腰椎压缩骨折入院记录
椎体压缩性骨折鉴别诊断-病历书写(入院记录、病程记录)实用资料
椎体压缩性骨折
1急性腰扭伤：有明显腰部扭、闪、挫等外伤史。
伤后一般立即感到腰骶部或骶髂部剧烈疼痛，与此病症状类似，但X线无明显异常改变，多可排除此病。
2 多发性骨髓瘤：1.可表现为多发椎体骨折，多侵犯椎体附件，蛋白电泳可见M峰，此病人有多个椎体压缩，此病需警惕，行相关辅助检查以鉴别。
2.可表现为多发椎体骨折，多侵犯椎体附件，蛋白电泳可见M峰，此病人有多个椎体压缩，但根据腰椎MR影像新鲜骨折以L4节段为主，余为陈旧性骨折，不符合多发性骨髓瘤疾病性质，考虑此病可能性不大，待相关辅助检查以进一步鉴别。
3 椎管内肿瘤：椎管内肿瘤也可表现腰部疼痛等症状，压迫神经时也可表现为神经根刺激症状如放射性下肢痛等，此患者既往无肿瘤病史，无放射性下肢痛，无消瘦，乏力等恶液质症状，腰椎MR未见明显肿瘤征象，暂不考虑此病。
4 盘源性腰痛：表现为单纯性腰部疼痛，病程较长，可向臀部放射，腰椎MRI可见椎间盘退变，但无明显椎间盘突出。
此患症状、体征不支持该诊断，暂不考虑此病。
5腰椎间盘突出症：该病往往表现为腰痛及一侧下肢放射性疼痛。
磁共振检查可见腰椎间盘突出，该患者无下肢放射痛，已予查腰椎MR以进一步鉴别，暂不考虑此病。
压缩性骨折病例析
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压缩性骨折病例析
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压缩性骨折病例析
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压缩性骨折病例析
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术后复查X线
压缩性骨折病例析
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术后恢复情况 术后第二天患者带腰围下地活动，继续抗骨质疏松及妙纳、尼 美舒利等药品治疗，术后第三天患者出院，嘱在家继续抗骨质 疏松治疗。
压缩性骨折病例析
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抗骨质疏松治疗
1.钙片
2.抑制骨吸收药品：降钙素；雌激素类；双磷酸盐
3.促进成骨药品：维生素D及其衍生物；甲状旁腺激素及类化合 物
压缩性骨折病例析
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2月20号，患者再次因腰痛伴活动受限4天入院。无显 著诱因。行X线检验
胸10椎体压缩 性骨折成形术 后；胸12椎体 压缩性骨折； 腰1压缩性骨折； 胸腰椎退行性 病变。
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治疗方案选择
1、手术治疗。优点：减轻疼痛，尽早起床活动，可降低并发症。 缺点：神经、血管损伤。
2、卧床休息3个月。优点：无手术风险。缺点：卧床休息可加 速骨量流失，加重骨质疏松；下肢静脉血栓形成；坠积性肺炎 等。
压缩性骨折病例析
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手术方案选择
1、经皮椎体后凸成型术。年纪大于60岁，椎体后壁未破裂， 无神经症状，
患病以来，患者神清，精神可，饮食可，大小便正常，体力减 低，体重无改变。
压缩性骨折病例析
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既往史：否定高血压、糖尿病、心脏病等特殊病史，否 定乙肝、结核等传染病史，否定手术、外伤史，否定输 血、过敏史。
体格检验：T10-L1棘突及棘旁压痛，余无特殊。
入院后完善X线、MRI、胸片、心电图及血常规、肝肾糖 电解质等检验。
压缩性骨折病例析
腰椎56骨折病程记录 (1)
患者颜贵瑞男性，59岁，汉族，已婚，农民，，主不慎跌倒致腰部疼痛，活动受限2天，加重1天。
病例特点：
1、老年男性。
2、患者2天前不慎跌倒出现腰背部疼痛，转侧困难，咳嗽、如厕时疼痛加重，无畏寒、发热，，拍腰部CT片提示：1.L5，6椎体压缩性骨折；
2.腰椎退行性变；3.L4椎体轻度滑脱。拟“L5，6椎体压缩性骨折”治疗（具体不详），腰部疼痛症状有好转，但症状反复。1天前无明显外伤情况下胸腰部疼痛加重，无法下床活动，患者家属为求进一步系统治疗，立即由家人送患者到我院就诊。门诊拟L5，6椎体压缩性骨折收入我科。自起病以来，患者症状如前所述，无咳嗽，无咳痰，无腹痛，患者体重无明显变化，二便调，纳眠可。
今日查房，患者生命体征平稳，患处疼痛不明显，腰椎活动良好，继续药物治疗，观察病情变化。
记录
2015-3-6
今日查房，患者病情平稳，体温不高，症状好转，双下肢感觉好，活动好，病人要求出院，今日出院，嘱其避免重体力劳动，平卧休息，有情况随时复诊，腰背肌功能锻炼。
2015-2-28
今日查房，患者精神、饮食可，体温不高，腰部疼痛减轻，压痛减弱，活动可，未诉特殊不适，嘱其锻炼腰背肌活动，继续抗炎等治疗，观察病情变化。
记录
2015-3-2
今日查房，患者一般情况可，体温不高，腰部及下肢疼痛明显减弱，嘱其锻炼腰背肌活动，继续抗炎等治疗，观察病情变化。
记录
2015-3-4
初步诊断：
腰5,6压缩骨折。
诊断依据：1）老年男性。
2）xx：
腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在，直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。
Ct示：
腰5,6骨折，腰椎管狭窄。
诊疗计划：1）给予骨科一般护理常规，二级护理。
腰椎骨折术后病历模板范文
腰椎骨折术后病历模板范文一、病历资料、1.现病史患者，女性，69岁，因“压缩性骨折成形术后1天”康复早期介入治疗。
患者4天前不慎跌坐地上，伤及腰背部，自觉疼痛，无法站立，遂至医院急诊，X线片提示L2椎体压缩性骨折。
于次日在局麻下性腰椎椎体成形术。
患者术后神清，腰部疼痛，表情痛苦，饮食及二便正常。
目前腰部酸痛，活动度下降，康复早期介入治疗。
2.既往史骨质疏松病史8年，未予治疗。
否认肿瘤、糖尿病病史。
否认肝炎、结核病史。
否认输血史。
否认其他药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
3.体格检查（含康复评定）查体：T36.5℃，P 70次/分，R，14次/分，BP120mmhg/80mmhg。
神清，精神可，表情痛苦，心肺腹检查（—），四肢无畸形，活动自如。
俯卧位腰椎两侧椎旁肌紧张，查体不合作。
Barthel指数=进食10+洗澡0+修饰5+穿衣5+控制大便10+控制小便10+如厕0+转移10+行走10+上下楼梯5=65分。
视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分6分。
4.实验室和影像学检查内容略二、诊治经过1.初步诊断腰椎压缩性骨折术后（L2椎体），骨质疏松症，腰部功能障碍，日常生活活动障碍。
2.诊疗经过患者入院后，完善相关检查，此人性L2椎体形成术，术后卧床。
患者腰痛明显，康复早期介入后，告知患者良姿位摆放，予以软组织松动术等减轻肌肉痉挛及疼痛；肌力训练：核心肌群等长收缩；翻身训练；踝泵训练：建议每小时20-30组，促进血液循环；呼吸训练；体位转移；步行训练。
目前状况：治疗3天后，患者疼痛症状明显减轻，VAS评分1分，生活基本能自理，Bathel指数90分。
三、病例分析1.病史特点（1）患者，老年女性，素有骨质疏松症病史。
（2）本次无明显暴力即出现腰部疼痛，不能站立。
（3）X线片提示L2椎体压缩性骨折。
（4）次日行椎体成形术，术后患者腰痛明显，康复早期介入。
2.诊断与诊断依据诊断：腰椎压缩性骨折术后（L2椎体），骨质疏松症，腰部功能障碍，日常生活活动障碍。
腰椎骨折入出院录
主诉：腰部疼痛活动受限二时余现病史患者诉今日因外伤致腰部疼痛活动受限，随到县医院救治，给予拍片示；腰一椎体骨折，后转入我院。
门诊以腰1椎体压缩性骨折收住我科，病程中无恶寒发热，无昏迷呕吐等，无潮热、盗汗、二便能自解。
既往史：平素健康状况：（1 ） 1良好 2一般 3较差传染病史：（1 ） 1无 2有其他：/ 预防接种病史：（3 ）1无 2有 3不详手术外伤史：手术：（1 ）1无 2有外伤：（）1无 2有]‘输血史：（1 ）1无2有输血时间输血反应：（1 ）1无2有药物过敏史：（ 1）1无2有3不详过敏药物名称：／个人史：经常居住地：漆园地方病地区居住史／吸烟史（ 2）1无2有平均支/日饮酒史（ 2 ）1无2有平均克/日毒品接触史：（1） 1无 2有毒品名称：婚育史：配偶健康状况：（1） 1良 2差月经史： / 家族史：（注意与患者现病有关的遗传及传染病）体格检查全身情况：T 36.5℃检查合作（1） 1是 2否发育：正常营养：良好体态：适中神态：正常表情：自然体位; 自主步态：步入皮肤：无黄染浅表淋巴结：未触及头部：头颅形状：无畸形五官：端正颈部：畸形／红肿／瘘管／瘢痕／强直／气管居中甲状腺无肿大压缩／颈椎活动度↑（40°）（曲）（左）（40°）←→（40°）（右）↓（40°） (伸)其他：／胸部：畸形／对称是压缩／挤压痛／呼吸：（1） 1正常 2反常 3急促 4端坐 5喘鸣腹部：肝肋下未及肿大胆肋下未及压痛脾无肿大其他：腹软，腹部无压痛，无反跳痛。
肛门及外生殖器：未见异常脊柱：（ 1 ） 1正常 2畸形 3肿胀 4瘘道5压痛活动度：↑（/ ）（左）（/）←→（/）（右）↓（/ ）椎旁压痛：（ 1 ）1左 2右 3无伴放射痛（3） 1左 2右 3无直腿抬高实验：(/) 加强实验（/）其他／肿块：（1） 1无 2有部位／其他／上肢：（ 1 ） 1正常 2肿胀 3瘀斑 4畸形 5肌萎缩 6骨质显露压痛：（／） 1左 2右 3无反常活动／骨折：（／） 1开放2闭合3 左 4 右 5无前臂功能：旋前 90°旋后 90°肩关节活动范围：外展（90°）内收（20°）前屈（90°）后伸（40°）内旋（80°）外旋（30°）上抬（160°）肘关节活动范围：伸（10°）曲（130°）腕关节活动范围：背伸（45°）掌曲（45°）桡偏（20°）尺偏（30°）上臂及前臂肌力：Ⅴ级肌张力：增高／减弱／其他／下肢：（ 1 ） 1正常 2肿胀 3瘀斑 4畸形 5瘘道（ / ） 1骨折， 2脱位， 3左， 4右， 5开放， 6闭合，部位右髋部（ 3 ）压痛： 1左， 2右， 3 无范围髋关节：（／）畸形：（ /） 1内收 2外展 3屈曲 4弹响活动度; 前屈（ 130°）后伸（10°）外展（20°）内收（ 20 °）内旋（ 30°）外旋（ 30°）滚动实验；／“4”字实验：（/）Thomas征（-）其他／膝关节：畸形：（／） 1内翻 2外翻 3屈曲 4过伸强直.僵硬／，（／） 1肿胀.2瘘道.3压痛: （／） 1左 2右 3无活动度：伸（10°）屈（130°）抽屉试验：（-）麦氏试验：／回旋挤压试验; （-）浮髌试验：（-）其他; ／踝关节;畸形：（1） 1马蹄 2 内翻 3外翻，强直. 僵硬; ／被动活动度：背伸（20°）跖曲（40°），其他：／肢体长度: 左／右／ , 周径：左／右／ , 肌张力：增高／减弱／肌力：左下肢：大腿Ⅳ级小腿Ⅳ级踇趾背伸Ⅳ级踇趾跖屈Ⅳ级步态：（/）剪刀步态偏瘫步态跨扩步态其他／合并伤：（／） 1头颅 2胸部 3腹部 4膀胱 5尿道 6直肠 7血管 8神经 9肌腱神经系统;(温.触.痛.及运动)浅反射; 腹壁反射左正常右正常提睾反射正常肛门反射正常深反射：肱二头肌反射左（++）右（++）肱三头肌反射左（++）右（++）桡骨膜反射（++）膝腱反射左 (++) 右（++）跟腱反射 (++) 右（++）病理反射： Hoffmann征左 - 右 - Rossolimo 征左 - 右 - Babinski征左 - 右 - Oppenheim征左 - 右 - Gordon征左 - 右 -舌象.脉象; 舌质淡，苔白. 脉弦。
痹症,痛痹。腰椎压缩性骨折,中医针灸科病历样板
入院记录姓名：孙某某职业：——性别：男工作单位：——年龄：82岁住址：淮1婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：江苏省淮安市入院日期：2014年12月29日09时00分民族：汉族记录日期：2014年12月29日10时00分发病节气: 立春后五天主腰部疼痛伴活动受限一天。
诉:现病史: 患者一周前始发咳嗽，有痰，稍喘，12月27日因不清饮食后，引起腹泻、消化不良，昨天晚上起夜时候，摔跤导致腰痛剧烈，不能正常行走。
经家人搀扶来我院就诊时，已近48小时未进食，诉腰痛、头晕、心慌、乏力，门诊查X片(片号：9077，本院，2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变，全胸片未见明显异常。
血常规（本院2014年12月29日）示：WBC11.52,N83.73%,GLU:7.2。
门诊行相关检查后，拟“腰椎压缩性骨折、呼吸道感染”收住入院。
刻下，患者神志清，精神差，头晕、心慌、乏力，伴腰痛，咳喘，少痰。
二天未进饮食、睡眠差，大小便尚可可。
入院后，考虑患者可能存在呼吸消化道的感染，及时邀请内科会诊，协助治疗。
既往史：患者既往体健。
否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种随社会。
否认药物过敏史。
个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，无疫区、疫水接触史，否认有烟酒嗜好。
婚育史：适龄婚配，家人体健。
家族史：否认有家族性遗传性疾病病史。
望闻切诊：神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质红，苔薄白，脉弦细。
体格检查T: 36.2℃P:68次/分R:17次/分BP:160/94mmHg 神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，苔薄白，脉弦细。
头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。
腰椎间盘突出症入院病历模板书写规范范文完整
XX市XX医院入院记录姓名：蔡XX 出生地：普宁流沙门诊号：20XXX3 性别: 女住址：普宁流沙住院号：3XXXX1 年龄：78岁职业：农民民族：汉族入院时间：2015-4-2婚姻状况：已婚记录时间：2015-4-2籍贯广东XX 病史陈述者：患者项目（按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）XX市XX医院入院记录住院号：院XXXX音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0.25cm,对光反射灵敏。
额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口唇无发绢，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及血管杂音。
胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，无震颤，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外L0cm处，心界叩诊向左下扩大，心脏相对浊音界如下：右侧(cm) 肋间左侧(cm)2.5 II 2.52.5 III 4.04.0 IVV6.0 10.0(左锁骨中线距前正中线约9. 0cm)心率100次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。
腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
右下腹可见一人工造疹口。
脊柱及四肢无畸形，"-5椎体压痛，直腿抬高试验阳性。
双下肢未见凹陷性水肿。
四肢肌张力及肌力正常。
生理性反射正常，病理性反射未引出。
辅助检查：测MBS 8.7mmol∕Lo入院诊断：1、腰椎间盘突出症2、风湿性心脏病3、心律失常4、乙状结肠憩室术后5、慢性胃炎陈X X 姓名：蔡XX。
腰椎骨折首次
首次病程记录2010年12月19日16时30分患者陈帮松，男，53岁，因外伤后腰痛，活动受限1小时于2010年12月19日16时20分急诊入院。
病例特点：患者于1小时前不慎从约三米高处跌下，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，活动受限，不能站立。
，当时无昏迷及呕吐，无腹痛。
未做任何处理，急诊抬送入我院。
门诊经腰椎正侧位片和腰椎CT检查，诊断为L2椎体压缩性骨折，收入我科。
伤后精神欠佳，大小便未解。
查体：体温36.8℃、脉搏88次/分、呼吸20次/分、血压119/73mmHg。
神清，痛苦面容，舌淡红，苔薄白，舌底脉络稍紫暗，脉弦。
头颅五官未见异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈软，心肺腹部未见异常。
背部腰2椎平面见皮下瘀斑，脊突部压痛明显。
伤处平面以下感觉运动尚可。
X线检查示：腰2椎压缩性骨折。
腰椎CT检查示：腰2椎体压缩性骨折。
诊断依据：中医辨病辨证依据：患者因明确直接暴力外伤，致腰椎骨折，伤筋动血，气血瘀阻局部，而为肿为痛，骨的完整性连续性受破坏，失去支撑杠杆作用，而有不能支撑站立。
舌底脉络紫暗为瘀阻之征，瘀阻尚未化热入里，而见舌淡红苔薄白，脉弦为瘀阻经脉拘急疼痛之候。
西医诊断依据：1.明确的外伤史。
2.体查见伤处肿痛，功能明显受限。
3.X线检查提示，CT检查提示。
鉴别诊断：根据患者的外伤史，体查，结合X线检查和CT可明确诊断，勿需鉴别。
初步诊断：中医诊断：腰2椎体压缩性骨折气滞血瘀西医诊断：腰2椎体压缩性骨折诊疗计划：1.骨伤科护理常规。
2.暂时给予绝对卧床、注意损伤平面下运动、感觉变化。
3.早期予以中药“桃红四物汤”活血化瘀，行气止痛。
4.抗炎消肿止痛对症治疗。
5.完善入院后相关检查。
6.必要时行骨折开放复位内固定术。
医师签名：。
骨折的住院病历入院记录
骨折的住院病历入院记录基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住院号：- 入院日期：- 主治医生：主诉患者入院时主要表现为骨折部位疼痛、肿胀、活动功能障碍等症状。
病史患者于入院前一周参与室内篮球比赛，不慎摔倒受伤，左腿距骨骨折。
没有其他疾病史，无手术史。
体格检查- 意识：清醒，语言合理，无意识障碍；- 体温：36.8℃；- 呼吸：18次/分钟，规则；- 血压：120/80 mmHg;- 心率：72次/分钟，韵律整齐；- 一般情况：患者精神可，精神状态正常，面色稍苍白；- 皮肤与黏膜：无黄染，无皮疹，无擦伤；- 呼吸系统：无困难呼吸，无咳嗽、咳痰；- 心脏听诊：心率72次/分钟，心音有力，无杂音；- 腹部触诊：软，无压痛；- 肢体检查：左腿距骨骨折，疼痛明显，活动受限，肿胀，无压痛。
辅助检查- X光片：左腿距骨骨折，形态失常。
诊断- 主要诊断：左腿距骨骨折；- 次要诊断：无。
治疗计划- 拍照留做参考；- 左腿固定并使用石膏；- 食谱建议：增加高蛋白、高钙、维生素C的食物。
注意事项- 保持伤口清洁，定期更换敷料；- 保持肢体固定，避免剧烈运动；- 定期进行X光复查，观察骨折愈合情况；- 平时进行床上活动，注意防止压疮的产生；- 遵守医嘱，按时服药。
出院目标- 肢体功能恢复到正常水平；- 骨折完全愈合。
随访计划- 预约复查时间：2022年10月10日；- 出院后定期复查。
以上是患者的住院病历入院记录，将在接下来的治疗过程中，根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。
腰椎骨折病历总结
腰椎骨折病历总结病历概述该病历记录了一位患者因发生腰椎骨折而接受治疗的过程。
本文将对患者的病情、治疗方案以及康复情况进行详细总结。
病史描述患者为一位50岁男性，此前无明显腰部疼痛史。
在一次交通事故中，患者不慎摔倒，导致严重腰部疼痛并无法行走。
紧急就诊后，患者进行了腰部X线检查，确认为腰椎骨折。
诊断结果主要诊断腰椎骨折（L2椎体粉碎性骨折）次要诊断无治疗方案急诊处理患者在急诊室接受了以下治疗措施：•给予镇痛药物缓解疼痛•固定腰椎部位，使用硬颈腰背固定器•输液给予抗生素预防感染•完善各项检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能等住院治疗患者住院治疗期间，接受了以下治疗方案：•坚持卧床休息，避免过量活动•继续镇痛治疗，减轻患者疼痛感•给予抗生素预防感染，并进行定期血常规检查监测药物不良反应•维持平衡饮食，保证足够的营养摄入•做好卧位翻身，防止压疮发生康复治疗患者腰椎骨折固定后，开始进行康复治疗，包括：•指导患者进行腰部肌肉放松和拉伸运动•逐渐进行功能锻炼，如坐起、站立和行走•给予患者心理支持，帮助其恢复信心和积极性治疗期间，医生定期进行复查，评估患者康复情况，并相应调整治疗方案。
治疗结果患者在住院期间，经过全面治疗和积极的康复训练，取得了较好的治疗效果。
疼痛感逐渐减轻，活动范围扩大。
经评估后，确认患者痊愈出院。
随访计划出院后，患者将定期进行随访，以确保康复进展正常。
随访计划如下：•建议患者每月到医院进行复查，包括影像学检查和康复评估•定期咨询患者病情变化，了解是否出现新症状或疼痛•持续指导患者进行康复运动，保持良好的生活习惯•随访期间如有需要，根据患者病情随时调整治疗方案结论腰椎骨折是一种常见的骨折类型，严重影响患者的生活质量。
本例中，患者在急诊处理后进行住院治疗并接受康复训练，取得了良好的治疗效果。
随访计划的执行将为患者的康复提供及时帮助和支持。
未来，我们需要持续关注患者的康复情况，并进行有效的管理和干预以确保最佳疗效。
腰椎骨折病例书写范文
腰椎骨折病例书写范文# 腰椎骨折病例。
一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，比如建筑工人、办公室职员啥的]5. 入院日期：[具体年月日]二、现病史。
患者可真是够倒霉的，就像被命运狠狠撞了一下腰。
[具体日期]那天啊，本来好好地在[描述受伤场景，比如在搬重物，从楼梯上不小心摔下来了啥的]，突然就感觉腰部“咔嚓”一下，那疼痛就像有个小恶魔在腰上又扎又拧，疼得他嗷嗷叫。
当时就动不了啦，只能在原地哼哼。
家人赶紧把他送到咱们医院来。
来的时候啊，这腰就像被施了定身咒一样，稍微一动就钻心地疼，感觉像有无数根针在刺。
三、既往史。
患者以前身体还算可以，没什么大毛病。
就是偶尔感冒啥的，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些让人头疼的慢性病。
也没做过什么大手术，就是小时候调皮，胳膊骨折过一次，不过那都是很久以前的事儿了，早就长好啦。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，还算正常，没有发烧的迹象，身体没有因为这腰椎骨折就像个小火炉似的。
脉搏：[X]次/分，跳得还算平稳，没有因为这突如其来的伤痛就变得像小兔子一样乱蹦。
呼吸：[X]次/分，呼吸也挺均匀的，没有喘得像拉风箱似的。
血压：[具体数值]mmHg，也在正常范围，没有突然高得像要冲破天际或者低得像泄了气的皮球。
2. 腰部情况。
腰部局部肿胀得像个小山包，皮肤有点发红，就像害羞了似的。
压痛特别明显，就像那里是个痛点开关，轻轻一按就疼得患者龇牙咧嘴。
腰椎活动受限，想让他弯一下腰或者扭一扭，那简直比登天还难，就像有个铁箍把腰椎给箍住了一样。
3. 神经系统检查。
双下肢感觉还可以，没有像木头一样麻木得没感觉，但也有点轻微的异常，就像有小蚂蚁在腿上轻轻爬。
肌力[具体描述肌力情况，比如四级，能抵抗一定阻力但比正常稍差]，比正常情况差了点，就像腿有点没劲儿，像是刚跑完一场马拉松累得发软。
反射方面，膝反射和跟腱反射基本正常，没有像个调皮的小鬼突然消失或者变得特别亢进。
腰椎病(入院记录)
入院记录姓名：木木木出生地：山东高密性别：女职业：工人年龄：46岁入院时间：2012-06-13 14:40 民族：汉族记录时间：2012-06-13 16:00 婚姻：已婚病史陈述者：患者本人发病节气：芒种第8天可靠程度：可靠主诉：腰骶部酸痛不适伴右下肢麻木半年，加重一周。
现病史：患者半年前无明显原因及诱因出现腰腰骶部酸痛不适伴右下肢麻木，曾至市人民医院及市立医院治疗（具体治疗不详），后病情缠绵。
一周前腰骶部酸痛不适及右下肢症状明显加重，自行至301医院行腰椎MRI示：L4/5椎间盘突出（2012-06-05），建议保守治疗，现收住我院。
刻下见：腰骶部酸痛不适伴右下肢麻木，无发热咳嗽，无头痛头晕，无胸闷心慌，纳眠可，二便调。
既往史：既往无重大病史可载；否认冠心病史、高血压病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、重大外伤史；否认药物、食物过敏史；否认输血史；预防接种史不详。
个人史、婚育史、家族史：生于高密，久居该地，居住条件可，否认疫水疫地接触史，否认工业毒物、放射性物质接触史。
否认烟酒嗜好。
月经史不详。
已婚，配偶、子女均体健。
否认家族中有特殊传染病及遗传病史。
中医望、闻、切诊：患者神情自然，精神可，面色如常，形态自如，语声清晰，气息均匀，舌质淡，苔薄白，脉弦。
体格检查T36.3℃P72次/分R17次/分BP100/65mmHg女性中年患者，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，对答切题，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径左侧3.5mm，右侧3.5mm，对光反射存在，口唇无紫绀。
颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸清，双肺未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，未触及震颤，心浊音界不大，HR:74次/分，律齐，未闻及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腰椎骨折护理查房记录模板范文
腰椎骨折护理查房记录模板范文查房时间：[具体时间]查房地点：[病房号]查房人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[责任护士姓名]、护士[护士1姓名]、护士[护士2姓名]等。
一、病例介绍。
1. 患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，男/女，[年龄]岁。
因“腰椎骨折”于[入院时间]入院。
2. 受伤经过。
患者在[受伤场景，如不慎从楼梯上摔下]时，臀部着地，当即感觉腰部剧痛，活动受限，被家人紧急送至我院。
3. 入院诊断。
腰椎[具体骨折节段]压缩性骨折。
4. 目前治疗情况。
患者入院后完善相关检查，如腰椎X线、CT等，明确骨折情况。
目前采取保守治疗，绝对卧床休息，给予止痛、消肿等对症治疗，同时进行下肢功能锻炼，预防深静脉血栓等并发症。
二、护理评估。
# （一）一般情况评估。
1. 生命体征。
体温：[具体体温]，血压：[具体血压数值]，脉搏：[具体脉搏数]，呼吸：[具体呼吸数]。
各项生命体征基本平稳。
2. 意识状态。
患者意识清楚，对答切题，能配合护理工作。
# （二）专科情况评估。
1. 疼痛评估。
采用视觉模拟评分法（VAS），患者目前疼痛评分在[具体分数]分左右。
疼痛主要集中在腰部骨折部位，翻身或活动时疼痛加重。
2. 皮肤情况。
患者腰背部皮肤完整，无红肿、破溃。
但是由于长期卧床，骶尾部皮肤受压，需要加强护理，预防压疮。
3. 肢体活动情况。
双下肢感觉正常，肌力[具体肌力等级]级。
可进行踝关节屈伸、股四头肌收缩等简单的功能锻炼，但活动量有限。
4. 排便情况。
患者存在便秘情况，可能与长期卧床、活动减少以及止痛药物的使用有关。
三、护理问题及措施。
# （一）疼痛。
1. 护理问题阐述。
腰椎骨折导致的疼痛，影响患者的舒适度和康复信心。
2. 护理措施。
遵医嘱按时给予止痛药物，如[止痛药物名称]，观察用药后的反应。
在翻身或进行护理操作时，动作轻柔，避免加重疼痛。
可以指导患者进行深呼吸、听音乐等放松技巧，分散注意力。
# （二）皮肤完整性受损的危险（压疮）1. 护理问题阐述。
腰椎骨折病例书写范文
腰椎骨折病例书写范文# 腰椎骨折病例。
一、基本信息。
患者姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[职业类型]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得不行啦！就因为[简单描述受伤原因，比如‘不小心从楼梯上摔下来了，当时就感觉腰像断了一样’]，然后就一直疼，动都不敢动。
”三、现病史。
患者于[受伤日期和具体时间]，在[受伤地点]，发生[详细受伤经过，例如‘下楼梯的时候一脚踩空，整个人就直接从大概三四个台阶的高度摔下去了，屁股先着地，紧接着腰部就传来一阵剧痛，就像被大锤子猛砸了一下。
当时就躺在地上起不来了，周围人想扶我，稍微一动那疼得我直叫唤。
’]。
受伤后，患者腰部疼痛剧烈，呈持续性，无明显缓解因素，活动受限，翻身、站立、行走均无法进行，伴有局部压痛明显，无双下肢麻木、无力及大小便失禁等情况。
受伤后由家属呼叫120送至我院急诊。
在急诊室，行腰椎X线检查提示腰椎[具体腰椎节段，如‘L1 L2’]椎体骨折，为进一步治疗收入我科。
患者自受伤以来，精神紧张，食欲不佳，未进食，小便正常，未解大便。
四、既往史。
患者平素身体状况[具体描述，如‘还不错，就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了’]。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认手术、输血史。
否认药物过敏史。
预防接种史按当地要求进行。
五、个人史。
患者生于[出生地]，久居本地，无外地久居史。
不吸烟，偶尔饮酒，无酗酒史。
无冶游史。
六、家族史。
家族成员身体健康，无遗传性疾病史。
七、体格检查。
体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X] / [X] mmHg。
患者平卧位，急性痛苦面容，强迫体位。
脊柱生理曲度存在，腰椎[具体受伤节段]局部明显肿胀，压痛（+ + +），叩击痛（+ + +），可触及棘突间隙增宽。
腰部活动受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均不能进行。
双下肢肌力、肌张力正常，双侧直腿抬高试验阴性，双侧下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动良好。
腰椎压缩骨折首次病程
本病例特点：1.患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“外伤致腰部疼痛伴功能受限1+月，加重1周”入院于2015年05月18日。
入院查体：体温：36.6℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：134/62mmHg。
病例特点：1、老年男性，病程1+月，有明显外伤史。
2、以腰部疼痛伴功能受限症状为主，腰部肌肉僵硬，弯腰、活动受限明显，活动时疼痛加重。
查体：四肢无畸形，腰部活动受限明显，腰部皮肤完好，局部未见明显肿胀，腰部双侧竖脊肌肌肉肌张力增高，腰3椎体棘突叩痛、压痛明显，屈颈试验（+），右侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），左侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），挺腹试验（+），双侧4字试验（-）。
3、中医望、闻、切诊：得神，形体适中，精神可，语声清晰，气息均匀，舌淡红，苔白腻，脉弦。
辅助检查：年05月11日腰椎MRI检查示：1、L3椎体压缩骨折；2、L2/3、3/4、4/5、L5/S1椎间盘变性突出。
初步诊断：中医诊断：骨折-----气滞血瘀型西医诊断：1、L3椎体压缩骨折；2、腰椎间盘突出症；3、高血压病I级（低危组）诊断依据：中医辨病辨证依据：患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“摔伤致胸腰背部肿痛伴功能受限3天”入院，患者老年男性，肝肾亏虚，突遇外来暴力致骨骼断裂，筋脉受损，血溢脉外致血淤气滞，阻滞筋脉，伤处功能受限，综上所诉，本病属祖国医学“骨折”的范畴，结合舌脉，辩证为气滞血瘀型。
西医诊断依据：1、L3椎体压缩骨折：有明显外伤史，查体：腰部活动受限明显，腰部双侧竖脊肌肌肉肌张力增高，腰3椎体棘突叩痛、压痛明显，屈颈试验（+），右侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），左侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），挺腹试验（+），双侧4字试验（-）。
结合腰椎MRI 检查可诊断。
2、腰椎间盘突出症：患者腰部活动受限明显，腰部双侧竖脊肌肌肉肌张力增高，腰3椎体棘突叩痛、压痛明显，屈颈试验（+），右侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），左侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），挺腹试验（+），双侧4字试验（-），结合腰椎MRI检查可诊断。
骨折病历入院记录病程记录出院记录
骨折病历入院记录病程记录出院记录骨折病历入院记录
主要信息
- 患者姓名: [患者姓名]
- 年龄: [患者年龄]
- 性别: [患者性别]
- 住院日期: [住院日期]
- 入院诊断: [入院诊断]
病史陈述
患者于[病史开始日期]因[骨折原因]导致[骨折部位]骨折。
患者描述疼痛程度为[疼痛程度]，并出现[其他症状]。
体格检查
- 一般情况: 患者一般状况良好，精神状态正常。
- 皮肤情况: 皮肤完整，无红肿，无渗液。
- 骨折部位: [骨折部位]处可见明显畸形，触及有明显压痛。
- 神经功能: 神经功能正常，无明显感觉丧失。
辅助检查
- X光片: 显示[骨折部位]骨折。
骨折线明显，未见明显移位。
- 其他检查: [其他检查结果]
治疗方案
- 患者接受以下治疗措施：
- [治疗措施1]
- [治疗措施2]
- [治疗措施3]
病程记录
- [病程记录1]
- [病程记录2]
- [病程记录3]
出院记录
经过[住院天数]天的治疗，患者[患者姓名]病情明显好转。
以下是出院记录的详细信息：
- 入院诊断: [入院诊断]
- 出院诊断: [出院诊断]
- 出院医嘱:
- [出院医嘱1]
- [出院医嘱2]
- [出院医嘱3]
随访计划
患者将按照以下随访计划进行复诊：
- [随访计划1]
- [随访计划2]
- [随访计划3]
结论
本次入院记录详细记录了患者骨折情况、治疗方案以及出院情况。
患者目前病情稳定，建议患者按照医嘱进行规定的复诊和康复训练。
腰椎骨折病历讨论 (修改)
05
心理支持
腰椎骨折可能导致 患者产生焦虑、抑 郁等心理问题。医 护人员应及时关注 患者的心理状态， 给予必要的心理支 持和疏导。同时， 家属也应给予患者 足够的关心和支持，
帮助其度过难关
-
XXX
谢谢观看
汇报人：xxxx
讨论与思考
01
预防并发症
对患者进行必要的 健康教育对于治疗 效果至关重要。患 者应了解骨折愈合 的过程、保守治疗 的方法和注意事项、 康复训练的重要性 等。通过提高患者 的认知水平，可以 更好地配合治疗和 康复，提高治疗效
果
02
患者教育
对患者进行必要的 健康教育对于治疗 效果至关重要。患 者应了解骨折愈合 的过程、保守治疗 的方法和注意事项、 康复训练的重要性 等。通过提高患者 的认知水平，可以 更好地配合治疗和 康复，提高治疗效
果
03
随访与复查
在治疗过程中，定 期随访和复查是必 不可少的。通过随 访和复查，可以及 时了解患者的恢复 情况、调整治疗方 案、发现并处理可 能出现的并发症。 本例中，应在治疗 后1个月、3个月、6 个月进行复查，以 评估治疗效果和患
者的恢复情况
04
预防再次受 伤
腰椎骨折后，患者 的骨骼结构和力学 平衡受到破坏，容 易再次受伤。因此， 在保守治疗和康复 过程中，应特别注 意避免再次受伤。 患者应避免剧烈运 动和高强度劳动， 同时注意保持良好
腰椎骨折 病历讨论
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目录
-
01 病例概述 02 病史分析 03 诊断与检查 04 治疗方案 05 讨论与思考
1
病例概述
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• 第பைடு நூலகம்级
• 第三级
(完整word版)腰椎压缩骨折入院记录(word文档良心出品)
主诉：外伤致腰部疼痛伴功能受限1+月，加重1周现病史：病员于2015年4月5日上午8时左右，在自家土地里劳动时，不慎扭伤腰部，具体受伤姿势不详，当即感腰部疼痛，呈持续性，不放射，双下肢能站立行走，腰部活动受限，当时无头晕、头痛、胸闷、气紧，无腹胀、腹痛及二便失禁，当时未做任何处理，回家休息。
2015年5月11日，患者感疼痛加重，遂到安凤卫生院就诊，作腰椎MRI检查后，诊断为“腰3椎体压缩骨折”，予以普通针刺、口服药物、膏药外用等治疗后，症状未见明显好转，故来我院求诊，门诊以“腰3椎体压缩骨折”收入我科住院治疗。
既往史：患者自诉“10+年前在当地卫生机构诊断为高血压病I级（低危组），长期服用马来酸依那普利片1片qd，控制血压，平素血压控制可”，否认有“心脏病、糖尿病”等内科疾病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，患者否认有其它外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生原籍，否认有长期异地居住史，否认有特殊疫水接触史及疫区逗留史，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活起居规律，否认有冶游史，否认有吸烟、饮酒嗜酒好。
婚育史：已婚，育1女，家人及配偶体健。
家族史：否认家族中有传染病及遗传病史。
体格检查体温：36.6℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：134/62mmHg发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚，面容正常，表情自如，应答欠切题，自动体位，扶入病房，查体配合。
全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无皮疹、无出血点，无皮下结节。
毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形。
双侧眼脸无浮肿，巩膜无黄染，角膜正常，双侧眼球正常，活动自如，双侧瞳孔等大等圆（左瞳孔直径约2.5mm、右瞳孔直径约2.5mm），对光反射正常。
鼻外形正常，鼻通畅，鼻腔粘膜未见出血及异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇红润，口腔粘膜正常，无缺牙、义齿及龋齿，牙龈正常，舌苔色泽正常，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无充血肿大，发音正常。
腰椎间盘突出入院记录范文
腰椎间盘突出入院记录范文一、一般资料。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室职员、建筑工人等]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]籍贯：[籍贯地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[与入院日期接近的日期]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了，就像有个小恶魔在里面又戳又拧的，特别是从屁股到腿这一溜儿，麻得跟过电似的，得有[具体时长]了，实在受不了才来医院的。
”三、现病史。
患者在[发病前的相关事件，如搬重物、长时间弯腰工作或者突然扭腰等]之后，开始感觉腰部疼痛。
刚开始呢，就觉得是累着了，休息休息可能就好了，就没太在意。
谁知道啊，这疼痛越来越厉害，就像个调皮捣蛋的小鬼，不但在腰上赖着不走，还顺着屁股、大腿后侧、小腿外侧一路向下折腾，搞得这一条线都又麻又胀的。
平常站着的时候，感觉腰就像要断了似的，得赶紧找个地方靠着。
走路也走不了多远，就像腿上绑了沙袋一样，沉得很。
坐一会儿呢，那更是不得了，腰就像被无数根针在扎，疼得必须得起来活动活动。
晚上睡觉也睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就怕一不小心惹得这腰更疼了。
自己在家贴了些膏药，还吃了点止痛片，可这都只是暂时有点效果，过一会儿又疼得不行了。
实在没办法了，就赶紧来咱们医院了，想着大夫您肯定能把我这腰里的“小麻烦”给解决掉。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没什么大毛病。
不过呢，[提及相关的既往疾病，如曾经有过腰部扭伤史，或者其他慢性疾病等]。
没有做过什么大手术，就是小时候因为调皮磕破了脑袋，在医院缝了几针，这都好多年前的事儿了。
平时也没有什么药物过敏的情况，就是吃了某些感冒药可能会有点犯困，也不知道算不算过敏。
五、个人史。
患者生活比较规律，不抽烟，偶尔会和朋友喝点小酒，但也不多。
饮食方面，比较喜欢吃家常菜，像红烧肉之类的，不过现在因为这腰的问题，也不敢多吃了，怕胖了对腰更不好。
工作呢，[详细描述工作情况，如因为工作需要经常久坐，每天坐在办公桌前差不多[X]个小时，或者是需要经常弯腰搬东西等]。
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主诉：外伤致腰部疼痛伴功能受限1+月，加重1周
现病史：病员于2015年4月5日上午8时左右，在自家土地里劳动时，不慎扭伤腰部，具体受伤姿势不详，当即感腰部疼痛，呈持续性，不放射，双下肢能站立行走，腰部活动受限，当时无头晕、头痛、胸闷、气紧，无腹胀、腹痛及二便失禁，当时未做任何处理，回家休息。
2015年5月11日，患者感疼痛加重，遂到安凤卫生院就诊，作腰椎MRI检查后，诊断为“腰3椎体压缩骨折”，予以普通针刺、口服药物、膏药外用等治疗后，症状未见明显好转，故来我院求诊，门诊以“腰3椎体压缩骨折”收入我科住院治疗。
既往史：患者自诉“10+年前在当地卫生机构诊断为高血压病I级（低危组），长期服用马来酸依那普利片1片qd，控制血压，平素血压控制可”，否认有“心脏病、糖尿病”等内科疾病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，患者否认有其它外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生原籍，否认有长期异地居住史，否认有特殊疫水接触史及疫区逗留史，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活起居规律，否认有冶游史，否认有吸烟、饮酒嗜酒好。
婚育史：已婚，育1女，家人及配偶体健。
家族史：否认家族中有传染病及遗传病史。
体格检查
体温：36.6℃脉搏：70次/分呼吸：20次/分血压：134/62mmHg
发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚，面容正常，表情自如，应答欠切题，自动体位，扶入病房，查体配合。
全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无皮疹、无出血点，无皮下结节。
毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形。
双侧眼脸无浮肿，巩膜无黄染，角膜正常，双侧眼球正常，活动自如，双侧瞳孔等大等圆（左瞳孔直径约2.5mm、右瞳孔直径约2.5mm），对光反射正常。
鼻外形正常，鼻通畅，鼻腔粘膜未见出血及异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇红润，口腔粘膜正常，无缺牙、义齿及龋齿，牙龈正常，舌苔色泽正常，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无充血肿大，发音正常。
耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双耳听力粗测正常。
颈软，对称，无抵抗感，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部未闻及血管杂音。
胸廓正常，右胸肋部详见专科情况，胸壁未见静脉曲张，乳房正常对称，未触及肿块，肋骨及胸骨无压痛，无胸骨叩击痛。
双侧呼吸运动正常，肋间隙正常，触觉语颤双侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊双侧清音，叩诊肺界正常，肺下界移动度正常。
听诊双肺呼吸音清晰，两侧对称，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，未触及胸膜摩擦感，语音共振双侧对称。
心前区无隆起，心前区无异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处，触诊心尖搏动正常，未触及震颤，无心包摩擦感，叩诊心音洁、律齐无传导相对浊音界正常，心率70次/分，心脏各瓣
膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音。
周围血管无异常血管征。
腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型，蠕动波，触诊腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水音，全腹未扪及肿块，肝脾未触及肿大，Murphy征阴性，双肾未触及，双侧季肋点无压痛，双侧肋脊点，肋腰点无压痛，叩击痛，上输尿管压痛点无压痛，下输尿管压痛点无压痛，肝浊音界正常，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。
脊柱呈生理性弯曲，具体见专科情况，四肢无畸形，活动自如，各关节无红肿，双下肢无浮肿。
肛门、直肠正常，外生殖器正常。
神经系统：腹壁反射正常，四肢肌张力正常，双侧肱二头肌反射正常，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性，双侧Hoffmann征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。
专科情况：四肢无畸形，腰部活动受限明显，腰部皮肤完好，局部未见明显肿胀，腰部双侧竖脊肌肌肉肌张力增高，腰3椎体棘突叩痛、压痛明显，屈颈试验（+），右侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），左侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），挺腹试验（+），双侧4字试验（-）。
辅助检查：2015年05月11日腰椎MRI检查示：1、L3椎体压缩骨折；2、L2/3、3/4、4/5、L5/S1椎间盘变性突出。
初步诊断：
中医诊断：骨折
-----气滞血瘀型
西医诊断：1、L3椎体压缩骨折
2、腰椎间盘突出症
3、高血压病I级（低危组）
医师签名：彭袁
日期：{日期}日期：{日期}。