浙江省临床实验室血培养指导原则

浙江省临床实验室血培养指导原则和操作指南
（试行）
（2008年12月制定）
浙江省医学会医学检验学分会
浙江省临床检验中心
浙江省医院感染管理质控中心
浙江省临床细菌耐药监控中心
浙江省护理学会
（联合编写）
目录
第一节血培养的临床重要性 (1)
一．诊断重要性 (1)
二．预后重要性 (1)
第二节标本采集和运送 (1)
一．总体要求 (1)
二．血培养标本的采集 (2)
三．血培养标本的运送 (3)
四．血培养标本的拒收标准 (3)
五．血培养标本中病原菌分离的关键因素 (3)
六．几种特殊要求的血培养 (4)
第三节结果报告 (7)
一．分级报告制度 (7)
二．其他要求和纪录 (7)
第四节污染和实验室安全保证 (8)
一．降低血培养的污染 (8)
二．实验室安全保证 (8)
第五节实验室质量保证 (9)
一．检测前质量保证 (9)
二．检测中质量保证 (10)
三．检测后质量保证 (10)
附录 (11)
一．血培养相关专业术语 (11)
二．缩写词 (12)
参考文献 (13)
第一节血培养的临床重要性
一．诊断重要性
病人血流中存在活的微生物对诊断和预后都有重要的作用。

血培养阳性是评估或确认患者患有感染的重要依据。

也为抗生素敏感性试验提供了病原学依据，从而使得抗生素治疗达到优化。

二．预后重要性
从预后角度看，分离到具有重要临床意义病原菌的血培养意味着宿主的防御机制，和（或）以往的临床治疗手段不能将原发部位感染的病原菌（或感染灶）清除。

此外，从血中分离的病原菌类型对预后也有较重要的提示信息。

第二节标本采集和运送
一．总体要求
(一)血培养采集时间：
要求：对怀疑菌血症、真菌血症的患者，在考虑使用抗菌药物之前，应立即采集血培养标本。

发须同时或间隔短时间内采集2套（每套包括1只普通血培养瓶及1只厌氧血培养瓶）以上血培养标本[1，2]。

说明：实验数据表明细菌入血后约1小时，寒战和发烧开始出现2小时内。

此时为采集血培养标本进行病原菌培养的最佳时机。

在不同的时间点采血只有以下情况才有必要：疑似感染性心内膜炎或其他血管内（如导管相关性感染）感染患者的连续性菌血症。

(二)血培养采集次数：
要求：对怀疑菌血症、真菌血症的患者，推荐同时采集2~3套（不同部位）血培养标本。

（即双瓶双双臂同时采集血培养标本。

）
婴幼儿患者，推荐同时采集2次（不同部位）血培养标本。

说明：成年人的单瓶血培养结果不可信，因为采血量不足，从而使培养结果难以解释。

血培养不能在二至五天内进行重复，因为在抗生素治疗开始后血液中的细菌不会立即清除。

Cockeril研究证明[3]，来自三份血培养的病原菌分离率第一份血培养为65%，两份血培养为80%，三份血培养为96%。

提倡全自动血培养仪器的使用，可以更早的发现移植病人和插管病人的败血证。

通常情况菌血症或真菌血症的患者可通过临床表现来判断疗效，无需复查血培养或者连续续监测血培养。

然而有两个例外：第一是感染性心内膜炎病人，对于他们的菌血症或真菌血症是否被清除可被用于评估和指导治疗：第二是与感染性心内膜炎无关的金黄色葡萄球菌血症，对其阳性血培养的48至96小时追踪可以很好地预测复杂的金黄色葡萄球菌血症。

(三)采血量
要求：成年患者推荐的采血量伟每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。

婴幼儿患者推荐的采血量，每瓶不少于2ml。

（少于病人总血量的1%）
说明：血标本采集的量是影响检出率的重要的因素1。

成人血培养采血量在2-30ml之间，病原菌检出率与采血量成正比例增长1，每瓶加1ml的血液，病原菌的检出率就会相应增加（4，5）。

儿童患者同样有数据表明检出率与血容量成正比相关，然而还有数据显示儿童患者血液中病原菌浓度较高，血培养量无需等同于成人。

实验室必须按照血培养瓶厂家的建议，采集足够的血液标本。

对血液病患者或血容量相对较低的患者建议使用儿童瓶来减少血液的采集量增加病原菌的检出率。

（可行，文献暂无）
如果实验室收到采血量不足的标本应作如下处理：（1）告知临床退回标本。

（2）如仍需进行培养，则需在报告单上注明：“该送检血液标本量未达到要求，会影响结果的灵敏度和准确性”。

实验室要监控血培养血液量是否符合要求，并及时反馈给临床，这是质量保证的一项重要指标，有助于改善医疗质量及避免医疗资源的浪费。

(四)血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配
要求：一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规血培养的组合（6，7，8）。

说明：有研究表明（9，10），与成人对使用需氧血培养瓶相比，使用成对的需氧/厌氧血培养瓶能分离到更多的葡萄球菌、肠球菌属和厌氧菌。

当被用来做培养的采血量少于推荐值时，血必须首先接种需氧瓶；然后蒋剩余的血液接种入厌氧瓶。

因为多数菌血症是由需氧和兼性需氧细菌造成的，而这些细菌从需氧瓶中更好的被分离。

除此之外，病原性真菌跟严格的需氧菌（如假单胞菌和嗜麦芽寡养单胞菌）一样，几乎全部是从需氧培养瓶中分离到的。

二．血培养标本的采集
(一)皮肤消毒
要求：推荐使用碘酊、洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂。

说明：消毒剂需要有足够的作用时间以保证消毒效果（碘酊作用1min ;碘伏作用1.5-2min）.洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是没有过敏反应，因此在静脉穿刺完后不需要擦去，但不能用于小于2个月婴儿皮肤的消毒。

(二)采集部位
要求：推荐从外周静脉采集液标本。

说明：不建议采集：1.动脉血，因其诊断价值没有比静脉血更大（11）；2、静脉留置导管，因其常伴有高污染率（12，13，14）。

如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本一帮助阳性结果的判读提供解释。

(三)采集方法
要求：1.在采血之前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%异丙醇酒精消毒并干燥，然后再进行穿刺部位
的皮肤消毒。

2．严格按照皮肤消毒步骤操作（70%异丙醇酒精、含碘消毒剂、70%异丙醇酒精），并等待足够的消毒时间。

3．严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手接触静脉，除非带有无菌手套。

4．不推荐采血和接种血培养瓶更换注射器针头，采用真空采血装置能降低污染率。

说明：无论采用何种采血方法，血培养可接受的污染率通常是≤3%[15]
三．血培养标本的运送
要求：1.采集后的血培养瓶应在1小时之内送往实验室。

2.血培养瓶在接种前和接种后不得冷藏中冷冻。

说明：延迟血培养瓶放入血自动血培养检测系统可延迟或妨碍细菌生长的检测。

不建议将血培养瓶放置于室温超过2个小时。

血培养标本冷藏中冷冻会将一些微生物杀灭，将装着液体的容器冰冻也会使容器破裂。

溶解离心的血培养标本也不该放置超过8小时，超过这个时间会使特殊病原菌的降低分离率或生长延缓。

四．血培养标本的拒收标准
遇到下列血培养标本应拒收并且要求重新采集标本：
1、瓶子上贴的标签错误未贴标签；
2、血培养闰打破的、损坏的或渗漏
3、血液凝固
五．血培养标本中病原菌分离的关键因素
(一)采血量：
从血中最佳分离细菌和真菌依赖于培养适当量的采血量[见第二节，一，（三）说明]
(二)血肉汤比例
正常人体血液内包含有抑制生长的物质。

其中有补体，溶菌酶，吞噬细胞，抗体，和抗生素（假如病人采血培养前正接受抗生素治疗）。

为了减少这些抑制因子浓度从而降低其抑菌活性，通常血-肉汤比例为1：5到1：10.未按照这一比例将造成血培养的假阳性。

而一些商品化血培养瓶使用的血-肉汤比例小于1：5，是因为在其中啬了与血中抑制因子结合并使其失活的特殊物质。

儿科病人的血标本可以被接种入专为儿科设计的血培养瓶，这些瓶子可以接种较少的血容量却保持了血-肉汤比例。

(三)培养基的选择
推荐使用商品化的培养基。

使用添加抗菌药物吸附剂（如树脂或活性碳）的血培养瓶有助于提高己接受抗菌药物治疗患者血培
养的检出率，增加细菌的分离速度，但同时也会增加污染菌的检出率。

(四)孵育条件
温度：细菌和真菌血培养需要在标本采集和运输至实验室后孵育于35℃。

全自动血培养仪器设置的温度一般为35℃。

空气：在商品化的需氧血培养瓶中加入了不同量的二氧化碳，厌氧培养瓶中加入了二氧化碳和氮气以利于不同种类细菌的生长。

(五)血培养的培养周期
要求：自动化血培养仪的标准血培养周期为5天[16，17]。

传统的手工方法，推荐孵育7天。

全自动仪器培养5天后阴性血培养标本无需常规进行转种。

说明：有研究表明，95%-97%的有临床价值的细菌会在3-4天内被自动血培养系统检出，目前仍然推荐5天的培养周期。

特殊情况可适当处长培养时间。

如临床怀疑布鲁氏菌感染，可处长培养至28天，怀疑军团菌感染，可处长培养至10天等。

(六)摇动
摇动血培养瓶，特别是在孵育的最初24小时内，能增加提高需氧瓶中微生物的检出率和检出速度。

摇动厌氧血培养瓶不会对细菌生长不利。

目前使用的全自动仪器是持续地摇动血培养瓶。

(七)监控频率
以琼脂基质作为血培养瓶的组成部分的双向血培养瓶，需要每天进行目测检查来检测细菌生长。

全自动血培养系统要求设定规律的10-24分钟时间间隔来监测需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶中细菌生长曲线。

当出现提示生长的阳性信号时进行次代培养。

当自动化系统的阴性血培养的监控时间在5天以上时，常规、盲法和终末次代培养是不必要的
六．几种特殊要求的血培养
(一)真菌血培养
要求：怀疑真菌菌血症的患者采用需氧血培养瓶采集标本。

说明：研究证明，与厌氧瓶相比，酵母菌在需氧瓶中能够更好的分离。

多数酵母菌和酵母样真菌能在孵能2至5天被检测到，而一引起酵母菌（如光滑今珠菌，新型隐球菌）则需要更长时间的孵育。

虽然双相真菌可以在多数商业化制备的需氧血培养上生长，但检测可以需要2至4周的时间。

因此自动化血培养系统不能用于双相真菌的检测。

一旦怀疑为双相真菌或丝状真菌感染，血液需经溶解-离心浓缩并接种于琼脂培养基上。

(二)分枝杆菌血培养
要求：分枝杆菌血培养必需用特殊的商品化分枝杆菌血培养瓶。

所有培养培养都必须
孵育至少4周。

培养温度为25~30℃，
说明：虽然分枝杆菌并不是需要特别复杂复杂营养的微生物，但是从血标本中优化分离分枝杆菌，需要在肉汤培养基中补充脂肪（如，油酸），白蛋白，和二氧化碳。

一些分枝杆菌种属（如，日内瓦分枝杆菌，嗜血分枝杆菌）需要像分枝杆菌，血红素，血红蛋白或枸椽酸铁铵这样的添加剂。

(三)导管相关的血流感染（CRBSI）
1、短期外周导管
要求：通过静脉穿刺获得病人的两套外周血培养（双瓶双侧）。

无菌操作拔云导管并用Maki半定量方法培养。

培养结果的解释：
一假如一套或多套血培养阳性，而且导管片段也是阳性（半定量≥15个菌落）并且为同一菌：提示CRBSI。

一假如一套或多套血培养阳性，而且导管片段阴性：不可以下定论;但是如果结果是金黄色葡萄球菌或念珠菌属，而且排除其他任何可鉴别来源的感染则提示CRBSI。

一假如血培养阴性，而且导管片段阳性，尽管有菌落计数，仍然提示导管定植而非CRBSI。

一假如血培养阴性，而且导管片段也是阴性，则不可能是CRBSI。

2、中心静脉导管及静脉留置口（V AP）
（一）方法一
要求：对怀疑患CRBSI的病人采集至少两套血培养，其中至少一套采集来自外周血静脉穿刺并做好标记，另一套应该从导管口或V AP隔膜无菌采集，采集时间应与外周血血培养相近，并做好标记。

培养结果的解释：
●如果两套血培养阳性且为同一种细菌，并排除其它任何来源的感染，提示为CRBSI
●如果两套血培养阳性且为同一种细菌，而且来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120
分钟，提示为CRBSI。

如果排除其他任何来源的感染，两套血培养报阳差异时间小于120分钟，
并且为同一种耐药谱一致，也提可能为CRBSI
●如果两套血培养阳性，而且来自导管的血培养细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养的
CFUs/ml，如果排除其他任何来源的感染，也提可能为CRBSI（适用于手工定量血培养系统，
比如溶解/离心浓缩方法）
●假如只有从导管抽血的那套是阳性的：不能得出CRBSI的结论，提示导管定植菌或者是培养采
集过程中的污染
●如果仅来从外周静脉的血培养是阳性：不能定义为CRBSI，但如培养结果为金黄色葡萄球菌或
念珠菌属，排除其他任何来源的感染，则提示可能为CRBSI
●如果两套血培养均为阴性，不是CRBSI
（二）方法二
要求：通过独立的外周静脉穿刺点无菌采集两套血培养。

拔除可疑的导管，将导管片段远端5cm无菌剪切并将其交付于实验室进行Maki,s半定是滚碟法培养或
振荡或超声之后进行定量培养。

培养结果的解释
●如果一套或多套血培养阳性，同时导管末端培养为阳性，而且根据鉴定结果和药敏谱两种培养
结果为同一种细菌，提示可能为CRBSI
●如果一套或多套血培养阳性，同时导管末端培养为阴性，如果培养结果为金黄色葡萄球菌或念
珠菌属且缺乏其它感染的来源则提示可能为CRBSI，其确认可能要求额外的血培养阳性结果且
是同一种细菌作为结果支持
●假如血培养阴性，而导管末端培养阳性，提示导管定植菌，不是CRBSI
●如果两套血培养均为阴性，导管末端培养也为阴性，不是CRBSI
(四)感染性细菌性心内内膜炎
1、急性感染性心内膜炎：
要求：在经验性抗生素用药前30min之内采集血培养。

最初采集3套血培养。

假如这些血培养在24小时之内结果是阴性的，再采集2套血培养，总共是5套。

2、亚急性感染性心内膜炎：
要求：需在30分钟至1小时之内连续抽取血培养，可以证明持续性菌血症，并为临床提供更多有价值的信息。

最初采集3套血培养。

假如这些血培养在24小时内结果是阴性的，再采集2套血培养，总共是5套。

说明：在采集怀疑有感染性心内膜炎病人血培养时皮肤消毒是相当重要的。

在具有亚急性感染性心内膜炎或人工心脏瓣膜的病人，主要的病原菌是皮肤菌群，比如凝血酶阴性的葡萄球菌，因此，特别重要的是血培养需要通过静脉穿刺获得，而不是通过留置于血管内的装置。

来源于导管的血培养增加了的污染的危险因素，从而导致感染性心内膜炎的错误结论。

有研究表明（18）：造成感染性心内膜炎“培养阴性”的另一个可能原因是被称为：营养变异的链球菌”（NVS）的存在。

因此特别需要强调需氧和厌氧瓶的同时采集。

建议采用正确的皮肤消毒，从不同的外周静脉部位分别采集血培养，不能从留置的导管采血。

(五)真菌感染性心内膜炎
要求：可参见细菌感染性心内膜炎
说明：对细菌性心内膜炎诊断的许多技术同样也可以用于诊断真菌性心内膜炎。

许多常规的手工或自动化血培养系统的培养基可以满足酵母菌的生长需要，如念珠菌的生长。

假如这些常规血培养是阴性的，那么使用特殊的“真菌血培养”是需要的。

第三节结果报告
第四节污染和实验室安全保证
一．降低血培养的污染
要求：为了将血培养污染最小化，每个实验室必须具有以下措施：
●采集合适的血培养套数来降低血培养污染；
●建立评估血培养阳性菌株来确定污染率的标准化程序。

说明：Richter等研究表明【19】：潜在的污染菌往往是从一套血培养中的一瓶或两瓶中分离得到的，如果不进行第二次第二套血培养作为比较的话，实际上不大可能对可疑的污染菌株进行区分。

因此，对于一个从一套或者一瓶血培养中分离到的较低致病性的菌株的评估应该被限定在一定范围内，通过鉴定就可以排除是临床意义的菌株还是污染菌。

对于那些怀疑为污染菌的不应该进行药物敏感性试验。

所有菌株尽可能保存几天，一旦相同的病原菌从一个病人后续血培养中分离到，可以进行结果判定。

从不同病人的血培养中获得相同病原菌应进行鉴定和药敏试验。

建立各实验室如何评估血培养污染程度的实验室规程。

二．实验室安全保证
要求：必须将实验室人员的损伤或实验室获得性感染的危险性降至最低。

1、洗手：在戴上手套之前，移去手套之后，完成工作之后，离开实验室或进入实验室洁净区时都必
须洗手。

2、个人保护设置：在采集血的样本时需要带手套，接触不同的病人必须换手套。

一旦手套被污染或
损坏时必须立刻更换。

在实验室接受或处理样本的区域，在分支杆菌实验室或者在其它手可能会接触到感染性物质或污染的表面的实验室区域都必须带手套。

当处理或者丢弃生物危害的废物时都必须带手套。

必要的时候戴面罩、防护眼罩和穿隔离衣。

3、生物安全柜：具有明显的微滴和气溶胶形成的危险性的实验室活动应在ⅡA或ⅡB级的生物安全柜
中操作。

4、消毒和灭菌：建立标准化处理污染物的操作规程，所有的样本尽可能消毒和灭菌以后再运输出实
验室，并保证运输过程中的生物安全性。

5、人员培训和实验室事故管理：实验室工作人员必须经培训，并且能够胜任工作当中各种危险因素，
事故预防和管理将接触污染物的危险性降至最低，或者在一旦发生偶发接触时，能够将暴露时间降至最低。

应该建立暴露于潜在的感染性物质之后人员管理的所有方面的详细的操作规程。

说明：血培养检查采集标本的过程中存在的病原菌有可能经皮损伤或通过人的皮肤，眼睛或粘膜直接接触而造成实验室人员的感染。

另外，工作人员间接暴露与被污染的表面或在培养中被分离的病原菌，提供了另一种实验室获得感染的潜在机制。

因此必须建立和实施标准化的操作规程来降低感染的机会。

操作规程中包括使用标准预防措施，人员保护设备和屏障，使用安全设备和装置以及正确的处理标本和生物危险废弃物。

对于某些特定的病原菌像乙肝病毒和脑膜炎奈瑟氏菌，实验室人员可以进行免疫接种来有效的预防和控制，措施必须符合国家和地方的规章制度。

第五节实验室质量保证
一．检测前质量保证、
包括：病人评估、检测项目的选择和开单、样本采集、样本运送、样本接收和处理。

(一)病人评估
实验室应制定适合各家的指南，明确血培养采集的临床指征。

(二)血培养标准操作规程（SOP）的制定和培训
实验室应与临床医护人员共同制定血培养SOP，以确保临床正确地应用血培养。

血培养标准操作规程应包括：
●采血指征
●采血时机
●采血标准流程
●标本的运送要求
●血培养结果报告
规程的书写要做到重点明晰，至少要明确适应患者群、适合的标本种类、所需的检验项目、标准的诊断名称，以及相关实验室检验结果。

试验时必须为临床医护人员提供培训，以确保临床医护人员正确掌握了“血培养SOP”。

(三)标本采集
实验室应制定血培养标本采集指南。

并为采血者提供培训。

血培养标本采集必须在使用抗菌药物之前，按要求采集至少2次（2部位），采集足够的量（成人不少于5毫升，儿童不少于2毫升），并严格掌握无菌操作规程。

定期统计以下数据作为质量保证指标：
●血培养污染率（应低于3%）
●低于建议的采血量的血培养样本比例
●单次或单瓶的比例
●各种原因被拒收的比例
(四)标本运送
血培养标本必需尽快运送到实验室，在运输过程中必需保证标本的完整性，运输符合生物安全法规。

血培养标本必需在采集后两小时内运输到实验室。

(五)标本接收和处理
标本在送达实验室后要马上验收。

实验室应制定血培养标本的验收规程，包括评估是否可被接收、拒收标准、实验室接收记录和接种流程等。

被拒收的标本需立刻通知临床。

需要制定拒收血培养标本商务临
床沟通文件。

二．检测中质量保证
根据相关法律法规文件，实验室必需制定以下检测项目的SOP：
1、血培养微生物检测的步骤
2、菌株鉴定
3、相关菌株的药敏要求
4、结果准确性的确认
5、结果的解读
说明：染色结果或者初步鉴定与最终报告不一致时，须有实验室主管的确认意见并与临床进行沟通，初步报告的结果应该包含在最终报告的结果中，对可能出现的假阴性喝假阳性结果进行解释并分析原因。

参考其他信息，如标本数量，白细胞增加，其他感染部位的阳性培养结果，免疫抑制的类型和严重程度，常规血培养无法检测到的苛养菌引起的感染等。

是否在培养前已使用抗菌药物等用于正确解释结果的信息。

重要结果必须在1小时内与临床医生沟通，并将详细信息清晰记录。

三．检测后质量保证
包括报告、标本和记录的管理、咨询。

（一）报告
·血培养的报告在发出前必须核对，双人双签
·报告需使用清晰、标准的术语以减少被错误解释的几率。

·实验室主管需每日检查更正的报告。

更正报告的总结必须被定期检查，可以作为实验室质量保证的一部分。

说明：须定期与临床沟通以发现可以改进的机会，旨在提高血培养质量，记录和评估干预的有效性。

（二）标本和记录管理
包括记录的保存要求、阳性培养瓶的储存和保存时间、血培养瓶的销毁记录等。

（三）咨询
实验室应能根据不同的临床情况与临床医护人员进行血培养的结果解释和讨论，提供进行其他检测以帮助血培养结果的准确解释的信息和建议。

回答临床医生的疑问。