐渐加重——炎性病变 炎性病变 起始轻后逐渐加重 突然发作迅速恶化——实质脏器破裂 实质脏器破裂 突然发作迅速恶化 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻 空腔脏器绞窄扭转
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常见急腹症诊断与鉴别诊断
腹部钝性损伤急腹症
实质脏器破裂致内出血 实质脏器破裂致内出血
持续性腹痛 腹膜刺激征轻 急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱） 急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱） 腹部移动性浊音阳性 腹穿抽出不凝血 红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降 红细胞、血红蛋白、 超声/CT: 超声/CT: 肝/脾裂伤 腹腔内积血
诊断程序—病史（腹痛） 病史（腹痛） 腹痛部位
最先出现腹痛的部位或腹痛最显 著的部位即病变所在 腹痛由一点到全腹——实质脏器破裂 腹痛由一点到全腹——实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 转移性腹痛——急性阑尾炎 转移性腹痛——急性阑尾炎 牵涉痛或放射痛——胆囊炎 牵涉痛或放射痛——胆囊炎、胆石症 胆囊炎、 急性胰腺炎 肾、输尿管结石
（胆绞痛、肾绞痛） 胆绞痛、肾绞痛）
刀割样痛不能平卧——化学性腹膜炎 化学性腹膜炎 刀割样痛不能平卧
（胃十二指肠溃疡穿孔） 胃十二指肠溃疡穿孔）
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诊断程序—病史（伴随症状） 病史（伴随症状）
厌食后腹痛 后腹痛——小儿急性阑尾炎 小儿急性阑尾炎 ——消化性溃疡穿孔 消化性溃疡穿孔、 腹痛后恶心呕吐——消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎
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诊断程序—病史（腹痛） 病史（腹痛）
腹痛性质
持续性钝痛或隐痛——炎症性或出血性病变 炎症性或出血性病变 持续性钝痛或隐痛
（急性阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血） 急性阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血）
阵发性腹痛间歇期无痛——空腔脏器痉挛梗阻 空腔脏器痉挛梗阻 阵发性腹痛间歇期无痛
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诊断程序—体格检查
触及胀大肠袢——急性绞窄性肠梗阻 急性绞窄性肠梗阻 触及胀大肠袢 柔软条索状团块——小儿蛔虫 柔软条索状团块 小儿蛔虫 腊肠样压痛性肿块——肠套叠 腊肠样压痛性肿块 肠套叠 （3）叩诊： 叩痛最明显的部位即病变所在 ）叩诊： 肝浊音界消失——消化道穿孔（膈下游离气体） 消化道穿孔（ 肝浊音界消失 消化道穿孔 膈下游离气体） 移动性浊音阳性——腹腔积液（腹腔出血或渗液） 腹腔积液（ 移动性浊音阳性 腹腔积液 腹腔出血或渗液） （4）听诊： 胃肠蠕动功能 ）听诊： 肠鸣音活跃，调高，气过水声——机械性肠梗阻 肠鸣音活跃，调高，气过水声 机械性肠梗阻 肠鸣音消失——肠麻痹（急性腹膜炎、绞窄性肠 肠麻痹（ 肠鸣音消失 肠麻痹 急性腹膜炎、 梗阻晚期） 梗阻晚期）
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诊断程序—体格检查
全身情况
表情痛苦，面色苍白，出汗，脱水明显， 表情痛苦，面色苍白，出汗，脱水明显，粘膜干燥 眼窝凹陷，呼吸浅快—— 眼窝凹陷，呼吸浅快——病情危重
腹部查体
（1）望诊： ）望诊： 腹式呼吸运动减弱——急性腹膜炎 腹式呼吸运动减弱 急性腹膜炎 全腹膨胀——肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 肠梗阻、 全腹膨胀 肠梗阻 肠麻痹、 不对称腹胀——闭袢性肠梗阻、肠扭转肠 不对称腹胀 闭袢性肠梗阻、 闭袢性肠梗阻 咳嗽时腹痛，腹式呼吸浅快——腹膜刺激征 咳嗽时腹痛，腹式呼吸浅快 腹膜刺激征