上海中医药大学中医内科学 淋 证

2.辨虚实：
1）淋证类别：热淋属实，劳淋属虚，其余各淋均有 虚有实。 2）病程：初病多实，久病多虚 3）小便性状：
色泽长短－混浊黄赤频数多为湿热气盛属实；清白 而长多为邪退或正虚。
尿痛与否－“痛者为实，不痛者为虚”，尿痛的轻 重有无与湿热邪气的盛衰密切相关。但需排除病危及 高龄体衰者。 4）全身情况及兼症、舌脉
3.病机：
•膀胱湿热 ：热、石、膏、血淋。 •脾肾亏虚：；劳、气、膏、血淋。 •肝郁气滞：气淋实证。
三、类证鉴别：
1.癃闭:
相同点：两者病位均在膀胱，都有小便不利表现。
鉴别点：癃闭为小便量少，点滴而出，甚则小便闭塞
不通为主症，有排尿困难，但无尿痛， 24 小时尿总量
减少。 2.尿血: 与血淋一样均尿色红赤或纯血，但尿血不涩痛。 3.尿浊：与膏淋一样均小便混浊如泔浆，但尿浊无尿涩 痛感。
四、辨证论治：
（一）辨证要点： 1.辨淋证类别：
1）各类淋证共同点：小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未 尽，小腹拘急，痛引腰腹。（即淋证定义） 2）区别：（即各分类淋证的主症） •石淋—小便排出砂石为主证 •血淋—溺血而痛 •热淋—小便灼热刺痛 •气淋—少腹胀满较为明显，小便艰涩刺痛,尿有余沥。 •劳淋—小便淋沥不止，遇劳即发 •膏淋—小便混浊如米泔水或滑腻如脂膏 注:诊断从上而下。
3.辨标本缓急：
正气为本，邪气为标，病因为本，见证为标，旧 病为本，新病为标。
如：劳淋＋热淋；石淋＋热淋
4.临床辅检：
1）尿常规
2）血常规 3）B超（肾、输尿管与膀胱）
4）尿路平片＋静脉肾盂造影
5）尿三杯试验 6）中段尿培养＋药敏 7）妇科检查
（二）治疗原则：
•实则清利—清热利湿，凉血止血，通淋排石，利气疏导。 •虚则补益—健脾益气，补虚益肾。 •平调心火－清心泻火，交通心肾。 •淋证“忌汗”“忌补”之说需辨证看待。
通草15 附子5 肉桂10 盐茴香15 威灵仙10 姜黄柏15
盐知母10 仙茅15 地肤子50 共服药20余剂，其病告愈。（摘自《任继学医案》）
4.淋证的病机：
•《金匮要略》：“热在下焦”。 •《中藏经》：“五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，荣 卫耗失”等均可导致淋证。 •《诸病源候论》：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也” 并分论各淋之病机，此以肾虚为本，膀胱热为标之病 机沿袭至今。 •刘河间：气血郁结 •朱丹溪：“皆属乎热”，补充心与小肠病变与淋证关 系，提出淋证忌补，主张“调平心火”，并完善类证 鉴别。 •张景岳：“积蕴热毒”，提出随证施治原则。
淋
一、概述
证
（一）定义：淋证是指小便频急，淋沥不尽，尿道涩 痛，小腹拘急，痛引腰腹的病证。 （二）范围： 西医某些泌尿系疾病如：肾盂肾炎，膀胱炎，肾结核， 泌尿系结石，乳糜尿以及前列腺肥大，膀胱癌等病，
均可参照本病证辨证论治。
（三）历史沿革： 1.淋的名称： •《内经》：淋、淋溲、淋满、淋闷 •《金匮要略》：淋秘 2.淋证的症状描述： 《金匮要略•消渴小便不利淋病》：“淋之为病，小便 如粟状，小腹弦急，痛引脐中。” 3.淋证的分类： •《中藏经》：冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种。 •《备急千金要方》提出“五淋”之名。 •《外台秘要》具体指明五淋的内容：“集验论五淋者： 石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也。” 现多指石淋、 气淋（或热淋）、膏淋、劳淋、血淋。
2.某女，37岁，二年前即发腰痛，小腹坠胀，尿频，尿 急，尿道有灼热感，大便干。经某医院用青霉素、庆大 霉素治疗数月不愈。后又经多方治疗，时好时犯，劳累 加重，症见腰酸膝冷，少腹坠胀冷痛，四肢欠温，尿频 尿急，遇寒加重，劳累尤甚。舌质淡红，苔白而润，脉 沉濡无力。 例二分析： 此乃病久肾阳不足，膀胱气化不利之劳淋证，法取温 肾壮阳为主，方用济阳汤：
六、预防与调护
•饮食清淡多喝水 •外阴清洁不憋尿 •少食油腻不偏食
七、医案分析：
1.某女，39岁，小便淋沥刺痛，尿次频数，月经之前， 发作尤甚，迄今已2－3年。面足浮肿，腰髀酸痛，脉 细数，舌苔糙黄。 例一分析：
肾阴不足，湿热下注，膀胱气化不利。拟方清热利湿， 八正散合导赤散加减治之：
大生地12 制大黄9 川黄柏9 甘草梢3 瞿麦穗9 扁蓄 草9 川萆懈9 细木通3 生白术9 车前草30 上方服一月余，小便刺痛不著，面足浮肿亦退。（摘 自《张泽生医案医话集》）
•尤在泾：诸淋间可转化，强调“开郁因： 外感湿热毒邪，或由肺卫下传，或由下阴不洁上传膀 胱，或由其他脏腑传入膀胱。 情志不遂，气郁化火，或气滞血瘀于下焦膀胱。 饮食不节，酿生湿热，下注膀胱。 体虚久病，脾肾两亏，更易受邪而发病。 2.病位: 在膀胱和肾，且与肝肾有关。
四、分型论治：
1．热淋：【症状】【治法】【方药】【加减】 2．石淋 3．气淋：
4．血淋：有实有虚
5．膏淋： 6．劳淋
五、演变与预后：
•热淋、血淋可因湿热弥漫三焦、热入营血而见 高热、神昏危候。 •石淋阻塞水道日久出现癃闭、关格。 •血淋日久，少腹有块警防转为癥积。 •诸淋日久，脾肾两亏，可肾亏肝旺而成虚劳、 昏迷；也可水浊上逆，凌心犯肺或外溢肌肤，而 成喘证、水肿、心悸、神昏等变证。